心内科常见疾病鉴别.docx

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心内科常见疾病鉴别

心内科常见疾病鉴别

首程：

1.肾性高血压：

肾动脉高压（狭窄、钙化、栓塞）；肾实质病（肾小球肾炎、多囊肾、肾盂肾炎）；肾周围病（肾周围炎、血管瘤等），均可以出现继发性高血压，此类高血压病人均有原发病的相关病史，B超、CT、肾功能，静脉肾盂造影，肾动脉造影均可有助于诊断。

2.嗜铬细胞瘤：

高血压为阵发性，部分患者可见持续性，常因焦虑、悲痛、过强体力活动、体位改变而发作。

发作时病人感头痛、心悸、心慌、出冷汗，四肢麻木，视力减退，儿茶酚胺以及其代谢物的生化检查，B超，CT，MRI有助于诊断。

主治：

患者除鉴别肾性高血压、嗜铬细胞瘤，尚需鉴别下列疾病：

1.主动脉缩窄：

多为先天性，少数为多发性大动脉炎所致，临床表现为上肢血压增高，而下肢血压不高或降低。

在肩胛区，胸骨旁，腋部有侧支循环的动脉搏动和杂音，腹部有血管杂音，患者表现与前述不符，故排除，必要时行主动脉造影。

2.皮质醇增多症：

主要是由于促肾上腺皮质激素分泌过多导致肾上腺皮质增生或肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。

