皮肤病外科治疗Word格式.docx
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二尖瓣脱垂伴全收缩期杂音
选择性使用
黏膜部位的手术
在延期手术中，经过24小时伤口开放
免疫抑制病人
【手术器械】
一、常用皮肤外科器械（表2）
皮肤外科手术常使用#15刀片和3号刀柄（图-1）。
皮肤拉钩能帮助我们扩大手术视野又不伤及皮肤（图-2）。
刮匙是皮肤外科很有用的器械（图-3）。
表-2.常用皮肤外科器械（图1-3）
刀柄3#
刀片15#
刮匙3mm,5mm
持针器
分离剪
皮肤拉钩，双齿
止血钳
镊子
棉拭子
无菌纱布
缝合材料
刀片最好使用消毒的一次性单独包装的碳钢刀片，不要使用普通钢制刀片。
图-1.手术刀片（a）和刀柄（b）
图-2.皮肤拉钩
图-3.刮匙（有大小不同的口径）
二、缝线
缝线的目的是保持伤口闭合直到修复达到成熟。
在手术后1～2周内伤口本身的抗拉强度只有大约7～10%。
在这个最脆弱的时期中由缝线提供支持。
在第一个月伤口最容易裂开的危险期中使用可吸收性、包埋、皮下缝线是非常重要的。
浅表的伤口缝合能够使表皮伤口边缘精细的对合，因此来提高美容效果。
表3列出了一些国内有的缝线。
表3.常用皮肤缝合材料
可吸收缝合线
肠线（gut,chromic）
合成材料
聚乙交酯纤维（polyglycolicacid,Dexon）
聚乳酸羟基乙酸（polyglactin910,Vicryl薇乔）
聚二氧六环酮（polydioxanone,PDS）
聚甘醇碳酸（polytrimethylylenecarbonate,Maxon）
poliglecaprone25,Monocryl
不可吸收缝合线
丝线（silk）
尼龙线（nylon）
聚丙烯线（polypropylene）
聚酯线（polyester）
聚丁烯酯线（polybutester）
三、电凝器
电凝器在皮肤外科中很重要。
充分的止血对预防手术并发症和伤口的愈合非常重要。
电凝止血主要针对皮下组织的小血管出血，一般不要用于缝合的创面从而不利于伤口的愈合。
止血时要使用适当的功率。
当病人安装有起搏器时必须非常小心的使用电凝器，无论单极和双极电凝装置都可能产生问题。
明智的办法是和负责病人起搏器的心脏科医生联系，听取他们的意见。
同样的，心脏科医生也需要在手术后重新评估病人的起搏器。
【麻醉剂的选择】
一、常用麻醉剂的性质
局部麻醉药分成主要的两大组：
酯类和酰胺类。
两类结构上都有一个芳香部分、一个酰胺部分，和一个中间链。
酯类和酰胺类麻醉剂的化学区别在于和中间链的连接。
酰胺类和酯类主要区别是他们的代谢部位不同。
酯类在血浆中被拟胆碱酯酶水解，而酰胺类在肝脏中被微粒体氧化酶缩降解。
酰胺类麻醉剂容易引起有肝脏疾病的病人中毒。
表4列出了酯类和酰胺类麻醉剂。
利多卡因是目前最常用的局部麻醉剂，因为其起效快和毒性低。
酯类一般不常用，是因为它们容易引起过敏反应。
一般的原则是，长效麻醉剂的最大安全剂量低，而且起效时间长。
对大多数一般的皮肤外科手术，用1%的利多卡因；
对神经阻滞麻醉，2%非常有用。
1%利多卡因最大安全剂量大约30cc（普通）或50cc（加肾上腺素）。
布比卡因和依替卡因是长效的麻醉剂，但起效时间长。
它们有时和利多卡因混合使用，来发挥它们各自的优点，虽然混合使用的效果是不可预测的，推断的优势仅仅是理论上的。
混合的麻醉药物可能只显现其中某一种药物的特性。
表4.常用局麻剂
专利商标名
应用
起效
持续
最大剂量
酯类（血浆代谢）
Cocaine（可卡因）
表面
2～10分
45分
150mg
Procaine
（普鲁卡因）
Novocain
（奴佛卡因）
浸润
慢
30～45分
