医疗保险问题解答大全上海Word格式.docx

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其中基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分构成。

5、统筹基金支付哪些医疗费用

用人单位缴纳的基本医疗保险费中，除按规定计入个人医疗帐户外的部分，构成基本医疗保险统筹基金。

统筹基金可以支付符合基本医疗保险规定的下列医疗费用：

1、职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的部分医疗费用；

2、职工在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗所发生的部分医疗费用；

3、职工家庭病床所发生的部分医疗费用。

6、地方附加医疗保险基金支付哪些医疗费用

用人单位缴纳的地方附加医疗保险费，构成地方附加医疗保险基金（以下简称附加基金）。

附加基金用于支付符合基本医疗保险规定的医疗费用：

1、在一个医疗保险年度内，职工住院、急诊观察室留院观察以及门诊大病或者家庭病床医疗，超过统筹基金最高支付限额部分的医疗费用。

2、在一个医疗保险年度内，个人医疗帐户资金用完后，个人自负到规定的额度后，职工门诊急诊（由统筹基金支付的门诊大病除外）就医发生的医疗费用。

7、个人医疗帐户资金按什么标准计入

个人医疗帐户资金以参保人员的年龄、在职和退休的不同情况作为划分标准，按照医疗保险年度计入，本市实行的医疗保险年度为每年4月1日至第二年的3月31日。

在职职工个人缴费全部计入本人的个人医疗帐户。

用人单位缴纳的基本医疗保险费按照职工年龄段，以上年本市职工年平均工资的一定比例计入个人医疗帐户，具体是：

34周岁以下的计入0.5%；

35周岁至44周岁的计入1%；

45周岁至退休的计入1.5%。

退休人员以上年本市职工年平均工资的一定比例计入个人医疗帐户，具体是：

退休至74周岁以下的计入4%；

75周岁以上的计入4.5%。

在职职工和退休人员随着年龄的增长，凡到达下一年龄段，其个人帐户的计入比例就进入下一档次。

在一个医疗保险年度起始时已参加医疗保险的职工，其个人医疗帐户计入一年的资金；

在年度中参加的，其个人医疗帐户按实际参加之月至所在医疗保险年度末的实际月数，计算并计入资金。

每一医疗保险年度计入在职职工的个人医疗帐户资金，可根据上一医疗保险年度职工缴费基数的变更情况进行清算，少计入的予以补足，多计入的予以扣除。

在职职工在同一医疗保险年度内退休时，因退休而应增加计入的资金，在下一医疗保险年度计入资金时计入其个人医疗帐户的历年结余资金部分。

8、个人医疗帐户预计入的资金如何计算

1、个人医疗帐户资金的组成

在职职工缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗帐户。

用人单位缴纳的基本医疗保险费，根据下列比例计入在职职工个人医疗帐户：

（1）34岁以下的，按上一年度本市职工年平均工资的0.5％；

（2）35岁至44岁的，按上一年度本市职工年平均工资的1％；

（3）45岁至退休的，按上一年度本市职工年平均工资的1.5％；

用人单位缴纳的基本医疗保险费，根据下列比例计入退休人员个人医疗帐户：

（1）退休至74岁以下的，按上一年度本市职工年平均工资的4％；

（2）75岁以上的，按上一年度本市职工年平均工资的4.5％；

2、个人医疗帐户资金的计入

（1）职工在医保年度起始前已参加医疗保险的，其个人医疗帐户计入一年的资金；

在医保年度中参加的，其个人医疗帐户按实际参加之月至所在医保年度末的实际月数，计算并计入资金。

（2）用人单位和职工补缴以前医保年度欠缴的医疗保险费后，职工个人医疗帐户应当按照《医疗保险办法》的有关规定补计资金，且补计资金计入个人医疗帐户历年结余资金部分。

（3）每一医保年度计入在职职工的个人医疗帐户资金，可根据上一医保年度职工缴费基数的变更情况进行清算，少计入的予以补足，多计入的予以扣除。

9、个人医疗帐户资金计入时的年龄标准、退休标准如何界定

年龄标准：

以职工当年1月1日时的实足年龄，为其个人医疗帐户资金计入的年龄标准。

退休标准：

发放养老金之月为退休人员个人帐户资金计入的退休标准。

10、个人医疗帐户资金可以支付哪些医疗费用

符合基本医疗保险规定的下述医疗费用可由个人医疗帐户资金支付：

1、个人医疗帐户当年计入资金的支付范围是：