80％患者有高血压，有时有向心性肥胖，满月脸，水牛背，毛发增多，血糖增高等表现。

患者表现与上述不符，故排除，必要时行24小时尿17-羟，17-酮类固醇、地塞米松抑制试验和肾上腺皮质激素兴奋试验，进一步明确诊断。

主任：

患者除鉴别肾性高血压、嗜铬细胞瘤、主动脉缩窄、皮质醇增多症外，尚需鉴别下列疾病：

1.原发性醛固酮增多症：

除了高血压病的症状外，还有多尿、夜尿、碱性尿、蛋白尿以及由于低钾而引起的阵发性肌无力，麻痹，抽搐，手足麻木等症状，患者表现与上述不符，故排除。

2.大动脉炎性高血压：

特发性大动脉炎可在近期内出现较顽固的高血压，而此类患者多为青年女性，部分患者有胶原性疾病，风湿病，结核病等相关疾病。

查体在动脉病变处可闻及异常血管杂音，在动脉炎活动时有不明原因的低热，血沉升高，抗核抗体阳性。

患者表现与上述基本不符，故排除。

3.急性主动脉夹层：

有血压明显升高。

也可以有胸痛，胸闷，但疼痛呈撕裂样，多伴后背部，腹部放射性痛，经积极控制血压症状可有缓解。

心电图以及心肌酶无特殊（除非累及冠状动脉）。

胸片可见纵隔明显增宽。

肺CT可以明确。

与该病人不符，考虑可能性不大。

首程：

1.先天性心脏病：

患者多为青少年，病程较长，可有胸闷胸痛，活动后气促，口唇紫绀等症状，心超检查可示异常。

该患者病史与此不符，可随访心超、胸片等检查以排除。

2.甲亢性心脏病：

患者有明确的甲亢病史外，有胸闷、心慌、气促，活动后症状加重。

可有快速室上性心律失常如房颤、房扑，心脏扩大，心力衰竭等表现。

甲亢治愈后心脏病可消失。

该患者暂时不可排除，故可待进一步检查以明确。

主治：

患者除了鉴别先天性心脏病、甲亢性心脏病等疾病外，尚需鉴别下列疾病：

1.甲减性心脏病：

患者除有甲减症状外，常有心悸、气促、胸闷。

查体心脏搏动弥散而较弱，心界向两侧扩大，心率缓慢。

心电图有窦缓、低电压、T波低平或倒置及早博、传导阻滞等。

X线显示心影普遍性扩大，心超检出心包积液外，尚有心肌肥厚征象。

待甲状腺功能结果明确诊断。

2.风湿性心脏病：

有风湿活动病史。

心脏听诊可以闻及瓣膜病理性杂音。

X线除右室肥大外，有明显的右房扩大。

心电图有二尖瓣P波，心超检查有二尖瓣狭窄的城垛样改变。

该病人无上述表现，故排除。

主任：

患者除了鉴别先天性心脏病、甲亢性心脏病、甲减性心脏病、风湿性心脏病等疾病外，尚需鉴别下列疾病：

1.扩张性心肌病：

该病起病缓慢，以30到50岁多见，有反复劳累后心悸气急、夜间阵发性呼吸困难、下肢浮肿等心功能不全的表现。

心电图有左室、右室或双室肥大及各种心律失常。

心超提示全心扩大，整体收缩功能降低；心导管检查冠状动脉正常。

该患者年纪尚小，无上述症状，心超不支持，故可排除。

2.白喉所致中毒性心肌炎：

此类心肌炎患儿易发生房室传导阻滞、束支阻滞和早搏，心力衰竭出现快，且易致心源性休克。

可根据流行病学对本病做出诊断和鉴别诊断。

患者无明确白喉感染史及接触史，故排除。

3.川崎病：

本病又称皮肤粘膜淋巴结综合征。

主要累及皮肤、粘膜和淋巴结，多见于5岁以内婴幼儿。

其临床表现为发热（多为高热，持续5天以上，抗生素治疗无效）、皮疹、结合膜炎、口唇红斑干裂、口腔粘膜炎症、非化脓性淋巴结炎。

10%～40%患儿心脏受累，主要是冠状动脉炎，可有心肌缺血、心肌梗塞或动脉瘤破裂致猝死。

患者病史与其不符，故排除。

4.落矶山斑热：

由立克次体感染所致。

其临床特征为头痛、发热和皮疹三联征。

可有立克次体血管炎及血栓引起心肌炎、中枢神经系统损害、肾功能障碍、血管性虚脱、肺水肿及手足指趾坏疽。

实验室检查可有血小板减少、血钠低。

免疫组织学检查发现立克次体，或由PCR方法发现在血流中有立克次体核酸序列，即可确诊。

该病主要发生在美国、加拿大、墨西哥、中美洲和南非等地，且患者尚无该病典型表现，暂不支持该病诊断。

首程：

1.急性肺栓塞：

常表现为突发性的呼吸困难和胸痛，可迅速发生休克，查体可及右心前区抬举性搏动，颈静脉怒张，血D-二聚体可阳性，选择性肺动脉造影显示肺动脉阻塞或肺动脉内充盈缺损，心超可发现肺动脉血栓，及右心扩大，肺动脉高压。

该患者症状与之不符，暂不予考虑。

2.急性心肌梗死：

该病患者表现为胸前区胸骨后压榨性疼痛，持续时间多大于30分钟，服用硝酸甘油不能缓解，有心律失常、休克、心衰等症状，心电图有进行性改变，心肌酶谱均升高，该患者无长时间剧烈胸痛等典型体征，可进一步行冠脉造影明确诊断。

主治：

患者除需鉴别急性心肌梗死、急性肺栓塞外，尚需鉴别下列疾病：

1.主动脉夹层动脉瘤：

发病急骤，呈心前区或肩胛区突然撕裂样或刀割样疼痛，常放射至背部、肋部、腰部或腹部，伴面色苍白，气促，出冷汗。

心界扩大，主动脉瓣听诊区可闻及舒张期杂音，两上肢、血压、脉搏不对称。

X线、胸片可见纵隔增宽或主动脉结增宽。

心超，CT，MRI可以明确诊断。

2.急性心包炎：

也可以出现类似表现，但多有发热，胸痛与呼吸，体位变化有关，心电图表现为除AVR导联外其余导联ST段弓背向下抬高。

早期可以听到心包摩擦音。

与该病人不符，可以除外。

2.胸膜炎：

多有肺部感染的全身及局部症状，如发热、咳嗽、咳痰等，胸痛与呼吸及咳嗽等胸廓运动有关。

患者表现与该病不符，故除外。

主任：

患者除需鉴别急性心肌梗死、急性肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤、急性心包炎外，尚需鉴别下列疾病：