500mg
600mg（w.e）*
Tetracaine
（丁卡因）
Pontocaine
（潘妥卡因）
快
短
20mg
酰胺类（肝脏代谢）
Lidocaine
（利多卡因）
Xyocaine
（赛罗卡因）
很快
1～1.5小时
4.5mg/kg
7mg/kg（w.e）*
Mepivacaine
（甲哌卡因）
Carbocaine
（卡波卡因）
3～20分
2～2.5小时
5～6mg/kg
Bupivacaine
（布比卡因）
Marcaine
（麻卡因）
可达7小时
175mg
225mg（w.e）*
Etidocaine
（依替卡因）
Duranest
3～5分
5～10小时
6mg/kg
8mg/kg（w.e）*
*麻醉剂中加肾上腺素
二、麻醉剂添加剂
加入血管收缩剂可以减少出血、减少麻醉剂的使用量、减少麻醉剂的吸收、减轻毒性、并延长持续时间。
肾上腺素是最常加入的血管收缩剂，一般的是1:
100,000的浓度。
更高的肾上腺素浓度会增加副作用，包括烦躁、焦虑、心动过速、心悸和血压升高。
给原有心脏病的病人使用肾上腺素要很小心，可以用1:
200,000或更小的浓度。
对有严重心脏病的病人可以用苯肾上腺素（单纯的α-拮抗剂）代替肾上腺素。
肾上腺素完全起效要在7～15分钟后。
尽管利多卡因起效非常快，但还是要等10分钟左右，待肾上腺素完全起作用。
肾上腺素一定不能用于手指或脚趾，也不能用于龟头。
和一般人认为的相反，肾上腺素用于鼻尖和耳是安全的。
在大片皮瓣和皮肤移植时使用肾上腺素要小心，因为肾上腺素会影响血液供应。
三、麻醉剂的过敏反应
真正对酰胺类（如利多卡因）过敏是很少见的。
所有过敏反应中，少于1%的人是真正的过敏体质，可能是由于麻醉剂中加入的防腐剂，尤其是paraben造成的。
对酯类的过敏反应实际上可能是对肾上腺素的反应（心悸、头昏、眼花）和/或者是对注射本身的迷走神经反应。
酰胺类和酯类之间没有交叉反应。
四、膨胀麻醉
这一技术最早是用于吸脂手术，能够注入大量稀释的利多卡因（0.05～0.1%）。
用这种溶液能够对大面积的区域麻醉，其安全浓度可达35～50mg/kg。
表5给出膨胀麻醉的标准配方。
表5.膨胀麻醉
1升0.9%氯化钠溶液
50ml1%利多卡因
1ml1:
1000肾上腺素
12.5ml碳酸氢钠溶液
最终浓度：
0.05%利多卡因，1:
1,000,000肾上腺素
【皮肤外科基本技术】
一、活体组织检查
活检方法的选择依据皮损的形态、部位和美容要求而决定。
炎症性损害（例如皮炎）最好的方法是全层环钻活检，因为一个表浅的活检这会漏掉真皮深层的病理学证据。
类似的，扁平和坚硬的损害应该用环钻技术。
隆起的、有蒂的和表浅的损害（疣、角化、皮赘、痣）可以削片、刮除和剪除。
环钻活检的优点是能够得到的深达脂肪的标本，但其大小受限制于环钻的直径。
（一）削片活检用手术刀或剃须刀与皮肤近乎水平的方向切削皮损送检。
典型的削片活检其水平方向多于垂直方向，因此可以得到一个大的但是浅的标本（图-4）。
图-4.削片活检
削片活检是一个获得病变皮损标本非常好的方法，它不会深达真皮。
（a）-（f）显示正确的方法。
（二）刮除刮匙有一个半锐利的切割边缘，它很容易切入松脆的组织但它的锐利程度还不足以切入正常真皮。
这样刮匙就可以使浅表生长物从下方结实的真皮上“脱壳”样分离。
刮除引起正常组织的损伤最小而且产生最小的瘢痕。
刮匙在皮肤活检中较少使用。
它最大的优点是简单和快速。
刮匙适用于表浅的损害，最常用于突出的生长物，如疣、角化。
刮除并不影响其后的治疗。
刮除作为活检技术，最大缺点是得到的是不完全的组织。
病理上不能确切得到侵袭的深度和边界。
使用刮匙的优点是它可以作为一种最终的治疗手段。
