医疗十三项核心制度Word下载.docx

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1.科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。

科主任、主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。

住院医师对所管病员每次至少查房2次。

2.对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。

3.查房前，医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、有关检查报告及所需用的检查器材等。

查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。

经治的住院医师要简要报告病历、当前病情并提出需要解决的问题，主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并作出肯定性指示。

4.护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

5.查房内容

5.1科主任、主任医师查房，要解决疑难病例：

审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；

决定重大手术及特殊检查治疗；

进行必要的教学工作。

5.2主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。

尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；

听取医师和护士的反映；

倾听病员的陈述：

检查病历并纠正其中错误的记录；

了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；

检查医嘱执行情况及治疗效果；

决定出、转院问题。

5.3住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；

检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；

检查当天医嘱执行情况；

给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；

检查病员饮食情况；

主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

6.院领导以及机关各科负责人，应有计划、有目的、定期参加各科查房，了解病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

3、分级护理制度

1.新患者入院每天测体温、脉搏、呼吸3次，连续3天；

体温在37.5℃以上及危重病员每隔4小时测一次。

一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各1次，每天问大小便2次。

新入院病员测血压及体重1次（七岁一下小儿酌情免测血压）。

其他按医嘱执行。

2.医师下达护理分级医嘱后，应作出分级护理标志。

（1）特级护理

1.1病情依据

1）病情危重，随时需要进行抢救的患者；

2）各种复杂或新开展的大手术后患者；

3）严重外伤和大面积烧伤患者；

4）某些严重的内科疾患及精神障碍者；

5）入住各类ICU（重症监护病房）的患者。

1.2护理要求

1）除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理；

2）严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道通畅，准确记录24小时出入量；

3）制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者病情变化；

4）重症患者的生活护理均由护理人员完成；

5）备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作过程；

6）观察患者情绪变化，做好心理护理

7）由监护护士或特护人员专人护理。

（2）一级护理

2.1病情依据

1）重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者；

2）生活部分可以自理、但病情随时可能变化的患者；

2.2护理要求

1）随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压；

2）加强基础护理、专科护理，防治发生并发症；

3）定时巡视病房，随时做好各种应急准备；

4）观察用药反映及效果，做好各项护理记录；

5）观察患者情绪变化，做好心理护理；

6）每30分钟巡视1次。

（3）二级护理

3.1病情依据

1）急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者；

2）慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者；

3.2护理要求

1）定时巡视患者，掌握患者病情变化，按常规给患者测量体温、脉搏、呼吸、血压；

2）协助、督促、指导患者进行生活护理；

3）按要求做好一般护理记录单书写；

4）按每1至2小时巡视1次。

（4）三级护理

4.1病情依据：

生活完全可以自理、病情较轻或恢复期的患者。

4.2护理要求

1）按常规为患者测体温、脉搏、呼吸、血压；

2）定期巡视患者，掌握患者治疗效果及精神状态；

3）进行健康教育及康复指导；

4.3根据病情变化及评估结果，及时变更护理等级。

4、疑难病例讨论制度

疑难病例讨论的目的在于尽早明确诊断，制定最佳手术治疗方案，提高质量，确保医疗安全。

是提高诊断率、治疗率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。

一、疑难病例讨论范畴：

入院后不能明确诊断；

住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症，院内感染经积极抢救仍未脱离危险，病情仍不稳定者；

病情复杂，涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；

病情危重需要多科协作抢救病例；

涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；

住院期间有医疗事故争议倾向及其它需要讨论的病例。

二、疑难病例讨论由临床科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术职称资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。

院级疑难病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集组织。

三、组织疑难病例讨论前，应充分做好准备工作。

责任医师或治疗组应尽可能全面收集相关病情资料。

必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员，讨论时由经治医师简明介绍病情及诊疗经过，主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的，关键的难点、疑点及重点要解决的问题等。

参加讨论的人员针对该病例的情况进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。

最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。

讨论由经治医师负责记录和登记。

四、院级疑难病例讨论由科主任提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科，医务科根据具体情况确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病例讨论，必要时主管院长、院长参加，若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。

医务科和科室均要负责做好疑难病例讨论记录。

五、疑难病例讨论记录内容包括：

患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职称、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重要内容、结论性意见、主持人签名。