1.胃食管反流病：

其胸痛的典型表现为烧心感，与体位改变和进食有关，不向肩背部放射，疼痛波动，可持续几小时。

调整饮食，抑酸剂、制酸剂应用可使症状缓解。

患者表现与上述不符，可行24小时食管pH测定明确。

2.胸膜炎：

多有肺部感染的全身及局部症状，如发热、咳嗽、咳痰等，胸痛与呼吸及咳嗽等胸廓运动有关。

患者表现与上述不符。

3.带状疱疹：

疼痛部位呈带状分布，后期可出现疱疹红斑。

可伴有发热、乏力等全身症状。

心肌酶谱、心电图无特殊改变。

患者表现与上述不符，故排除。

4.心脏神经官能症：

多见于青年女性，劳累或休息时均可发生。

疼痛多位于心前区，多为持续性隐痛、胸闷或跳动性刺痛。

持续时间较长，叹息则舒而应用硝酸甘油无效。

患者表现与上述不符，故排除。

结核性心包积液：

常伴原发性结核病或与其他浆膜腔结核并存，有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，心前区疼痛但不剧烈，有心包摩擦音，白细胞计数正常或轻度增高，大量心包积液量，心包积液有时能找到结核杆菌。

肿瘤性心包积液：

主要为继发性肿瘤、转移性肿瘤所致的心包积液，患者常有肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等肿瘤病史，有发热、消瘦、乏力、贫血等体征，白细胞常正常或轻度增高，肿瘤标志物检测阳性，心超提示大量心包积液、心包肿块，心包积液检查可进一步明确诊断。