（三）剪刀活检是削片活检的变化，适于表浅的、有蒂的和突出皮肤的生长物（皮赘、丘疹样角化）。
当基底部很小时可以不用麻醉。
用带齿的镊子轻轻夹住并提起皮损，用锋利的虹膜剪（弯的比较好）从根部剪断皮损，这样能和周围的皮肤平齐。
（四）环钻活检环钻活检使用特殊的皮肤打孔环钻，能够得到圆柱形的全层厚度皮肤标本。
环钻活检的优点是可以得到全层的皮肤（表皮到脂肪），快速愈合，和好的美容效果（需要缝合修复）。
缺点包括大小和深度的限制。
环钻活检常用于诊断炎症性皮肤病和某些肿瘤性的病。
在诊断侵袭性鳞状细胞癌或硬皮病型基底细胞癌时就要选择环钻活检。
环钻活检也可以提供用于组织培养、免疫荧光和电子显微镜标本。
环钻的操作技术见图-5。
图-5.环钻活检
环钻要垂直于皮肤表面。
用弯剪刀从标本根部剪断组织。
用皮肤拉钩或针头帮助固定环钻标本以提起和取出。
（五）切除切除活检中使用的技术就是传统的椭圆形（梭形）切除术，其操作原则和真正的切除术完全一致。
二、椭圆形切除术
皮肤外科的基石就是椭圆形切除。
这一技术所需要的技巧和判断在其他几乎所有高级皮肤外科操作中也很常用，例如皮瓣和皮肤移植。
切除外科基本的规则是无论在闭合前或闭合中，都要把一个圆形的伤口变成一个梭形，因此当缺损两边的皮肤靠近时，在皮肤的末端不能有多余的锥形物（“狗耳”）。
（一）正常时椭圆形的垂直角度大约是30度，但是它们可以根据病人皮肤的弹力、部位、下方的凹陷或隆起、或其他美容目的需要而改变（图-6）。
（二）止血压迫、电凝或血管结扎止血，使手术野内干净。
（三）皮下分离皮下分离是充分松弛临近皮肤的方法，使得在伤口两边被拉近时张力最小。
皮下分离的量是不同的，根据缺损发生的部位和皮肤本身弹性程度而确定。
在老年人，在皮肤特别松弛的部位可能就不需要做皮下分离。
在没有指征时，不应当做皮下分离，因为它会增加出血的危险性。
但是如果皮肤不够松弛，不能够在拉近时没有张力，皮下分离就对获得良好美容效果至关重要了。
皮下分离的深度在身体的各个部位不同，参见表6。
表6.建议皮下分离的深度
头皮
在毛囊下方或帽状腱膜下
前额
皮下组织深层－注意：
额肌
颞部
皮下组织浅层－注意：
神经
颊、颏
皮下组织浅层
嘴唇（黏膜）
黏膜下、肌肉上
鼻
皮下组织中层或深层－软骨之上
颈部
躯干
肌肉筋膜上任何水平
四肢
手、足
真皮下间隙组织中
图-6.椭圆形切除
经典的椭圆是在两端成30度角。
但是当椭圆设计在一个曲面上时，或皮肤特别的有富余时，30度的角可以修改。
三、伤口闭合技术
传统的分层美容闭合包括真皮层间断可吸收线缝合，和表皮层如聚丙烯或尼龙线的不可吸收线缝合。
（一）正确的真皮皮下包埋缝合，参见图-7。
图-7.正确的真皮皮下包埋缝合
（二）正确的皮肤缝合，参见图-8。
图-8.正确的皮肤缝合
（三）连续缝合在没有张力的伤口，连续缝合非常有用。
它们缝合简单，拆线快速，参见图-9。
图-9.连续缝合
（四）连续皮下缝合连续皮下缝合在有深层缝合而对合好的情况下很实用。
缝线在靠近表皮的真皮层中蛇行。
在拆线时要很小心，因为有可能在拉一端时会从中间崩断。
参见图-10。
图-10.连续皮下缝合
间断缝合与连续缝合有各自的优缺点，两类缝合的比较见表7。
在应用时要根据手术部位、皮肤张力情况、病人的整体健康状况等选择。
表7.连续和间断缝合比较
因素
间断
连续
平均张力
能
否
止血
+/-
选择性拆线
可
不可
缝合速度
在没有皮下张力时使用
外翻控制
（五）垂直褥式缝合这是一种在有张力的部位很有用的缝合。
它对伤口边缘的外翻很好。
这些缝线不应留置超过5天。
（a）垂直褥式缝合。
（b）垂直褥式缝合伴简单间断缝合，见图-11。
图-11.垂直褥式缝合
（b）垂直褥式缝合伴简单间断缝合.
