《案例分析》四文档格式.docx

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此事故的调查组应由谁组织，说明理由

4． 

对以上发生的事故进行事故责任分析

5． 

根据事故后果和事故责任者应负的责任提出你对此事故的处理意见，并说明理由

6． 

写出预防同类事故发生的建议措施

（四）、深圳某超高层建筑工程，筒中筒结构，檐口高度198m，采用导轨式电动附着升降脚手架。

该脚手架已按要求安装完毕，试运行正常。

但当施工至十层，在提升脚手架时发现架体局部不平衡，提升失败。

试分析可能存在的问题。

（五）、模板支撑系统失稳，某建筑坍塌事故

某市电视台演播中心工程由市电视台投资兴建，某大学建筑设计院设计，某建设监理公司对工程进行监理。

该工程在市招标办公室进行公开招投标，该市某建筑公司于1月13日中标，并于3月31日与市电视台签订了施工合同。

该建筑公司组建了项目经理部，史某任项目经理，成某任项目副经理。

4月1日工程开工，计划竣工日期为第二年7月31日。

工地总人数约250人，民工主要来自南方各地。

市电视台演播中心工程地下二层、地上十八层，建筑面积34000平方米，采用现浇框架剪力墙结构体系。

演播中心工程的大演播厅总高38m（其中地下8.70m，地上29.30m），面积为624平方米。

7月份开始搭设模板支撑系统支架，支架钢管、扣件等总吨位约290吨，钢管和扣件分别由甲方、市建工局材料供应处、某物资公司提供或租用。

原计划9月底前完成屋面混凝土浇筑，预计10月25日下午4时完成混凝土浇筑。

在大演播厅舞台支撑系统支架搭设前，项目部在没有施工方案的情况下，按搭设顶部模板支撑系统的施工方法，先后完成了三个演播厅、门厅和观众厅的搭设模板和浇筑混凝土施工。

1月，该建筑公司工程师茅某编制了“上部结构施工组织设计”，并于当月30日经项目副经理成某和分公司副主任工程师赵某批准实施。

7月22日开始搭设施工后时断时续。

搭设时没有施工方案，没有图纸，没有进行技术交底。

由项目副经理成某决定支架立杆、纵横向水平杆的搭设尺寸按常规（即前五个厅的支架尺寸）进行搭设，由项目部施工员丁某在现场指挥搭设。

搭设开始约15天后，分公司副主任工程师赵某将“模板工程施工方案”交给丁某。

丁看到施工方案后，向项目副经理成某作了汇报，成答复还按以前的规格搭架子，到最后再加固。

模板支撑系统支架由该建筑公司的劳务公司组织进场的朱某工程队进行搭设（朱某是市标牌厂职工，以个人名义挂靠在该建筑公司劳务公司，6月份进入施工工地从事脚手架搭设，事故发生时朱某工程队共17名民工，其中5人无特种作业人员操作证），地上25米至29米最上边一段由木工工长孙某负责指挥木工搭设。