化脓性心包积液：

常有原发感染灶，有畏寒、高热、乏力、白细胞增高、血沉增快等全身脓毒血症症状，出现胸痛、心包摩擦音、血培阳可阳性。

心包积液检查可进一步明确诊断。

非特异性心包积液：

发病前常有上呼吸道感染病史，继以发热、胸痛、心悸、气急、乏力等，起病急，胸痛剧烈，心包积液量较少，心电图可出现急性心包炎改变，血沉心肌酶增高，病毒抗体阳性。

心脏损伤后的心包综合症：

本病包括心脏创伤、损伤、手术后出现的以心包炎为表现的临床症候群，患者伴有发热、白细胞增加，血沉加快，轻者仅有胸痛，重者有大量心包积液、呼吸困难及肺体循环淤血症。

甲减性心包积液：

患者常有表情淡漠、反映迟钝、下肢非凹陷性水肿、基础代谢减少等甲减的表现。

心电图QRS波与T波低电压，Q-T延长，实验室检查不仅有心包积液，还有胸腔积液、腹水但无心衰表现，甲状腺功能检测可有助于诊断。

尿毒症性心包积液：

发生于尿毒症晚期，患者常由于血小板减少症，全身性抗凝治疗及心外膜肉芽组织毛细血管破裂而致浆液血性积液。

依据患者病史，排除其他原因引起的心包积液后可明确诊断。

昏厥一．心源性晕厥1．心律失常：

突发意识丧失，脉搏消失，紫绀抽搐，有时出现大小便失禁。

心电图提示心动过缓（严重的窦缓、窦停、窦房阻滞、病窦综合症、房室传导阻滞），心动过速（室速、室颤，偶见快速的房颤、房扑）。

2．心脏排血突然受阻：

①左室流出道梗阻，包括肥厚型心肌病，严重主动脉狭窄，多发生在用力、激动、紧张等情况下，晕厥时间一般较短。

②左房粘液流在活动的瘤体或血栓堵住瓣口时可引起昏厥。

有时有栓子脱落产生栓塞的症状。

③肺动脉栓塞多有深静脉血酸形成、心房颤动、心力衰竭、长期卧床等发生栓塞的基础疾病。

心超、肺动脉造影可确诊。

3．急性心排量减少：

①心脏压塞多见于心导管引起的穿孔、心肌梗塞引起的心脏破裂，也可发生在心包积液快速增多造成休克时。

②原发性肺动脉高压患者在活动、激动、紧张、体位改变时发生昏厥，历时较短。

③夹层动脉瘤、主动脉窦破裂可发生突然晕厥，常有用力、激动、紧张等诱因，晕厥发生前可有明显的心慌、胸痛等。

4．心肌病变：

大面积心肌梗塞、严重的心肌炎均因突然的心肌缺血、心脏短暂的丧失收缩功能而引起晕厥。

二．血管功能障碍性晕厥1．反射性晕厥：

①血管抑制性晕厥多见于女性和体质瘦弱者，由激动、恐惧、疼痛、焦虑等引起，几乎均发生在站立时。

发作前有头晕、面色苍白、恶心、出冷汗、心慌等前兆，持续数秒钟然后意识丧失，少数人有尿失禁。

倾斜试验对诊断有较高的敏感性和特异性。

②颈动脉过敏多见于男性，发作前多无先兆。

原因多与动脉硬化、颈动脉受压如衣领过紧、急速转颈等有关。

发作时部分患者可出现肢体感觉或运动异常，颈动脉窦按压实验可协助诊断。

③排尿性晕厥几乎均为中年男性，常在半夜起床排尿过程中或排尿后发生。

多无先兆，数秒或数分钟自行苏醒，无后遗症。

④咳嗽晕厥多见于慢性支气管炎、肺气肿的中老年人及支气管哮喘的儿童，常发生在一阵剧烈的咳嗽后，出现短暂性的意识丧失。

2．体位性低血压晕厥：

①生理调节障碍见于体质虚弱、饥饿、孕妇等，易在体位突然改变时发生晕厥。

②交感神经抑制或病变，很多药物如胍乙定、肾上腺素阻滞剂等可抑制交感神经功能，交感神经切除、脊髓病变等也可发生晕厥。

③特发性直立型低血压，多见于中年男性，患者不能站立，轻者头昏眼花，站立不稳；重者可发生晕厥；更重者终日卧床不起。

发生晕厥时血压明显下降，但心率不快，无冷汗、恶心等血管抑制型表现。

3．脑源性昏厥：

①短暂性脑缺血发作，有一过性偏瘫、偏盲、吞咽困难、短暂性失语及昏厥发生。

一般持续数分钟，发作后无后遗症，但有反复发作的倾向。

②高血脑病常以血压升高为主要表现，并有严重头痛、恶心、烦躁，严重者可出现昏厥甚至昏迷。

③偏头痛在发作时也会出现昏厥，但临床并不多见。

④大动脉炎累及颈动脉和锁骨下动脉时，当病变侧上肢活动或用力时可发生晕厥。

4．过度换气综合症晕厥、昏厥：

多见于中年女性，常有紧张、用力、过度疲劳等诱因。

发作时有胸痛、呼吸困难、感觉异常、头晕等表现，严重时有昏厥、肌肉僵硬等，历时数十分钟。

令病人屏住呼吸可在数分钟之内减轻症状。

5．低血糖昏厥：

先有乏力、出冷汗、头晕等低血糖症状，加重时可神志模糊、昏厥甚至昏迷，注射葡萄糖可迅速缓解症状。

6．癔性昏厥：

常发生于青年女性，均在人前发生，临床表现丰富，可见屏气、过度换气、四肢抖动、双目紧闭。

发作时血压、心率无改变。

昏倒时缓慢倒底，不会受伤。

冠状窦无顶综合征：

常合并永存左上腔静脉，临床上出现血氧饱和度下降，可有轻度紫绀或仅表现为肤色黯淡，如诊断存在疑问，可行复查心超以明确。

先天性二尖瓣关闭不全：

无紫绀，听诊上呈心前区收缩期杂音，可伴有P2亢进。

胸片提示心影增大，左房增大，心超明确诊断。

房间隔缺损：

患者出生后也有上呼吸道感染情况，无紫绀，胸骨左缘2，3肋间闻及收缩期杂音，伴P2亢进，心超，心导管检查可明确诊断。

室间隔缺损：

在胸骨左缘第3肋间有收缩期杂音，杂音响亮，向心前区和胸骨上传导，伴震颤。

肺动脉瓣第2音亢进伴分裂，心超可以明确诊断。

根据患者心超结果，考虑此诊断。

动脉导管未闭：

可并发感染性动脉内膜炎。

查体多于胸骨左缘第2肋间有连续性机器样杂音，轻型者心电图可正常，较重者示左心室肥厚、双侧心室肥厚、左心房肥大。

超声心电图示左心室内径增大，主动脉降部与肺总动脉或左肺动脉间有沟通。

根据患者心超结果，不考虑此诊断。

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