（六）身体各部位缝线的选择，见表-8。
表8.身体各部位缝线的选择
包埋
表皮
面部
4-0，5-0Vicryl
5-0，6-0聚丙烯线
3-0，4-0Vicryl
4-0，5-0聚丙烯线
3-0，4-0Nylon
4-0聚丙烯线
（七）拆线这里是一个正常人在没有严重的手术并发症的情况下的拆线时间。
在很短的天数就拆线容易引起伤口的开裂。
拆线的天数过长容易引起伤口的感染，也容易形成明显的瘢痕。
拆线的天数可参看表9。
表9.身体各个部位拆线时间
天数：
最少
最多
3
6
耳部
7
10
5
【伤口的愈合和瘢痕】
一、一期愈合
通常是指术后缝合的伤口。
伤口愈合的炎症期大约开始在伤口切开后12小时，最高峰在36小时，通常在第五天消退。
增生期最早开始在24小时后，高峰大约在第八天，但持续达45～60天。
最直接反映伤口抗拉强度的成熟期，是在手术后第六天就开始，最高峰大约在第二个月，在第六个月缓慢恢复到正常。
抗拉强度是决定伤口能够抵抗外力的因素，在术后第六天出现，继续上升到大约第45天，并随着伤口成熟过程缓慢增强达一年之久。
二、二期愈合
经常选择的伤口闭合的方法并不能完全修复。
二期愈合是一个自身的修复过程，是由纤维细胞和成肌纤维细胞的收缩活动所完成的。
这样的收缩过程每天进行0.75毫米。
圆形伤口比矩形或星型伤口收缩慢。
许多因素影响伤口愈合，据报道最重要的因素是病人的年龄。
一般来讲，年轻人愈合得好，但更容易形成增生性斑痕；
而老年人，尤其是那些有日光照射历史的人，美容效果更好。
表皮的愈合在潮湿的环境下最好。
当伤口暴露于空气中，创面变干并将延缓表皮的生长。
湿润伤口快速愈合已经被证明提高愈合速度达50%。
三、瘢痕
胶原合成是许多很小的亚单位通过编排逐渐形成复杂的索状结构。
原胶原多聚体的亚单位形成胶原纤维本身。
一旦胶原纤维形成，他们通过赖氨酰氧化酶交联形成成熟胶原。
伤口愈合的早期阶段过后，此时胶原已经重建，新上皮已经移动到伤口基底以上。
在组织修复的六个月内，瘢痕组织高速发展。
大概是为对抗开裂，瘢痕机制好像过度代偿，会有增生性瘢痕出现。
随着时间的推移，瘢痕胶原重塑，使得在早期阶段出现增厚、难看的红色凸出组织，一年后会变平，萎缩或变白。
基本上成熟阶段是一个胶原产生和破坏的平衡阶段。
【手术并发症】
外科并发症是不可避免的。
无论医生多么熟练，无论病人多么服从，副作用和没有预料到的情况总会出现的。
一个很重要的预防步骤是知情同意。
病人和医生都必须认识到，无论如何简单的手术，都带有不良结果的风险。
4种最常见的并发症，可以像多米诺骨牌样连续发生：
出血可以导致血肿，这会导致感染；
接着可以导致坏死，可能会接着出现伤口裂开
一、出血
出血的问题是诊所外科中最常遇到的并发症。
出血的问题可以通过认真术前评估和准备得以预防。
术中出血可以根据情况处理直到手术区域干燥为止，术后出血通常可以通过仔细的止血得以预防。
处理：
（一）早期手术后出血大部分的出血发生在手术后6小时。
血液可能通过缝线渗出并浸湿敷料，或者聚集在缝线下伤口的死腔里形成膨胀性的血肿。
如果血肿很小，可以通过伤口对合线的一个小口挤出来或吸出来，但通常的是要完全的拆开缝线以清除血肿并找到出血来源。
（二）晚期手术后出血有时如果血肿很小，或隐秘发展，病人可能没有察觉或报告。
血肿可能在手术后5～7天拆线时才被发现。
如果没有伤口张力加大或影响正常愈合的证据，可以让血肿在那里慢慢吸收。
二、感染
在门诊的皮肤外科手术的发生感染少见（1～3%）。
但是当伤口感染确实发生时，它会造成愈合时间延长和破坏最终的美容效果。
感染率会基于不同因素而变化，包括手术的复杂程度、伤口污染程度、手术技术和宿主因素。
某些解剖部位比较容易产生皮肤感染，包括会阴部、腋下和下肢。
总的来说头部和颈部的皮肤手术会相当好，因为有丰富的血液循环，但是鼻周围部位会增加感染的危险性，因为鼻部可能存在葡萄球菌。
治疗：
如果有流出物，要作革兰染色、细菌培养和药物敏感试验。
很多时候伤口只有发红和发炎但是没有脓性分泌物。
大多数人感染是由于金黄色葡萄球菌引起的。