10月15日完成搭设，支架总面积约624平方米，高度38m。

搭设支架的全过程中，没有办理自检、互检、交接检、专职检的手续，搭设完毕后未按规定进行整体验收。

10月17日开始进行模板安装，10月24日完成。

23日木工工长孙某向项目部副经理成某反映水平杆加固没有到位，成某即安排架子工加固支架，25日浇筑混凝土时仍有6名架子工在继续加固支架。

10月25日6时55分开始浇筑混凝土，8时多，项目部资料质量员姜×

才补填混凝土浇捣令，并送监理公司总监韩某签字，韩某将日期签为24日。

浇筑现场由项目部混凝土工长邢某负责指挥。

该建筑公司的混凝土分公司负责为本工程供应混凝土，为B区屋面浇筑C40混凝土，坍落度16~18㎝，用两台混凝土泵同时向上输送（输送高度约40m、泵管长度约60m×

2）。

浇筑时，现场有混凝土工工长1人，木工8人，架子工8人，钢筋工2人，混凝土工20人，以及电视台3名工作人员（为拍摄现场资料）等。

自10月25日6时55分开始至10时10分，输送机械设备一直运行正常。

到事故发生止，输送至屋面混凝土约139立方米，重约342吨，占原计划输送屋面混凝土总量的51%。

10时10分，当浇筑混凝土由北向南单向推进，浇至主次梁交叉点区域时，模板支架立杆失稳，引起支撑系统整体倒塌。

屋顶模板上正在浇筑混凝土的工人纷纷随塌落的支架和模板坠落，部分工人被塌落的支架、模板和混凝土浆掩埋。

事故发生后，该建筑项目经理部向有关部门紧急报告事故情况。

闻讯赶到的领导，指挥公安民警、武警战士和现场工人实施了紧急抢险工作，将伤者立即送往医院进行救治。

最后，造成正在现场施工的民工和电视台工作人员6人死亡、35人受伤（其中重伤11人），直接经济损失70.7815万元。

（六）请自述一个亲身经历或熟悉的事故案例，并说明事故的调查、分析和处理的过程。

参考答案：

（二）、该设备存在的危险、危害因素是防护缺陷，轴头无防护，属于物理性危险、危害因素。

1．机械伤害发生的原因：

机械危险；

电气危险；

高温、低温危害；

噪声危害；

振动危害；

辐射危害；

材料和物质产生的危险与危害；

未按人机学原理产生的危险与危害等。

如工具、夹具、刀具不坚固，不可靠，导致物件飞出；

设备有缺陷，防护罩、防护挡板等缺损或被任意拆除；

操作现场杂乱，道路不通畅；

金属切削飞溅等。

2．按下列事故预防对策等级顺序选择技术措施：

1）直接安全技术措施

2）间接安全技术措施

3）指示性安全技术措施

4）采用安全规程、安全教育、培训和个人防护用品等来预防、减弱系统的危险、危害程度。

机械伤害的预防措施很多，如：

采用本质安全技术，避免锐边、尖角和凸出部分，

保证安全距离，限制有关因素的物理量，使用本质安全工艺过程和动力源；

对于设备、仪器须安装安全防护装置：

安全制动装置、防跑车装置、检漏保护装置、接地保护装置、松绳保护装置等；

在机械设备危险部位贴有警告标志，规范安全标志；

严格执行仪器、设备安全检验制度，及时排除不安全隐患。

清理作业现场；

佩戴劳动防护用品，如防护眼镜等；

加强培训、增强员工的安全防范意识，严格遵守各工种操作规程，严肃处理违章作业职工。

（三）、

1、分析上述事故发生的原因，并说明理由

（1）浆池硫化氢产生的原因造纸的过程中，使用大量的含硫化学物质，通常情况

下，由硫化氢引起的职业危害多发生在蒸煮、制浆和洗涤漂白过程中。

如果含硫的废渣、废水长时间存放在浆池中，再加上含硫有机物的腐败，就会释放处大量的硫化氢气体，由于比重较大（1.19）而沉积于浆池的底部。

（2）工人严重违反操作规程硫化氢是剧毒的窒息性气体，在没有良好通风和个人防护的情况下，是绝对不能进入高浓度硫化氢环境中工作的。

但本次清洗浆池前，水仅灌注了四分之一，且工人在没对池内进行通风处理的情况下就下池清洗，随后一连串的救人更是在没有任何通风和防护的情况下进行的。

（3）缺乏安全及应急措施现场调查发现用于鼓风

（4）缺乏劳动安全卫生意识、管理混乱

（5）缺乏必要的防毒急救安全知识教育

2、在事故发生后，事故调查前，如何保护现场

为保证事故调查、取证客观公正地进行，在事故发生后，对事故现场要进行保护。

事故

现场的处理至少应做到：

（1） 

事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。

（2） 

认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态、不得破坏。

（3） 

为抢救伤者需移动现场某些物体时，必须做好现场标志。

（4） 

保护事故现场区域，不要破坏现场，除非还有危险存在；

准备必须的草图梗概和图片；

仔细记录或进行拍照、录像并保持记录的准确性。

3、此事故的调查组应由谁组织，说明理由

根据《企业职工伤亡事故分类标准》中的规定，本事故有4人死亡，属于特大死亡事故。

根据事故调查处理的分工规定，特大死亡事故按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市人民政府参与，国家安全生产监督管理局会同行业有关主管部门成立特大事故调查组，负责调查工作。

4、对以上发生的事故进行事故责任分析

入池工人为事故的直接责任者，他们的行为与事故的发生有直接关系。

该企业的主要负责人负领导责任，因为该企业没有狭小空间作业规程，职工无章可循，未按规定对职工进行安全教育培训和技术培训，造成事故。

其中企业主要负责人又负主要责任。

5、根据事故后果和事故责任者应负的责任提出你对此事故的处理意见，并说明理由

根据《安全生产法》第十七条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下

列职责：

（一） 

建立、健全本单位安全生产责任制

（二） 

组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程

（三） 

保证本单位安全生产投入的有效实施

（四） 

督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患

（五） 

组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案

（六） 

及时、如实报告生产安全事故。

第八十一条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；

逾期未改正的，责令生产经营单位停产停业整顿。

生产经营单位的主要负责人有前款违法行为，导致发生生产安全事故，构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任；

