肩关节镜概述Word格式.docx
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骨科/关节镜外科手术
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ICD编码
80.2101
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概述
肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌组成，起于肩胛骨。
冈上肌从肩胛骨的上面，冈下肌、小圆肌从其后面，肩胛下肌从前面围拥肩胛骨，附着在肱骨解剖颈的上半。
冈上肌止于肱骨头大结节的上压迹、冈下肌止于中压迹、小圆肌止于下压迹，肩胛下肌止于肱骨头小结节，在肱骨头解剖颈处形成袖套状结构。
对于盂肱关节有支持和稳定作用（图3.18.4-1）。
肩袖损伤在中老年和肩关节创伤中比较常见，其发病率占肩关节疾患的17%～41%，1834年Smith首先名为“肩袖撕裂”（图3.18.4-2～3.18.4-6）。
一般将肩袖损伤分为三期：
第1期肩袖出血水肿。
当肩关节外展上举时，肩袖受到肩峰和喙肩弓反复的、微小的撞击和拉伸，肩峰前下方骨赘形成，使肩袖撞击发生充血水肿、变性乃至冈上肌腱断裂。
亦有研究发现肩袖撕裂随年龄的增长而增多，而肩峰下骨性改变则与年龄无关，从而认为撞击综合征并不是引起肩袖损伤的主要原因，而是肩袖退变和外伤共同作用的结果。
肩袖损伤的非手术治疗方法包括：
休息、给予NSAIDs消炎镇痛药物、物理疗法、局部封闭和各种有利于肌肉力量及功能恢复和练习的综合康复方法。
对保守治疗无效者采用开放手术肩袖缝合术修复。
关节镜下修复肩袖具有创伤小，不破坏三角肌，有利于功能康复等优点。
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适应症
肩关节镜检查是一种诊断方法，因此并无绝对指征非用关节镜不可。
但一些肩部疾病应用关节镜检查后可以进一步明确诊断和更清楚地了解疾病的病理改变，有时还可进行手术处理。
下列情况可考虑进行关节镜手术。
1.关节游离体
明确诊断、摘除游离体。
2.痛性关节不稳定（习惯性脱位或半脱位）
明确关节囊、盂唇损伤部位，可行修补手术。
3.肱二头肌断裂
了解断裂的程度，切除断端，减轻疼痛。
4.肩袖断裂
急性完全性肩袖损伤，由于漏液关节囊不能膨起，不宜行关节镜检查。
对慢性肩袖断裂可明确病变情况，对不完全损伤可修整断端减轻疼痛。
5.骨关节炎
清创，冲洗。
6.肩化脓性关节炎
清理冲洗。
7.肩峰撞击综合征
行肩峰下关节镜检查，亦可行肩峰切除术。
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禁忌症
1.肩部软组织有化脓性炎症者。
2.有全身麻醉禁忌证者。
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术前准备
1.术前应进行详细体征及X线等检查，大致明确病变的部位，以便术中重点观察。
2.术前用记号笔标明肩峰及肩关节周围的骨性解剖结构，包括喙突、肩峰、锁骨、肩锁关节等肩关节骨性标志和手术入口后方软点为关节镜入口，前方入口在喙突前外侧。
3.手术器械与设备多采用直径4.0cm
30°
广角关节镜、冷光源、摄像成像系统、监视器，手动器械、射频气化仪和计算机视频成像捕捉采集系统。
4.生理盐水3000ml＋1∶100肾上腺素1ml，悬吊于距离手术床高150cm处进行灌洗。
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麻醉和体位
采用全身麻醉。
经后侧入路进行诊断性关节镜检查，由前侧入路插入进水管或器械，采用侧卧位。
铺无菌巾时肩部前后部分均应显露。
上臂无菌巾的上缘应用手术胶膜固定，以防牵引上臂时拉脱无菌巾。
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手术步骤
1.在肩峰前后缘、肩胛冈外嵴、锁骨外端、喙突及肱骨头划出骨性标志。
用示指触着喙突，拇指置于肩峰后外角，旋转活动上臂可感觉到肱骨头在指下活动，在肩峰后外角下方一拇指宽的位置即为肩后侧入路点。
