关于做好爱心希望走进甘肃贫困家庭病残儿童救助活动Word文件下载.docx

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城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗机构报销部分，由项目承办医疗按季度向患儿户籍或参保、参合所在地县（区）城镇居民医疗保险、新农合经办机构出具规定的医疗费用相关票据，城镇医疗保险、新农合经办机构审核参保、参合资料和医疗费用标据后按规定报销3000元。

患儿住院期间的伙食费及往返交通费由患儿家庭自理。

五、医疗责任

定点医院承担受益人的医疗康复工作，相关的医疗关系是医院和患者之间的关系，医患关系中的医疗责任和涉及的民事权利、义务以医患双方医疗合同为效，与“爱心希望——走进甘肃活动”无关，与活动主办单位中国社会工作协会和甘肃省民政厅及各级民政部门无关。

六、实施程序

“爱心希望——走进甘肃活动”专项医疗救助项目的实施，采取自下而上申报批准、自上而下督促落实的方式进行。

（一）各县区民政局负责调查统计本地符合条件且适宜手术的病残儿童，并填写附件一，汇总后报省民政厅。

（二）省民政厅组织定点医院专家对各县区上报的病残儿童进行体检筛选，确定手术对象。

（三）符合条件的具有手术适合症的患儿家庭自愿向当地民政部门提出手术申请，由患儿的监护人如实填写《“爱心希望——走进甘肃活动”资助申请审批表》（一式四份，一份留存中国社会工作协会、一份留存省民政厅、一份存市民政局、一分留县区民政局）的前四页。

（四）当地民政部门在接到申请后，提出审核意见，连同“爱心希望——走进甘肃活动”资助患儿汇总统计表一起，逐级上报省民政厅。

（五）省民政厅根据市民政局上报的《“爱心希望——走进甘肃活动”资助申请审批表》，报中国社会工作协会审核批准后，确定手术对象，下发“爱心希望——走进甘肃活动”接受申请回执单，分期、分批安排手术。

（六）申请人凭“爱心希望——走进甘肃活动”接受申请回执单位到指定医院接受手术，并与医院签定相关合同，并出示参保、参合医疗证件，以确定其身份。

（七）定点医院根据所确定的对象，在已确定的每例手术费用标准范围内，制定手术方案，并填写“爱心希望——走进甘肃活动”受益儿童备案表。

（八）术后，省民政厅组织专家对手术效果及手术费用进行评审，根据评审通过的意见汇总后报中国社会工作协会备案。

七、要求

对于实施好“爱心希望——走进甘肃活动”专项医疗救助项目，省上领导在全省“爱心希望——走进甘肃活动”和“疝气手术康复计划”项目启动会上作出了重要指示，要求一定要抓紧落实。

各级民政部门要高度重视，加强组织领导，指定分管领导和专人负责，确保活动顺利开展。

要通过有效形式搞好项目宣传，扩大社会影响，使之家喻户晓。

在项目实施过程中，民政、城镇居民医保经办机构、新农合经办机构、定点医院要加强沟通、密切配合，为贫困家庭患儿手术治疗提供方便，排忧解难，努力把这件患及我省贫困家庭、关系疾病患儿未来成长的实事办好。

附件：

1.“爱心希望——走进甘肃活动”市县（区）分因家庭患先天性心脏病患儿初选登记表

2.“爱心希望——走进甘肃活动”患儿家长填表顺知

3.“爱心希望——走进甘肃活动”资助申请审批表

4.“爱心希望——走进甘肃活动”资助患儿汇总统计表

5.“爱心希望——走进甘肃活动”接受申请回执单

6．“爱心希望——走进甘肃活动”受益儿童备案表

7．“爱心希望——走进甘肃活动”入院儿童统计表

8．“爱心希望——走进甘肃活动”入院儿童康复统计表

天水市民政局

二〇一〇年四月十九日

附件1：

“爱心希望——走进甘肃活动”市县（区）

贫困家庭中患先天性心脏病患儿初选登记表

序号

所住乡镇、村

姓名

性别

出生年月

初诊疾病名称

父母姓名

救助、低保证号

附件2：

“爱心希望——走进甘肃活动”