尚不够刑事处罚的，给予撤职处分或者处二万元以上二十万元以下的罚款。

生产经营单位的主要负责人依照前款规定受刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

6．写出预防同类事故发生的建议措施

（1）配备监测报警仪器和个人防护用品

（2）维修鼓风设备，完善通风设施

（3）以低毒代高毒

（4）建立健全安全监督检查制度和狭小空间安全操作规程

（5）加强员工培训，提高安全意识

建立事故应急预案，配备防护和抢救设备设施，组织培训和演练

（四）

（１）在施工中，起吊物料碰撞或扯动架体，架体可能已变形；

（２）架体在塔吊、施工电梯、物料平台等设施需要断开处可能未断开，可能存在障碍物；

（３）架体与建筑物的安全拉杆可能未拆除；

（４）电动提升设备运转可能不正常；

（５）各提升点同步性可能超过规定要求；

（６）架体上的施工荷载可能超载，可能有局部集中荷载。

（五）

1、事故原因分析

（1）支撑体系搭设不合理。

在主次梁交叉点区域的每平方米钢管支撑的立杆数应为6根，实际上只有3根立杆受力，又由于梁底模下木方呈纵向布置，使梁下中间排立杆的受荷过大，有的立杆受荷最大达4吨多；

有部分立杆底部无扫地杆、步距过大达2.6米，造成立杆弯曲，加之输送混凝土管的冲击和振动等影响，使节点区域的中间单立杆首先失稳并随之带动相邻立杆失稳；

（2）模板支撑与周围结构连结点不足，在浇筑混凝土时造成了顶部晃动，

加快了支撑失稳的速度。

（3）未按“建筑法”的要求，对专业性较强的分项工程--现浇混凝土屋面板的模板支撑体系的施工编制专项施工方案；

施工过程中，有了施工方案后也未按要求进行搭设。

（4）没有按照规范的要求，对扣件或钢管支撑进行设计和计算，因此，在后补的施工方案中模板支架设计方案过于简单，且无计算书，缺乏必要的细部构造大样图和相关的详细说明。

即使按照施工方案施工，现场搭设时也是无规范可循。

（5）监理公司驻工地总监理工程师无监理资质，工程监理组没有对支架搭设过程严格把关，在没有对模板支撑系统的施工方案审查认可的情况下同意施工，没有监督对模板支撑系统的验收，就签发了浇捣令，工作严重失职，导致工人在存在重大事故隐患的模板支撑系统上进行混凝土浇筑施工，是造成这起事故的重要原因。

（6）在上部浇筑屋盖混凝土情况下，民工在模板支撑下部进行支架加固是造成事故伤亡人员扩大的原因之一。

（7）该建筑公司领导安全生产意识淡薄，个别领导不深入基层，对各项规章制度执行情况监督管理不力，对重点部位的施工技术管理不严，有法有规不依。

施工现场用工管理混乱，部分特种作业人员无证上岗作业，对民工未进行三级安全教育。

（8）施工现场支架钢管和扣件在采购、租赁过程中质量管理把关不严，部分钢管和扣件不符合质量标准。

（9）建筑安全管理部门对该建筑工程执法监督和检查指导不力；

对监理公司的监督管理不到位。

2、事故责任划分及处理意见

（1）该建筑公司项目部副经理成某，具体负责大演播厅舞台工程，在未见到施工方案的情况下，决定按常规搭设顶部模板支架，在知道支撑系统的立杆、纵横向水平杆的尺寸与施工方案不符时，不与工程技术人员商量，擅自决定继续按原尺寸施工，盲目自信，对事故的发生应负主要责任，送交司法机关追究其刑事责任。

（2）监理公司驻工地总监韩某，违反“市项目监理实施程序”中的规定没有对施工方案进行审查认可，没有监督对模板支撑系统的验收，对施工方的违规行为没有下达停工令，无监理工程师资格证书上岗，对事故的发生应负主要责任，送交司法机关追究其刑事责任。

