临床技术操作规范神经外科分册Word文档下载推荐.docx

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　　全套43分册

　　人民军医出版社

　　篇三：

神经外科临床技术操作规范,附录二

　　临床技术操作规范

　　神经外科分册

（一）腰椎穿刺

　　一、适应症

　　1、无明显颅内压增高的占位性病变，做腰椎穿刺测量颅内压和进行脑脊液常规和生化测定。

　　2、鉴别脑震荡、脑挫伤和颅内血肿。

有蛛网膜下腔出血者，可用于诊断、减压及引流。

　　3、出血性脑血管病与缺血性脑血管病的诊断和鉴别诊断。

　　4、中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病和变性疾病的诊断和鉴别诊断。

　　5、颅脑手术后检查颅内压及进行脑脊液化验。

　　6、脊髓病变，行腰椎穿刺检查，了解脑脊液动力学情况，明确脊髓腔有无梗阻及梗阻程度。

　　7、特殊检查，如脊髓造影和核黄素脑池扫描等。

　　8、椎管内注射药物，如抗生素等。

　　9、某些原因不明的昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断。

　　二、禁忌症

　　1、凡有脑疝征象（如双侧瞳孔不等大、去皮质强直、呼吸抑制等）者，属绝对禁忌。

　　2、临床诊断为颅内占位性病变，存在视盘（视乳头）水肿，颅骨x片或ct扫描提示有显著颅内压增高者。

　　3、穿刺部位有皮肤和软组织感染者，腰椎穿刺造成椎管甚至颅内感染。

　　4、开放性颅脑损伤或者有感染的脑脊液漏，腰椎穿刺时放液可造成颅内逆行感染。

　　5、穿刺部位的腰椎畸形或骨质破坏者。

　　6、全身严重感染（败血症）、休克或濒于休克者，或躁动不安不能配合者。

　　7、上颈段脊髓占位性病变，脊髓功能完全消失时，腰椎穿刺术后易出现病情恶

　　化，甚至呼吸停止。

　　三、术前准备

　　1、术前向病人和家属说明检查的目的与必要性，减少其顾虑，取得合作。

　　2、做局部麻醉药皮内试验。

　　四、操作方法及程序

　　1、病人取去枕平卧位，床面平整，保持姿势平稳，病人头与身体呈一直线，躯干背面应与检查台垂直，头部向胸前尽量俯屈，下肢尽量向胸腹部屈曲，使脊背弯成弓状，椎间隙增大到最大程度。

如病人意识不清，可由助手协助以维持体位。

　　2、选择穿刺点。

两髂脊最高点的连线与背部正中线的交点为第4腰椎棘突。

一般选取腰3-4或4-5椎间隙进行穿刺。

　　3、消毒皮肤，铺孔巾。

　　4、局麻。

先于穿刺间隙做一皮丘，然后垂直刺入，浸润皮下及深层组织。

　　5、进针。

在选定的腰椎间隙，以左手拇指紧按住皮肤以固定，右手持穿刺针，针尖由穿刺点垂直脊背稍向头侧倾斜刺入，如针尖遇到骨质时将穿刺针方向略做深浅调节，当针尖穿过黄韧带和硬脊膜时，可感阻力突然减轻。