用长针头沿拇指边缘向前内方向（即喙突的位置）刺入关节腔，向腔内注入等渗盐水35～50ml直到液体可将针栓推出为止，将关节囊膨起，拔出针头（图3.18.4-7）。
2.牵引患肢，插入肩关节镜
助手位于术者对面病人脚侧牵引上肢，使肩部前屈20°
并内旋肱骨。
在进针处做皮肤小切口，用锐套筒针沿原穿刺针方向刺入，经过三角肌及后旋肌群进入关节腔，有液体由套筒出水接头处流出后，拔除锐性针芯，换用钝头针芯将套筒伸入关节腔内。
去掉针芯，插入4～6mm直径的30°
关节镜（图3.18.4-8）。
有时关节挛缩则需用3.8mm套筒，2.7mm关节镜。
30°
关节镜可检查肩关节大部分，70°
关节镜可观察关节腔的后部结构。
3.肩前侧入路
位于喙突到肩峰前外侧缘连线的中点处。
用长针头由此点向后方穿刺关节囊，并由进入后侧入路的关节镜观察进针点位置，针头最好由肱二头肌肌腱的内侧穿入关节囊。
用后侧入路进入的同样方法，按照穿刺针头的方向，插入套筒。
套筒连接进水管，保持关节囊膨胀。
同样方法穿针由肱二头肌外侧进入关节囊，可再建立一前侧入路，置入探针等手术器械（图3.18.4-9）。
4.肩关节镜检查
应按顺序检查关节内部结构并了解其解剖关系。
检查顺序一般为肱二头肌肌腱，肱骨头关节软骨，前关节盂唇，盂肱韧带，肩胛下肌腱及隐窝，肩袖深面，盂上隐窝，后侧关节盂唇（图3.18.4-10）。
（1）肱二头肌长头：
这是定位标法。
肱二头肌近端与关节盂上方相连，肌腱进入肱骨头的二头肌腱沟（图3.18.4-11），顶端为肩袖，表面有滑膜覆盖。
旋转肱骨头有助于肱二头肌腱的观察。
以往做过手术的病人肱二头肌与肩袖间有粘连。
在骨关节病例中可见肱二头肌腱撕裂或广泛粘连。
肱二头肌腱位置偏前，表面滑膜增厚、纤维化，则应考虑有肱二头肌腱脱位。
（2）肱骨头：
内外旋转肱骨头可看见大部分肱骨头表面软骨，应注意观察如肱骨后上方软骨有缺损，要怀疑有过肩关节脱位史。
骨关节病人软骨面可有侵蚀现象。
（3）肩袖：
肩袖在肱二头肌腱上方，表面有滑膜敷盖。
肩袖可于接近肱骨头关节面处撕裂，此处应注意观察。
（4）关节盂：
将关节镜伸到肱二头肌腱下方，牵引上肢使关节间隙增宽，观察前侧关节盂唇及盂的下缘，正常前侧关节盂唇与肱二头肌的止点相连（图3.18.4-12）。
用探针由前侧入路检查关节盂唇，如前下方关节盂唇有撕裂，周围关节囊增厚，下盂肱韧带连同撕裂的盂唇一起离开，应考虑有习惯性肩关节脱位。
在关节前方可见肩胛下肌腱及肩胛下滑囊，肩胛下肌腱下方关节囊增厚处为中盂肱韧带的位置（图3.18.4-13）。
慢慢将关节镜后撤，经过关节盂后即可看见后侧关节盂唇。
此时助手缓慢旋转肱骨则可进一步观察肱骨头后外侧关节面。
再缓慢旋转关节镜可看到盂下隐窝，该处有时可看到游离体，也可由此处进行滑膜组织采取（图3.18.4-14）。
5.肩关节镜手术
肩关节手术需要有经验的医生进行。
年轻病人肩关节较松弛，比较容易进入关节。
而老年病人尤其有“冻肩”史者，则进入关节相当困难。
（1）游离体取出：
小的游离体可吸出。
大的游离体多位于下隐窝或肩胛下肌隐窝，由后路进入关节镜，前路插入器械，用三角技术将游离体取出。
（2）肩袖撕裂清理：
在后入路置入30°
关节镜，前侧入路进水，由第3入路用电动刨刀进行清理。
（3）肱二头肌撕裂清理：
与肩袖撕裂伤的手术方法相似。
（4）盂唇撕裂切除：
由后入路插入30°
关节镜，前入路为进水通道，由前侧另做一入路，用刀将撕裂片的两端切断，将撕裂片取出，电动刨刀修整残端。
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术中注意要点
1.牵引上肢时要适度，否则有引起臂丛神经损伤的危险。
2.肩关节囊及周围软组织较膝关节厚，穿刺时不宜过猛，以免伤及关节软骨面。
3.肩关节镜手术较困难，技术不熟练会伤及关节面。
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术后处理
肩关节镜手术术后不用外固定，应行功能锻炼，逐步恢复关节活动范围。
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并发症
1.手术器械折断。
2.肩关节前侧入路有可能伤及头静脉。
3.关节漏液过多，液体流入周围软组织，会引起腋部的神经血管伤。
牵拉上肢力量过大可引起臂丛神经及腋神经伤。
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