（3）该建筑公司项目部施工员丁某，在未见到施工方案的情况下，违章指挥民工搭设支架，对事故的发生应负重要责任，送交司法机关追究其刑事责任。

（4）朱某，违反国家关于特种作业人员必须持证上岗的规定，私招乱雇部分无上岗证的民工搭设支架，对事故的发生应负直接责任，送交司法机关追究其刑事责任。

（5）该建筑分公司兼项目部经理史某，负责电视台演播中心工程的全面工作，对该工程的安全生产负总责，对工程的模板支撑系统重视不够，未组织有关工程技术人员对施工方案进行认真的审查，对施工现场用工混乱等管理不力，对这起事故的发生应负直接领导责任，给予史某行政撤职处分。

（6）监理公司总经理张某，违反建设部“监理工程师资格考试和注册试行办法”（第18号令）的规定，严重不负责任，委任没有监理工程师资格证书的韩某担任电视台演播中心工程的总监理工程师；

对驻工地监理组监管不力，工作严重失职，应负有监理方的领导责任。

有关部门按行业管理规定对该监理公司给予在某市停止承接任务一年的处罚和相应的经济处罚。

（7）该建筑公司总工程师郎某，负责公司的技术质量全面工作，并在公司领导内部分工负责电视台演播中心工程，深入工地解决具体的施工和技术问题不够，对大型或复杂重要的混凝土工程施工缺乏技术管理，监督管理不力，对事故的发生应负主要领导责任，给予他行政记大过处分。

（8）该建筑公司安技处处长李某，负责公司的安全生产具体工作，对施工现场安全监督检查不力，安全管理不到位，对事故的发生应负安全管理上的直接责任，给予他行政记大过处分。

（9）该建筑公司某分公司副总工程师赵某，负责分公司技术和质量工作，对模板支撑系统的施工方案的审查不严，缺少计算说明书、构造示意图和具体操作步骤，未按正常手续对施工方案进行交接，对事故的发生应负技术上的直接领导责任，给予赵某行政记过处分。

（10）项目经理部项目工程师茅某，负责工程项目的具体技术工作，未按规定认真编制模板工程施工方案，施工方案中未对“施工组织设计”进行细化，未按规定组织模板支架的验收工作，对事故的发生应负技术上重要责任，给予茅某行政记过处分。

（11）该建筑公司副总经理万某，负责该建筑公司的施工生产和安全工作，深入基层不够，对现场施工混乱、违反施工程序缺乏管理，对事故的发生应负领导责任，给予万某行政记过处分。

（12）该建筑公司总经理刘某，负责公司的全面工作，对公司安全生产负总责，对施工管理和技术管理力度不够，对事故的发生应负领导责任，给予刘×

×

行政警告处分。

3、事故预防措施与对策

（1）按照《建筑法》的规定，对专业性较强的分部分项工程，必须编制专项施工方案，在施工中遵照执行；

（2）专项施工方案必须具有按规范规定的计算方法的设计计算书，具有符合实际的、有可操作性的构造图及保证安全的实施措施。

（3）对特殊、复杂、技术含量高的工程，技术部门要严格审查、把关；

健全检查、验收制度，提高防范事故的能力；

（4）严格履行现场施工技术管理程序，认真执行签字、验收责任制度，依法追究责任；

（5）在购买和使用建筑用材料、设备时，必须有产品合格证、检测报告书、生产许可证（若需要时）等，签订购置、租赁合同时要明确产品质量责任，必要时委托有资质的单位进行检验。

《安全生产事故案例分析》模拟试题（五）

一、本考试由一部分组成，共6题（一、二、三题，每题18分，第四题16分，五、 

（一）、试分析一个加油站（主要危险物料为汽油）存在的主要危险有害因素。

如对该加油站制定应急预案，则应包括哪些要素？

（二）、停电事故

X年X月X日，某省某市220kV甲变电站因人员违章作业，造成主变跳闸，事发后未向中调如实汇报；

随后雷击线路发生接地故障，因甲变电站主变退出，该地区电网的零序阻抗和零序电流的分布和大小发生了极大的变化。

继电保护装置不能正常动作，导致7个110kV变电站停电，该省南部电网瓦解，该市全市停电48min，波及庚市、己县停电，某电厂甩负荷解列。

事故经过：

事故发生前两日，甲变电站主变瓦斯继电器渗油，轻瓦斯发信号。

当日副站长向变电工区汇报，工区主任张某、副主任李某和电修班班长韩某在该站副站长陈某的配合下，没有办理第二种工作票，就在主变瓦斯继电器处检查和处理渗油。

上午09:

32，220kV甲主变三侧开关跳闸，副站长向中调汇报，没有任何保护动作信号；

09:

37:

