工程施工单位安全台帐Word下载.docx
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设备、设施安装验收表施表二
工程项目
宿州南外环西加油站
设备名称
油罐
规格型号
单位名称
龙雨建筑安装公司
安装单位
安装日期
2011.7.8
检查内容
检查结果
四个油罐水平
符合要求
检查结论及整改措施
个人签字单位盖章
现场安全员：
安装单位安全负责人：
施工单位安全负责人：
监理单位安全负责人：
施工单位单位：
（章）年月日监理单位：
（章）年月日
脚手架验收表
龙雨建筑安装公司
工程名称
架体名称
搭设高度
8.2米
验收日期
2011-6-11
验收内容
验收要求
验收结果
方案
基础
基础平整
符合规范要求
架体拉结
剪刀撑拉结
间距与剪刀撑
脚手板栏杆
栏杆高度
材质
验收
签字
搭设负责人：
现场安全员：
结论
施工单位技术负责人：
监理单位：
年月日年月日
防护用品发放表
单位（部门）：
龙雨建筑安装公司
名称
数量
单位
领用人
时间
安全会议签到表
榆林华盛交通工程有限公司施表五
会议主题
主持
人
会议
会议地点
参加
人数
是否形成纪要
职务
岗位
签名
专项施工方案审批登记表
方案名称
编制单位
审批时间
审批人
登记人
应急救援方案
龙雨建筑公司
2011.4.15
任秀中
施工组织设计
夏季施工方案
脚手架搭设方案
临时用电方案
围墙搭设方案
审批单位：
宿州润华监理公司
应急预案案审批登记表
预案名称
施表七
施工现场临时用电验收记录施表八
工程名称
西宝高速改扩建工程眉县收费站
施工单位
榆林华盛交通工程有限公司
工程地点
施工现场
班组负责人
验收项目
验收内容
结果
临时用电施工组织设计
是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设，用电档案资料齐全
工地临近高压线防护
工地临近高压线要有可靠的防护措施，防护要严密，达到安全要求
支线架设
配电箱引入引出线要采用套管或横担；
进出电线要排列整齐，匹配合理；
严禁使用绝缘差、老化、破皮电线，防止漏电；
应采用绝缘子固定，或架空、敷设；
线路过道要有可靠的保护；
线路直接埋地，敷设深度不小于0.6m，引出地面从2m高度至地下
O.2m处，必须架设防护套管
现场照明
手持照明灯应使用36V以下安全电压；
危险场所使用36V安全电压，特别危险场所采用12V；
照明导线应固定在绝缘子上，照明专用回路应设漏电保护；
现场照明灯要用绝缘橡套电缆，生活照明采用护套绝缘导线；
照明线路及灯具距地面不能小于规定距离，严禁使用电炉；
防止电线绝缘差、老化、破皮、漏电，严禁用磺钨灯取暖
架设低压干线
不准采用竹质电杆，电杆应设横担和绝缘子；
电线不能架设在脚手架或树上等处，电缆线供电应采用五芯电缆线；
架空线离地按规定有足够的高度
电箱配电箱
配电箱制作要统一，做到有色标，有编号；
电箱制作要内外油漆，有防雨措施，门锁齐全；
金属电箱外壳要有接地保护，箱内电气装置齐全可靠；
线路、位置安装要合理，有地排、零排，电线进出配电箱应下进下出
7
开关箱熔丝
开关箱要符合一机、一闸、一漏、一箱，箱内无杂物、不积灰；
配电箱与开关箱之间距离30m左右，用电设备与开关箱超过3m应加
随机开关，配电箱的下沿离地面不小于1.2m，箱内严禁动力、照明混用；
严禁用其它金属丝代替熔丝，熔丝安装要合理
8
接地或接零
严禁接地接零混接，接地体符合要求，二根之间距离不小于2.5m，电
阻值为4Ω，接地体不宜用螺纹钢，应采用TN-S系统的保护接零
9
变配电装置
露天变压器设置符合规范要求，配电间安全防护措施和安全用具、警告标志齐全；
配电闸门要朝外开。
验收
结论
验收人签字：
安全部门：
项目负责人：
方案编制人：
项目机电工长：
验收日期：
年月日
项目安全员：
注：
验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据或文字说明。
龙门吊（起重机械）定期检验表施表九
施工单位
检验单位
上次检验时间
基
础
主体
结
构
钢
丝
绳
吊
钩
限位保
险
电
气
安
全
距
离
持证上岗
安全员：
安全监理：
施工单位安全负责人（盖章）：
监理单位（盖章）：
安全费用登记表
榆林华盛交通工程有限公司施表十
费用名称
使用部位
费用
金额
备注
10
11
12
13
14
安全生产责任制会签表
榆林华盛交通工程有限公司施表十一
岗位（部门）
责任人（签名）
安全责任制考核记录
工程名称：
西宝高速改扩建工程眉县收费站施表十二
被考核部门（人）
考核时间
责任制执行情况
存在问题
考核意见
考核单位意见：
考核负责人意见：
年月日年月日
考核与被考核部门（人）各一份。
制表人：
工程项目安全目标管理考核记录表施表十三
考核单位
或部门
责任部门
责任人
考核人
职务
考核内容
存在问题
伤亡事
故控制
目标
安全达
标目标
文明施
工实现
论
各标段安全生产事故隐患排查治理情况统计分析月报汇总表一
填表人：
联系电话：
报出日期：
年月日施表十四
报告单位（盖章）：