门诊急诊医疗费、急救车中的急救费和在定点零售药店按医疗保险有关规定购买的药品费用。

2、个人医疗帐户历年结余资金的支付范围是：

除①中列的项目外，还可支付住院、急诊观察室统筹基金起付标准以下的医疗费和起付标准以上规定个人自付的医疗费；

门诊大病、家庭病床医疗中规定个人支付的费用。

11、个人医疗帐户资金如何计息

职工的个人医疗帐户年末资金，按照银行同期居民一年期定期储蓄存款利率计息，并计入个人医疗帐户历年结余资金部分。

12、什么情况下个人医疗帐户将被注销

职工死亡或在职时出国（出境）定居且注销本市户籍的，其个人医疗帐户自上述情况发生之日起注销。

个人医疗帐户的注销应当向区县医保办申请，由市医保中心负责办理。

个人医疗帐户注销后，由区县医保办对个人医疗帐户剩余资金进行清算，并以现金形式发还。

13、职工在外省市医疗机构就医有哪些规定

就业地或居住地在外省市的本市职工，经区县医保事务中心确认后，可在当地医疗保险定点医疗机构就医；

当地未实施医疗保险的，可以在当地卫生行政部门批准建立的乡卫生院以上的医疗机构就医。

本市职工在外省市发生急诊的，可在上述规定的医疗机构急诊就医。

14、职工享受医疗保险待遇的条件是什么

用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的,职工可以享受基本医疗保险待遇；

未缴纳医疗保险费的,职工不能享受基本医疗保险待遇。

应当缴纳而未缴纳医疗保险费的用人单位及其职工,在足额补缴医疗保险费后,职工方可继续享受基本医疗保险待遇（补缴费期间发生的医疗费不补结算）。

用人单位及其职工缴纳医疗保险费的年限（含视作缴费年限）累计超过15年的，职工退休后可以享受基本医疗保险待遇。

15、医疗保险如何支付退休人员门急诊医疗费

1、2000年12月31日前已办理退休手续的退休人员：

先由个人医疗帐户资金支付，帐户资金用完后，在一个医疗保险年度内，个人自负到上一年度本市职工年平均工资的2％后，超过部分的费用，在一级医疗机构就医的，由附加基金支付90%；

在二级医疗机构就医的，由附加基金支付85%；

在三级医疗机构就医的，由附加基金支付80%；

其余部分由职工自负。

2、2001年1月1日后办理退休手续的退休人员：

先由个人医疗帐户资金支付，帐户资金用完后，在一个医疗保险年度内，个人自负到规定的费用额度（称做自负段）后，超过部分的费用，根据退休人员年龄和就诊医院级别由附加基金按一定比例支付，其余部分由个人自负。

自负段和共负段的标准见下表：

年龄段

自负段

共负段

*职工平资

医院等级

个人自负

附加基金

1955.12.31

前出生

2001.1.1

后退休

5%

一级

15%

85%

二级

20%

80%

三级

25%

75%

1956.1.1-

1965.12.31出生

2001.1.1后退休

30%

70%

35%

65%

40%

60%

1966.1.1后出生

45%

55%

50%

2001.1.1工作

并在之后退休

10%

*指上一年度本市职工年平均工资

16、医疗保险如何支付在职职工门急诊医疗费

1、2000年12月31日前参加工作的在职职工：

首先从其个人医疗帐户资金中支付，帐户资金用完后，由个人现金支付，在一个医疗保险年度内，个人自负到上一年度本市职工年平均工资的10％后，超过部分由个人和附加基金按一定比例分担。

附加基金的支付比例根据职工年龄不同，有所区别：

（1）1955年12月31日前出生的，支付比例为70％；

（2）1956年1月1日至1965年12月31日出生的，支付比例为60％；

（3）1966年1月1日后出生的支付比例为50％。

2、2001年1月1日后新参加工作的在职职工：

首先由其个人医疗帐户资金支付，帐户资金用完后由个人自负。

17、医疗保险如何支付职工门诊大病费用

职工在门诊大病医疗时所发生的医疗费用，在职职工由统筹基金支付85%；

退休人员由统筹基金支付92%。

统筹基金支付后的剩余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由个人现金支付。

在统筹基金支付最高限额以上部分的医疗费用，由附加基金支付80%，职工自负20%。

18、医疗保险如何支付职工家庭病床费用

职工家庭病床所发生的医疗费用，由统筹基金支付80%，其余费用由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由个人现金支付。