21，110kV戊丙线遭雷击发生A相接地段炉，110kV乙变电站乙甲线开关跳闸（零序I段保护）；

该电厂至甲变电站线路开关跳闸（零序不灵敏I段），110kV戊站戊丙线开关跳闸（零序不灵敏II段）；

主变两侧开关跳闸（零序电流II段）；

110kV庚站通三线开关跳闸（零序电流II段），随后电厂机组因线路故障跳闸后负荷过少（约1MW），造成超速高频保护动作跳闸。

由于甲、乙、丙、丁、戊、己、庚等7个变电站全部停电，从而导致南部电网大面积停电的重大事故。

40，中调令合上220kV甲主变220kV侧开关；

59，合上主变110kV侧开关；

10:

20合上110kV甲丙线开关，恢复对该市供电。

这次事故造成全市停电48min，事故损失电量5．48万kwh。

试分析事故直接原因及间接原因

试分析该事故的责任划分及提出事故处理意见

试提出整改措施

（三）、某高层住宅工地，13层双笼电梯上升过程中，受14层阳台伸出的一根防护栏杆的影响，架子工班长让在脚手架上进行阳台支模的木工立即拆除，木工随即进行拆除，不慎将钢管坠落，击中正在下方清理钢模板的工人头部，击破安全帽，造成脑外伤致死。

请指出该案例的违章之处。

（四）、吊装特大事故

事故经过：

年×

月×

日上午8时许，在某市造船厂船坞工地，由某公司、某中心等单位承担安装600吨起重量、跨度为170米的巨型龙门起重机，在吊装主梁过程中发生倒塌，造成36人死亡的特大事故。

起重机吊装过程：

事故前三个月，该工程公司施工人员进入造船厂开始进行龙门起重机结构吊装工程，2个月后，完成了刚性腿整体吊装竖立工作。

事故当月12日，该中心进行主梁预提升，通过60%~100%负荷分步加载测试后，确认主梁质量良好，塔架应力小于允许应力。

事故当月前4日，该中心将主梁提程式离开地面，然后分阶段逐步提升，至事故前一日19时，主梁被提升至47.6m高度。

因此时主梁上小车与刚性腿内侧缆风绳相碰，阻碍了提升。

该公司施工现场指挥考虑天色已晚，决定停止作业，并给起重班长留下局面工作安排，明确事故当日早晨放松刚性腿内侧缆风绳，为该中心8点正式提升主梁做好准备。

事故当日早7时，公司施工人员按现场指挥的布置，通过陆侧（远离江河一侧）和江侧（靠近江河一侧）卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业（据陈述，调整时，控制靶位标志内外允许摆动20mm）。

放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢复至原状态。

通过10余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松弛状态并已被推出上小车机房顶棚。

此后，又使用相同方法，和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为完全松驰状态，约7时55分，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，同时还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜，直到刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。

1、 

分析事故原因

2、 

分析事故责任划定及事故处理意见

3、 

提出事故预防对策措施

（五）、6、目前，各工矿企业普遍实行生产责任制，安全生产的好坏是其中一项考核指标。

个别企业或车间、班组为了各自的集体荣誉和工资奖金不受影响，出了工伤事故，死亡的能瞒就瞒，重伤报成轻伤，轻伤变无伤。

为防止受害职工上告，一般采取私了的做法，出勤工时、医疗费、工资、奖金等照发或变通处理。

请分析有关事故报告的要求以及瞒报事故产生的危害。

（六）、试应用一种理论，提出预防伤亡事故发生的安全措施，并举一实例。

（一）、物质危险性分析：

危险物质为汽油。

汽油属于易燃液体，沸点较低，易于挥发处易燃蒸气，在常温下挥发出的蒸气就可能与空气混合形成爆炸性混合物，遇火源就可能发生爆炸，也易于引起火灾。

汽油还具有一定的毒害性，在发生泄漏时如果短时间吸入浓度过高可能引起中毒，长时间吸入较低浓度的汽油蒸气也可能引起人员的毒物危害。

汽油具有流动性，一旦发生泄漏会很快向四周流淌，并由于毛细管和浸润作用，扩大其表面积，加快挥发速度，提高空气中的汽油蒸气浓度，增加了火灾和中毒危险性；

汽油的蒸气具有扩散性，泄漏出来后，由于比空气重，往往漂浮于地表、沟渠、隧道、厂房死角等处，长时间聚集不散，易与空气在局部形成爆炸性混合气体，遇火源可能发生火灾或爆炸。

生产条件危险性分析：

装卸和输送工艺危险性分析：

在汽油装卸及输送过程中，由于油品电阻率较大，在流动过程中易于产生静电，如