根据经验最好的抗生素治疗包括一个抗青霉素酶的青霉素或红霉素（除非感染是来源于医院）。
在大多数情况下，如果有感染就需要拆除缝线。
缝线通过影响正常宿主的抵抗力而容易引起感染。
如果出现一个脓肿，一定要引流并且这个区域要冲洗。
三、伤口坏死，或组织死亡
是由于循环障碍和组织缺血造成。
最主要的引起组织缺血和坏死的原因是伤口边缘过度的张力。
这包括缝线打结过紧，不充分或者不恰当的皮下分离，一个膨胀的血肿，和感染有关的水肿和肿胀，或者只是单纯的伤口边缘被过大的张力牵拉在一起。
预防：
正确使用皮下包埋缝线将有助于在放置表皮缝线前减少伤口的张力。
吸烟者特别会增加组织缺血和坏死的危险，尤其在做皮瓣或皮肤移植后。
应当强烈的告诫病人在手术前2～3天停止或减少吸烟并且至少在手术后5～7天不要吸烟。
四、伤口分开，或裂开
通常是由于感染或出血引起。
感染和出血都可以引起肿胀、水肿和伤口的张力。
另外，这些并发症可能需要提前拆除缝线，也导致裂开。
对伤口的直接创伤或过度活动也会导致伤口裂开。
在有张力的区域没有使用深层的缝线，在表皮缝线拆除后也会造成裂开。
伤口裂开的处理要看原因和时间。
在术后24小时内因创伤造成干净的开裂，可以立即再缝合。
由于感染并发的裂开应当二期愈合，晚期裂开（24小时后）如果不希望再缝合也可以二期愈合。
【Mohs外科介绍】
1930年代，美国FredericE.Mohs发展了一种新的皮肤肿瘤切除手术，即运用显微镜在三维方向确定完整的皮肤肿瘤切除边缘。
运用分层切除技术加上显微镜下的观察，能够最大限度的切除肿瘤，并且最大限度的保留正常皮肤组织。
这种技术最适用于处理面部的肿瘤，因为在面部保留尽可能多的正常皮肤对保持功能和恢复美容非常重要。
Mohs外科也是必须由掌握了皮肤病学、皮肤病理学和皮肤外科学知识和技术的皮肤外科医师操作的治疗方法。
传统的椭圆形切除术的标本在镜下是观察某一个方向的纵切面，而肿瘤常常是呈不规则的蟹形生长的，即使切除肉眼所见肿瘤的周围0.5～1.0cm的边界，仍不能确保完全的切除了肿瘤。
使用这种技术切除的肿瘤治愈率达95％以上，其复发率是所有的皮肤肿瘤治疗技术中最低的。
现代最常用的方法是利用冰冻组织病理切片技术，可以很快的得到结果。
所以除了很大的切除，一般的Mohs手术可以在门诊进行。
基本操作步骤：
一、底面呈碟样的切除肿瘤，在卡片上标注切除肿瘤的部位和方向。
二、根据需要分割标本，在分割纵切面上用不同颜色的染料染色。
并在卡片上标记。
三、翻转标本，包埋在冰冻切片包埋液中。
四、切片，染色，封片。
五、显微镜下观察。
根据观察结果在卡片上标记残留的肿瘤。
这样就完成了一个Mohs手术切除过程，称之为一“层”。
根据卡片标记的残留肿瘤部位，在肿瘤上有针对性的扩大切除。
再从步骤
（1）到（5）的进行下一层的切除。
直到显微镜下见不到肿瘤。
六、进行皮肤缺损的修复。
有时肿瘤切除后遗留的缺损比较大，有些需要皮肤外科医师进行整形重建技术修复，必要时也可以和整形科医师联合，特殊复杂的病例可以由他们接手治疗。
在Mohs手术过程中，实验室的标本处理非常重要，只有正确和准确的操作才能保证手术的成功。
【皮肤外科实践中的风险管理】
皮肤外科中的操作将会留下永久性瘢痕，这种永久性瘢痕所有人都会看到。
和美容操作有关的医疗-法律风险与为诊断治疗皮肤肿瘤而进行的外科操作不同。
对为诊断和治疗肿瘤而操作的效果不满意而提起投诉或法律诉讼情况很少见。
但是对皮肤美容手术的结果不满意而提起的法律诉讼就比较多。
为了尽可能的减少这方面的问题，我们提一些建议。
要和病人一起考虑有关的诊断、治疗、其他可选择的治疗方法、相关的风险和利益。
在这种情况下，有必要解释治疗失败所造成的影响。
病人和医生对瘢痕的认知是很不同的，但要给病人强调，瘢痕是一个正常愈合过程的结果，病人本身的体质和医生的技术一样会影响最终的效果。
最终的结果不是是否留有瘢痕的问题，而是如何使瘢痕不明显
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