患儿家长填表须知

一、请认真仔细地阅读以下内容，以免造成不必要的麻烦和误解。

二、《申请审批表》免费发放，由患儿的监护人（父母等）作为申请人，如实填写。

所有表格和补充材料均需填写或准备4份。

三、《申请审批表》的前四页由申请人填写。

所有空格均需填写，无相关内容可填时，在空格处划斜线。

其中，“患儿生活照片”处粘贴患儿近期（一年内）生活照片，五寸或六寸彩色。

“申请人通讯方式”和“申请人联系电话”等处填写能够邮寄送达或电话通知申请人的有效信息。

“患儿姓名”等处填写患儿户口本上的有关内容；

“实际住址”处填写申请时患儿实际居住的地址；

“确诊疾病”等处填写诊断证明书上的有关内容；

“病情简介”、“求医经历”、“学习经历”和“其他情况”等处根据实际发生情况适当填写。

“家庭上年度收入总计”处填写家庭全体成员上一年的收入总计，包括现金收入和实物收入的折价。

“家庭上年度主要经济支出”处填写家庭上一年大额支出的事项，如医疗、上大学、购置农机等。

“家庭成员享受国家救助情况”处填写哪位家庭成员享受了哪种国家救助，救助的标准等情况。

“患儿医疗保险情况”处填写患儿作为被保险人所拥有的医疗保险，包括保险的名称和主要内容。

如患儿有医疗保险，活动主办方将配合患儿理赔，所得的款项由患儿拥有并支配，与活动资助无直接关系。

“接受第三方资助情况”处填写患儿接受的其他捐赠或救助。

活动主办方鼓励患儿及家长通过其他途径获得帮助，但要求将获得资助的情况如实填写。

“家庭主要财产和债务情况”处根据家庭的实际情况如实填写。

“家庭成员”是指在一起长期共同生活的家庭成员。

四、在提交申请时，申请人需向有关部门提交补充材料各四份，复印件需同时提供原牛。

工作人员审核原件与复印件相符后，将原件退回申请人，留下复印件。

申请人需提交的补充材料有：

申请人和患儿的户口复印件、患儿的诊断证明书复印件、患儿的医疗保险单复印件、家庭成员享受国家低保的相关证件和身份证复印件，如果患儿无医疗保险，由患儿家庭提供无医疗保险的书面说明。

附件3：

“爱心希望——走进甘肃活动”资助申请审批表

编号：

患儿生活照片（全身照）

患儿姓名：

性别：

出生日期年月日

确诊疾病：

户籍住址：

申请人姓名：

与患儿关系

申请人通讯方式：

申请人联系电话：

填表日期：

年月日

患儿本人情况

患儿姓名

性别

出生日期

民族

确诊疾病

确诊时间

确诊医院

主治医生

身份证号

户籍住址

实际住址

病情简介

求医经历

学习经历

其他情况

患儿家庭情况

家庭上年度收入总计

家庭上年度

主要经济支出

家庭成员享受

国家救助情况

患儿医疗保险情况

接受第三方资助情况

家庭主要财产和

债务情况

与患儿关系

年龄

收入来源

上年度经济收入

申请人声明：

以上所填写内容真实、完整。

申请人签名：

“爱心希望——走进甘肃活动”患儿家庭承诺书

兹有贫困户患儿，因患病，被列为“爱心希望—走进甘肃活动”手术对象，其家长自愿承担手术风险，相关的医疗关系是医院和患者之间的关系，医患关系中的医疗责任和涉及的民事权利、义务以医患双方医疗合同为效，与“爱心希望—走进甘肃活动”无关，与活动主办方无关，与各级民部门无关。

特此承诺。

县民政局（盖章）承诺人签字：

年月日年月日

申批情况

手术费用预算

家庭能够承担费用

区县级民政

部门审核意见

（盖章）

审核人签字：

年月日

市级民政部门

审核意见

患儿手术医院

省级民政部门

中国社会工作

协会审核意见

注：

请用蓝黑钢笔或签字笔填写，一式四份。

须随申请审批表同时提交的其它补充材料：

1、申请人和患儿的户口复印件；

2、患儿的诊断证明书复印件；

3、患儿的医疗保险单复印个把；

4、家庭成员的国家救助证件和身份证复印件

附件4：

“爱心希望——走进甘肃活动”资助患儿汇总统计表

单位：

万元

编号

单位

姓别

残疾类型

手术经费

备注

附件5：

“爱心希望——走进甘肃活动”接受申请回执单

申批表编号：

入院编号：

：

今收到你提交的申请材料，经过初步审核和筛查，你被列为“爱心希望—走进甘肃活动“手术对象，接受医疗救助。

请持回执单和参保、参合身份证明于年月日到

办理入院手续。

需特别说明的事项：

1、由于手术的不可遇见性，患儿接受的手术不一定会达到预期目的。

2、入院后，患者应积极与手术医院合作，签订医疗合同。

3、由于救助经费有限，如果你的救助经费使用完毕，我们将无法继续资助，请你和你的家人能够理解。

省民政厅医院

附件6：

“爱心希望——走进甘肃活动”受益儿童备案表

编号：

受益儿童姓名：

受益儿童户籍住址：

申请人通信方式：

填表时间：

入院日期

手术日期

出院日期

术后诊断

手术小结及出院小节（内容包括手术方式、效果、有无交发症及术后康复建议。

死亡的填写死亡报告并说明原因）：

术后效果评估：

1、与正常儿童一样（）

2、经康复治疗后与正常儿童一样生活和学习（）

3、经康复治疗后基本达到正常儿童的生活能力（）

4、与术前相比较各方面有改善，但仍然在一定程度上影响正常生活与学习（）

5、手术失败（）

6、能否有其他需要说明的问题（含下一步治疗意见）

主管医师：

省“爱心希望—走进甘肃活动”工作机构意见：

负责人：

受交儿童户口复印件粘贴处

受益儿童家庭成员的国家救助证件和身份证复印件粘贴处

受益儿童术前、术后照片粘贴处（局部、全身各一张）

未手术患儿情况说明：

未手术原因

出院小节复印件：

1、手术明细结帐清单粘贴处；

2、出院通知书粘贴处

附件7：

“爱心希望——走进甘肃活动”入院儿童统计表

附件8：

“爱心希望——走进甘肃活动”入院儿童康复统计表

单位