讨论内容必须认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。

讨论记录的主要内容整理后抄写在病历上，经主持人签字后，归入病志。

《疑难病例讨论记录本》中讨论内容要与病历记录相符。

5、会诊制度

1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

2、科间会诊：

由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。

应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。

如需专科会诊的轻病员。

可到专科检查。

3、急诊会诊：

被邀请的人员，必须随请随到。

4、科内会诊：

由经治医师或主治医师提出。

科主任召集有关医务人员参加。

5、院内会诊：

由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。

6、院外会诊：

本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并于有关单位联系，确定会诊时间。

应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。

会诊由申请科主任主持。

必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。

也可将病历资料，寄发有关单位。

进行书面会诊。

7、科内、院内、院外的集体会诊：

经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。

会诊中，要详细检查，发扬民主，明确提出会诊意见。

主持人要进行小结，认真组织实施。

6、危重患者抢救制度

1.凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案、非常规、有创、特殊治疗及检查，主观医师必须报告科主任，并按医院规定及时上报医疗管理部门和分管院领导。

2.上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。

3.抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出、上报医疗管理部门或分管院领导协调解决。

4.科室应指派专人向有关部门汇报抢救情况，书写抢救记录以备检查。

报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是。

5.上述医疗活动，必须严格按照医院医疗管理程序，逐级负责，责任到人，避免发生不必要的技术纠纷。

6.如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，按照有关法律法规追究当事人责任。

7、术前讨论制度

1、凡须施行手术的病人，术前要完成必要的检查，尽可能明确诊断（特殊情况例外）。

2、大、中型手术前须认真讨论，对于大手术、疑难及新开展的手术，术前需邀请麻醉科、手术室及有关科室、有关人员参加，共同研究，制订手术方案，以确保安全，顺利进行手术。

3、术前讨论由科主任主持。

住院医师报告病历，提出诊断与鉴别诊断。

手术指征、术前准备工作等情况。

主治医师可进行补充。

4、术前讨论中，手术医师提出手术方案，术中可能出现的并发症及相应的预防、处理措施，以及术后处理要点。

5、疑难、危重、大型手术，须报医务科、主管副院长审批。

6、对于外宾、厅级以上干部需手术以及新开展的手术，必须报主管副院长审批。

7、住院医师将讨论情况及时记入病历。

死亡病例讨论制度

一、凡死亡病例均须进行讨论，一般在病人死亡后一周内进行讨论，特殊情况应及时讨论；

尸检病例及有关病理检查的病例待报告出来后进行，但不得超过二周；

二、讨论由科主任或其他负责医师主持，医护及有关人员参加，必要时医务科派人参加，讨论情况应按时用病历专页记录。

三、内容包括：

1、讨论时间、地点、主持人及参加讨论人员姓名、专业技术职称。

2、病人姓名、性别、年龄、入院时间、死亡日期、死亡原因、最后诊断（包括尸检和病理诊断）。

3、参加者发言记录、重点记录诊断意见、死亡因原分析、抢救措施，经验总结，国内外对本病在诊治上的先进成果和方法等。

4、主持人的总结意见，要有死因分析和经验教训记录。

四、由经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附到病历上同时做好死亡病例的登记上报工作。

五、死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。

五、参加讨论人员对讨论内容均有保密责任。

海南西部中心医院儋州市第一人民医院

二0一三年六月二十一日

9、查对制度

1.临床科室

1.1开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

1.2执行医嘱时要进行“三查七对”。

摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射处置后查，对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