在统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用，由附加基金支付80%，其余部分由职工自负。

19、医疗保险如何支付职工住院或急诊观察室留院观察时的费用

在职职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用,设起付标准。

起付标准为上一年度本市职工年平均工资的10%。

起付标准以下的医疗费用由个人医疗帐户历年结余资金支付,不足部分由职工自负；

职工在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用,累计超过起付标准，且低于统筹基金最高支付限额的部分,由统筹基金支付85%，其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付,不足部分由职工自负。

职工在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的在统筹基金支付最高限额以上部分的医疗费用，由附加基金支付80%，职工自负20%。

退休人员住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用,设起付标准。

2000年12月31日前退休的,起付标准为上一年度本市职工年平均工资的5%;

2000年12月31日前参加工作、2001年1月1日后退休的,起付标准为上一年度本市职工年平均工资的8%;

2001年1月1日后参加工作并在以后退休的,起付标准为上一年度本市职工年平均工资的10%。

起付标准以下的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付,不足部分由退休人员自负。

退休人员一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用,累计超过起付标准的部分,由统筹基金支付92%,其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付,不足部分由退休人员自负。

退休人员在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的在统筹基金支付最高限额以上部分的医疗费用，由附加基金支付80%，退休人员自负20%。

20、医疗保险统筹基金的最高支付限额是多少，超出限额以上部分如何支付

统筹基金的最高支付限额,为上一年度本市职工年平均工资的4倍。

职工在一个医保年度内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用,以及门诊大病或者家庭病床医疗费用,在最高支付限额以下的,由统筹基金根据上述规定的支付比例支付。

统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,由附加基金支付80%,职工自负20%。

21、职工因甲类传染病、计划生育及其后遗症、工伤、职业病等发生的医疗费用医疗保险如何支付

职工因甲类传染病、计划生育手术及其后遗症所发生的符合基本医疗保险规定的门诊急诊和住院、急诊观察室留院观察所发生的医疗费用,全部由统筹基金支付。

职工因工伤、职业病住院或急诊观察室留院观察所发生的医疗费用,超过统筹基金起付标准的,超过部分的费用由统筹基金支付50%，其余部分以及有关的门诊急诊医疗费用根据国家和本市的有关规定由用人单位负担。

22、哪些情形医疗保险不予支付

有下列情形之一的,统筹基金、附加基金和个人医疗帐户资金不予支付:

1、职工在非定点医疗机构就医、配药或者在非定点零售药店配药所发生的医疗费用;

2、职工就医或者配药时所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用;

3、职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等所发生的医疗费用;