此时针尖可能已进入蛛网膜下腔，取出针芯，既有脑脊液滴出。

若无脑脊液滴出，可将穿刺针捻转或略做深浅调节，亦可缓慢将针退出直到有脑脊液顺利滴出。

仍无脑脊液滴出，可将穿刺针退出皮下，调整方向后，再行刺入。

　　6、测压。

见到脑脊液滴出后即接上测压管，瞩病人完全放松，平稳呼吸，将头稍伸直，双下肢改为半屈位，进行测压，先测初压。

如压力高时，不可释放脑脊液，将针拔出，仅取压力管中的脑脊液做细胞计数和生化测定。

如压力不高，可缓慢放出需要量的脑脊液，　　

放液后侧末压。

　　7、将未污染的针芯插入，将穿刺针拔出。

局部再次消毒，覆以无菌纱布，胶布固定。

　　8、穿刺后嘱病人去枕仰卧或俯卧，足部抬高4-6h，以免发生脑脊液经穿刺针孔漏入硬膜外隙引起颅内压降低，导致腰椎穿刺后头痛。

若有头痛、恶心，可延长平卧时间，并酌情对症处理。

　　五、注意事项

　　1、测压前，病人头部应与身体呈一直线，全身放松，均匀呼吸，头颈部及腰部

　　不应过度弯曲，以免压迫颈静脉和腹腔静脉，使压力呈假象增高。

　　2、测压时若脑脊液上升过快，可用手指按住测压管末端，使液柱缓慢上升。

如拔出针芯时，见脑脊液喷出，提示压力很高，则不应继续测压，并不应继续测压，并立即静脉滴注20%甘露醇。

　　六、手术后并发症

　　1、感染。

　　2、脑疝。

　　3、低颅压反应。

　　4、截瘫及大小便障碍。

（二）脑室穿刺

　　1、诊断性穿刺

（1）神经系统x线检查，向脑室内注入对比剂或气体做造影检查。

（2）抽取脑脊液做生化和细胞学检查等。

　　（3）鉴别脑积水的类型，常须做脑室及腰椎的双重穿刺测试脑室与蛛网膜下腔是否通畅。

做脑室酚红（psp）或靛胭脂试验等。

　　2、治疗性穿刺

（1）因脑积水引起严重颅内压高的病人，特别是抢救急性枕骨大孔疝导致呼吸功能障碍者，行脑室引流暂时缓解颅内压是一种急救性措施，为进一步检查，治疗创造条件。

（2）脑室内出血的病人，穿刺引流血性脑脊液可减轻脑室反应及防止脑室系统阻塞。

　　（3）开颅术中为降低颅内压，为解除反应性颅内高压，也常用侧脑室外引流。

　　（4）引流炎性脑脊液，或向脑室内注入药物以治疗颅内感染。

　　（5）做脑脊液分流手术时，将分流管脑室端置入侧脑室。

　　1、穿刺部位有明显感染者，如头皮感染，硬脑膜下积脓或脑脓肿病人，脑室穿刺可使感染向脑内扩散，且有脓肿破入脑室的危险。

　　2、有大脑半球血管畸形或血供丰富的肿瘤位于脑室附近时，做脑室穿刺可引病

　　变出血，必须十分慎重。

　　3、有明显出血倾向者，禁做脑室穿刺。

　　4、严重颅高压，视力低于0.1者，穿刺须谨慎，因突然减压有失明危险。

　　5、弥散性脑肿胀或脑水肿，脑室受压缩小者，穿刺困难，引流亦无价值。

　　三、操作方法及程序

　　1、依据病情及影像学检查选择穿刺部位，并测量进针深度。

（1）额角穿刺（穿刺侧脑室前角）：

常用于脑室造影及抢救性引流，亦可用于脑脊液分流术。

颅骨钻孔部位位于发际内或冠状缝前2-2.5cm，中线旁开2-3cm，穿刺方向与矢状面平行，对准两外耳道假想连线，深度依据影像学资料测量而定。

（2）枕角穿刺（穿刺侧脑室三角区）：

常用于脑室造影、侧脑室—小脑延髓池分流术和颅后窝手术后的持续性脑脊液引流。

颅骨穿刺点位于枕外隆凸上方6-7cm，中线旁开3cm，穿刺方向与矢状面平行，对准同侧眉弓中点。

深度依据影像学资料测量而定。

　　（3）侧脑室穿刺（穿刺侧脑室三角区）：

常用于脑室—新房分流术或脑室—腹腔分流术等。

在外耳道上、后方各3cm处做颅骨钻孔后，用穿刺针垂直刺入。

右利手者禁经左侧穿刺，因易造成感觉性失语。

　　（4）经前囟穿刺：

适用于前囟未闭的婴幼儿。

经前囟测角的最外端穿刺，其方向与额入法相同。

前囟大者与矢状面平行刺入。

前囟小者，针尖稍向外侧。

　　2、常规消毒，铺巾，局部麻醉。

以尖刀在选好的穿刺部位刺一小孔。

　　3、以颅锥在穿刺点部位锥透颅骨。

以带管芯的穿刺点穿过骨

　　孔，刺透硬脑膜，按上述方向逐渐进针，动作平稳而缓慢，注

　　意阻力的改变。

至有脑脊液流出时，拔出针芯，外接引流管及

　　引流瓶。

固定穿刺管。

　　（三）脑室外引流

　　1、病变引起脑积水，导致颅内高压危及生命而感染尚未控制者。

　　2、脑脊液蛋白较高或有病原菌，不适合行分流术者。

　　病人和家属拒绝手术。

　　1、应用抗生素预防感染。

　　2、脱水降颅压治疗。

　　1、根据须穿刺的部位（前角或后角）决定体位和手术切口。

　　2、常规消毒铺巾。

　　3、全层切开头皮各层和骨膜，乳突牵开器牵开。

　　4、颅骨钻孔，用骨蜡封闭骨窗边缘。

　　5、电灼硬脑膜后“+”字切开。

　　6、以脑室外引流管带芯向预定方向穿刺，有突破感后，拔出针芯可见脑脊液流出，继续将引流管送入脑室约2cm左右，将外引流管固定于头皮。

　　7、间断缝合帽状腱膜和皮肤，引流管接密封外引流装置。

　　8、术后积极抗感染，根据病原学检查调整抗生素。

　　1、注意保护切口各层和颅骨板障，避免感染扩散。

　　2、严格确定穿刺点和穿刺方向。

　　3、不要过快、过多释放脑脊液，以免引起颅内出血或小脑幕切迹上疝。

　　1、切口不愈合，形成窦道。

　　2、感染扩散。

　　3、脑脊液漏。

　　4、周围脑组织损伤致相应神经功能障碍。

　　5、颅内血肿。

　　6、癫痫。

　　（四）立体定向血肿排空结合软通道置管引流治疗高血压脑出血

　　1、经内科治疗无效，颅内压持续升高，病情继续加重，无手术禁忌的情况下，应争取在未遭受不可逆损害前清除血肿。

　　2、幕上血肿量>

20ml，10ml，有脑干或第四脑室受压者。