1.3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。

1.4给药前，注意询问有无过敏史；

使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；

静脉给药要注意有无变质、瓶口有无松动、裂缝；

给多种药物时，要注意配伍禁忌。

1.5输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；

输血时须注意观察，保证安全。

2.手术室

2.1接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以及病历资料、术前备皮等。

2.2实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途径。

同时要知道患者是否有已知的药物过敏。

2.3手术切皮前，实行“暂定”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。

2.4凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械。

2.5除术中神志清醒的患者外，均应使用“腕带”作为对患者信息依据。

2.6在使用各种体内植入物前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。

3.药房

3.1配方时，查对处方内容、药物剂量、配伍禁忌、医师签名是否正确。

3.2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；

查对标签（药袋）与处方内容是否相符；

查对药品有无变质、是否超过有效期；

查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

4.血库

4.1血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

推广使用条形码进行核对。

4.2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

5.检验科

5.1采集标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

5.2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

5.3检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符以及标本的质量。

5.4检验后，查对目的、结果。

5.5发报告时，查对科别、病房。

6.病理科

6.1收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

6.2制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

6.3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

6.4发报告时，查对单位。

7.医学影像科

7.1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

7.2治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

7.3使用造影剂时，查对病人是否对造影剂过敏。

7.4发报告时，查对科别、病房。

8.理疗科及针灸室

8.1各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

8.2低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

8.3高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。

8.4针刺治疗前，检查针的数量和质量；

取针时，检查针数和有无断针。

9.供应室

9.1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

9.2发器械包时，查对名称、消毒日期。

9.3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

9.4高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。

10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）

10.1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

10.2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

10.3发报告时查对科别、病房。

11.其他科室

应根据上述要求，制定本科室查对制度。

10、病历书写基本规范与管理制度

1.医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》书写病历，应用钢笔（计算机）书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。

医师应签全名。

2.病历一律用中文书写，无正式译名的病名、药名可以例外。

诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3.门诊病历书写的基本要求

3.1要简明扼要。

病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

3.2间隔时间过久或前次病种不同的复诊病员，应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并写明“初诊”字样。

3.3每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

3.4请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚，

3.5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见。

诊断和处理意见并签字。

3.6门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

3.7门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

4.住院病历书写的基本要求

4.1住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。

4.2书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。

4.3住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。

4.4病房设有实习医师，可由实习医师书写，由带教医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。

4.5再次入院者应写再次入院病历。

4.6病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

4.7病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。

凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。

病程记录要及时记载，一般每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。

病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

4.8科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。

请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

4.9手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细填入病程记录或另附手术记录单。

4.10凡移交病员均需交班医师写出交班小结于病程记录内。

阶段小结由经治医师负责填入病程记录。

4.11凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录，主治医师审查签字。

转院记录最后由科主任审查签字。

4.12各种检查回报单应按顺序粘帖，各种病情介绍单或诊断证明是亦应附于病历上。

4.13出院总结和死亡记录应在当日完成。

出院总结内容包括病历摘要、各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度），由经治医师书写，主治医师审查签字。

4.14死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。

凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖诊断。

死亡病例讨论也应做详细记录。

5.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

9、值班、交接班制度

1.1各科在非办公时间及节假日须设有值班医师，可根据科室大小、床位多少，单独或联合值班。

1.2.值班医师每日下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。

交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，做好床前交接。

1.3各科室医师在下班前应将危重病员和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。

值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

1.4值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

1.5值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

1.6值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。

护理人员邀请时应立即前往视诊。

如有事离开，必须向值班护士说明去向。

1.7值班医师一般不脱离日常工作。

如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。

1.8每日早晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

2.护士值班与交接班

2.1病房护士实行三班轮流值班。

值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。

2.2交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。

2.3病房应建立日夜交班薄和医院用品损坏、遗失簿。

交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数，新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况，送留各种检验标本数目，常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交代清楚后再下班。

2.4晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。

2.5早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。

交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。

3.药房、检验、超声、医学影像等科室交接班

应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。

12、新技术准入制度

一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

二、实施者提出书面申请，填写《开展新技术新项目申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。

三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

四、新技术的实施须同病人签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

五、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。

日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

六、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新技术是否在临床全面开展。

七、科室主任应直接参与新技术的开展，并作好科室新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

海南西部中心医院儋州市第一人民医院

2013年6月11日

13、临床用血审核制度

1、严格控制600毫升以下输血申请。

输血科（血库）工人员有责任提醒临床经治医生：

失血量在600毫升以下的应原则上不输血。

确因病情需要者须经科主任批准。

2、申请输血大于600毫升，应由主治医院签字，大于2000毫升，须经输血科（血库）医生会诊，由科主任签字后报医务科批准（急诊用血除外）。

3、严格按《临床输血技术规范》有关的输血适应症规定，掌握好各类