4、国家和本市规定的其他情形

23、本市医疗机构普通病房床位如何分等定价，医疗保险如何分类支付

1、普通病房床位等级分类

本市医疗机构普通病房床位按照床位设置数和设施条件等分为A、B、C三等。

（1）A等是指一般病区内的双人病房，具备基本医疗床位单元设施，有独立卫生设施，有较好生活服务设施。

（2）B等是指一般病区内的三人病房，具备基本医疗床位单元设施，有独立卫生设施。

（3）C等是指一般病区内除A、B等以外的病房，具备基本医疗床位单元设施。

2、分等定价

根据本市病房不断改进的现状，按照简化原则，将病房床位等级费和病室治疗费统一纳入床位费，同时归并新老病房床位费，重新制定A、B、C等病房床位收费标准，见附件1。

普通灼伤病房、灼伤整形病房、产科病房的母婴同室产妇住院床位费参照C等病房床位费的收费标准执行（婴儿床位费不作变动）。

A等病房床位收费由医院自主定价，报同级物价、卫生部门备案。

3、医保分类给付标准

基本医疗保险基金（以下简称医保基金）对医保定点医疗机构的病房床位费按C等病房床位的收费标准和医保的有关规定支付。

超出C等病房床位收费标准的费用由参保人员自负。

医保基金对产科病房的母婴同室产妇住院床位费按C等病房床位费的收费标准和医保的有关规定支付，超出C等病房床位费收费标准的费用由参保人员自负；

婴儿床位费等相关费用按原有规定由参保人员自负。

24、医疗机构急诊观察室床位如何分等定价，医疗保险如何分类支付

医保基金对急诊观察室的床位费按调整后的收费标准和医保的有关规定支付。

归并新老急诊观察室床位费，统一按附件2所列收费标准执行，同时取消急诊观察室床位收取的等级费。

25、医保部分支付的诊疗项目有哪些

1、诊疗设备类

（1）核磁共振成像装置（MRI）检查治疗费；

（2）心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）（DSA）检查治疗费；

（3）单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）检查费；

（4）高压氧治疗费（抢救治疗除外）；

（5）体外震波碎石治疗费。

2、一次性使用和植入型人工器官和医用材料类

（1）人工晶体材料费；

（2）心脏瓣膜材料费；

（3）冠状动脉疾病诊断与介入治疗使用的导管和腔内支架材料费。

26、医保部分支付诊疗项目的费用如何支付

1、对应用诊疗设备类项目所发生的检查费或治疗费，先由参保人员按10%比例现金自付，其余费用再按基本医疗保险的规定支付；

2、应用国产或合资的一次性使用和植入型人工器官和医用材料所发生的材料费，先由参保人员按20%比例现金自付，其余费用再按基本医疗保险的规定支付；

应用进口的一次性使用和植入型人工器官和医用材料所发生的材料费，先由参保人员按30%比例现金自付，其余费用再按基本医疗保险的规定支付。

27、精神病患者减负政策有何规定

本市对享受城镇职工基本医疗保险的精神病患者在医疗保险定点精神病防治机构就医，发生的住院医疗费用中统筹基金起付标准以下部分实行减负。

减负标准为:

在职职工统筹基金起付标准以下的费用减负85%,自负15%;

退休人员统筹基金起付标准以下的费用减负92%,自负8%。

医疗机构首先按照规定进行结算，应由病人支付的费用向病人收取现金，并开具收据。

病人凭医疗费用收据,向就医的医疗机构申请减负。

28、尿毒症透析病人减负政策有何规定

本市对享受城镇职工基本医疗保险的尿毒症透析病人的自负医疗费实行减负，具体标准为：

注：

减负比例指透析总费用（不含非医疗保险报销范围费用）的比例

透析医疗费用指与透析直接相关的材料、药品等费用以及必需的支持性治疗、并发症必需的对症治疗、必需的相关检查的费用。

肾移植后的门诊抗排异费用参照尿毒症病人透析医疗费用处理。

医疗机构首先按照规定进行结算,应由病人支付的费用向病人收取现金,并开具收据。

29、医保对象中低收入困难人员减负政策有何规定

1、比照享受退休时有关医疗保险待遇：

（1）享受对象：

参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工因患大病、重病，并经市劳动能力鉴定中心鉴定为完全丧失劳动能力的特困人员，男性满48周岁（含48周岁）以上，女性满43周岁（含43周岁）以上的。

（2）享受待遇：

可比照享受其本人退休时的有关医疗保险待遇。

（3）办理手续：

凭市劳动能力鉴定中心的《鉴定结论书》、定点医疗机构出具的疾病诊断证明（书）以及单位出具的特困证明（书），由单位向所在地的区、县医疗保险办公室提出申请，区、县医疗保险办公室预审后报市医疗保险局，市医疗保险局于每月25日前会同市劳动和社会保障局、市卫生局共同审批，凡批准的人员从次月起享受有关医疗保险待遇，由市医疗保险事务管理中心具体操作。

2、对住院或急诊观察室所发生的统筹基金起付标准以下医疗费减负：

（1）减负对象1：

参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工中，经市劳动能力鉴定中心鉴定为大部分丧失劳动能力的低收入困难人员。

享受待遇：

医疗费用减负50%。

办理手续：

凭住院医疗费收据到邻近的区县医保事务中心申请减负。

（2）减负对象2：

本市最低生活保障家庭中享受城镇职工基本医疗保险待遇的人员（包括由民政部门发放困难补助的协议保留社会保险关系人员）。

医疗费用减负85%～92%。

同上。

（3）减负对象3：

经市劳动能力鉴定中心鉴定为完全丧失劳动能力，因未到年龄，不能比照享受退休时医疗保险待遇的低收入困难职工。

3、对门急诊自负段标准部分自负医疗费用减负

（4）享受待遇：

在2003年医保年度门急诊医疗费用进入共付段后，对其自负的2003年与2002年门急诊自负段标准的差额部分进行减负。

（5）办理手续：

门急诊医疗费用进入共负段后，持医疗费收据至邻近的区县医保事务中心办理申请减负。

30、本市对门诊医疗中哪些情形实行审核管理

本市对参保职工在本市医疗保险定点医疗机构门诊医疗中发生的门诊费用和就诊次数异常的情形进行审核管理,主要包括：

1、月门诊就诊次数累计15次以上的；

2、连续3个月内门诊就诊次数累计30次以上的；

3、月门诊医疗费用累计5千元以上的；

4、同一医保年度内门诊医疗费用累计2万元以上的。

31、被审核期间参保人员如何就医结算

被审核期间参保职工仍享受基本医疗保险待遇，但门诊医疗费用的结算方式由原凭医疗保险凭证记帐结算改为现金结算。

市医疗保险局在改变参保职工门诊医疗费用结算方式的同时，书面通知参保职工。

月门诊就诊次数累计15次以上，或连续3个月内门诊就诊次数累计30次以上，或月门诊医疗费用累计5千元以上的参保职工，可在改变门诊医疗费用结算方式之日起15个工作日内，凭医疗保险凭证、身份证以及门诊就医记录、医疗费用收据等资料，至市医疗保险监督检查所或指定的区县医保办办理恢复记帐结算医疗费用登记手续，并说明情况，配合审核。

参保职工以现金结算的门诊医疗费用，符合基本医疗保险规定并应由基本医疗保险基金支付的部分，由参保职工凭其医疗保险凭证、身份证以及门诊就医记录、医疗费用收据等有关资料，到指定的区县医保事务中心申请报销。

32、审核结束后，如何针对不同情形进行处理

市医保局应当在改变参保职工门诊医疗费用结算方式之日起90个工作日内完成审核工作。

审核终结后，市医保局将针对不同情形进行处理：

1、对于月门诊就诊次数累计15次以上，或连续3个月内门诊就诊次数累计30次以上，或月门诊医疗费用累计5千元以上，并按规定办理登记手续的参保职工，经审核未发现违反基本医疗保险规定行为的，自其登记之日起的第30个工作日，恢复其记帐结算医疗费用。

经审核发现有违反基本医疗保险规定行为嫌疑的，市医保局进行进一步审核，经进一步审核未发现违反基本医疗保险规定行为的，自改变门诊医疗费用结算方式之日起的第90个工作日恢复记帐结算医疗费用；

经进一步审核有违反基本医疗保险规定行为的，市医保局将依法进行处理，在其履行了处理决定后，恢复其记帐结算医疗费用。

对于未按规定办理登记手续的参保职工，经审核未发现违反基本医疗保险规定行为的，自改变门诊医疗费用结算方式之日起的第90个工作日恢复记帐结算医疗费用；

经审核有违反基本医疗保险规定行为的，市医疗保险局将依法进行处理，在其履行了处理决定后，恢复其记帐结算医疗费用。

2、对于在同一医保年度内，在本市定点医疗机构门诊医疗费用累计2万元以上的参保职工，经审核未发现违反基本医疗保险规定行为的，从审核终结之日的下一医保年度的第一个工作日起，恢复其记帐结算医疗费用；

如果审核终结之日已跨入下一医保年度，则从审核终结之日起，恢复其记帐结算医疗费用；

经审核有违反基本医疗保险规定行为的，市医保局将依法进行处理，从其履行处理决定终结之日的下一医保年度的第一个工作日起，恢复其记帐结算医疗费用；

如果其履行处理决定终结之日已跨入下一医保年度，则从其履行处理决定终结之日起，恢复其记帐结算医疗费用。

3、对于经审核后，有需要继续维持现金结算门诊医疗费用等情形的，市医保局可作出继续维持现金结算门诊医疗费用的决定。

4、参保职工有违反《上海市城镇职工基本医疗保险办法》规定的其他情节的，市医保局将依法对其进行处理。

5、参保职工有犯罪嫌疑的，市医保局可不受上述规定限制，同时应当依法移送公安机关处理。

33、城镇从事自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员如何办理医疗保险登记手续

个体经济组织业主及其从业人员应当向其办理基本养老保险手续的区、县社会保险经办机构办理基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记及缴费手续。

从事自由职业人员的基本医疗保险登记、注销登记及缴费手续，应当由其户籍所