榆林华盛交通工程有限公司有效期：
年月
一般事故隐患
重大事故隐患
隐患排查数（项）
已整改数（项）
整改率（%）
整改投入资金（万元）
整改投入资金
（万元）
未整改的重大事故隐患列入治理计划
计划整改数（项）
落实目标任务（项）
落实经费物资（项）
落实机构人员（项）
落实整改期限（项）
落实应急措施（项）
落实整改资金（万元）
本月份数
年一月份至本月份
事故隐患排查治理情况分析：
本表由监理、施工单位于每月22日前，将本月事故隐患排查治理情况上报总监办。
各标段安全生产事故统计月报汇总表二
联系电话：
年月日施表十五
报告单位：
（盖章）榆林华盛交通工程有限公司有效期：
年月
事故发
生时间
事故发生所在地及工程名称
分部、分项
工程
事故发生部位
事故类别
事故简要经过
初步事故
原因
事故直接
经济损失
死亡
（人）
死亡人员类型
受伤
伤害
程度
受伤人员类型
事故单位名称
事故性质
15
本表由监理、施工单位于每月22日前，将本月事故情况上报总监办。
安全生产治理行动、宣传教育行动情况统计表三
（年月）施表十六
填报单位（盖章）：
安全生产治理行动
安全标准化企业制度
安装煤矿井下人员定位系统
应急预案与协议
通过治理整顿关闭和取缔不符合安全生产条件企业
开展企业
达标企业
制修订应急预案
企业与救援队伍签订救援服务协议
（家）
（套）
（个）
安全生产宣传教育行动
开展宣传教育活动次数和参与人数
省级安全监管监察机构参加总局月度视频专家讲座
组织召开新闻发布会（新闻通气会、专题采访）
安全企业、社区创建
安全生产新闻报道
安全文化示范企业
诚信企业
安全社区
（次）
（篇）
审核：
填报人：
填报日期：
统计数据为年1月以来的累计数据
陕西省高速公路建设集团公司安全生产工作统计月报表五
年月
榆林华盛交通工程有限公司施表十七
安全会议
召开安委会会议次，召开安全专题会议次，召开安全例会次，形成会议纪要次。
安全检查
本月：
检查次，参加检查人次。
累计：
安全隐患
排查安全隐患个，整改个，其中：
重大隐患个，整改个。
安全检查中
发现的重大
隐患和整改
结果
安全事故
起数，轻伤人，重伤人，死亡人，损失万元。
安全事故经
过及处理结
果
安全教育
培训
本月专题安全教育培训人次，累计教育培训人次。
持证情况
“三类人员”应持证人，已持证人，未持证人。
特种作业人员应持证人，已持证人，未持证人。
安全费用
本月安全费用投入万元，累计安全经费投入万元。
单位负责人:
填表人：
电话：
填表日期：
陕西省高速公路建设集团公司安委会办公室制
伤亡事故快报表
施表十八
事故发生的时间
年月日时分
事故发生的工程名称
发生地点
建设单位
陕西省高速公路建设集团公司
法人代表
设计单位
北京炎黄联合建筑设计有限公司
资质等级
监理单位
陕西世纪星监理建设工程有限公司
事故发生的企业（包括总、分包企业）
名称
经济性质
主管部门
业别
总包：
分包：
事故伤亡人员人；
其中：
死亡人，重伤人，轻伤人
姓名
伤亡程度
用工形式
工种
级别
性别
年龄
事故的简要经过及原因初
步分析（必须说明在从事
何种工程时发生的事故，
事故发生在现场或工程部
位及起因）
事故发生后采取的措施及
事故控制的情况
报告单位
报告时间
审核人：
填表人：
填表时间年月日
隐患整改通知书
检查单位：
榆林华盛交通工程有限公司编号：
施表十九
整改单位
受检时间
年月日
负责人
整改单位
安全负责人员
整改部位和整改内容：
整改措施：
整改负责人：
年月日
整改结果：
整改验收人：
年月日
检查负责人：
参加检查人员：
工伤事故登记表
施表二十
发生事故时间
发生事故地点
直接经济损失
事故发生的经过及原因
伤亡人员基本情况（姓名、性别、年龄、工种、用工性质、安全教育、伤害程度）：
事故发生后采取的主要措施：
有关责任人的处理情况：
项目经理签名：
安全员签名：
安全生产检查报告
受检单位：
（盖章）报告编号：
施表二十一
受检单位
检查类别
检查单位
检查时间
检查内容：
（内容较多，可续页）
检查结果：
。
综合评价结论为：
【】安全生产管理受控【】安全生产管理基本受控
【】安全生产管理不受控、须全面整改
受检单位负责人：
参加检查人员：
西宝高速公路总监办安全环保巡查通知
处理结果回执
西宝监巡发号年月日施表二十二
安全环保工程师：
项目经理：
安全环保专业监理工程师：
高级驻地：
存在问题的原因：
处理结果：
签收：
日期：
动火作业审批表
施表二十三
作业班组
动火时间
年月日至
动火级别
申请人
动火作业人
监护人
动火作业部位及内容
防
火
措
施
审
批
意
见
审批日期
电工巡视维修记录施表二十四
工程地点
日期
值班电工
检查情况
维修记录
复查结果
复查人员
复查日期
负责人：
机械设备保养记录施表二十五
设备型号
设备编号
保养人员
保养时间
保
养
内
容
检
查
情
况
检查人员签字：
项目负责人：
项目安全员：
保养负责人：
机电工长：
检查日期：
锅炉安全检查表
单位：
榆林华盛交通工程有限公司编号：
施表二十六
内容
检查说明及结果
不符合下列各条之，则为不合格：
（1）锅炉五证齐全（使用登记证、定检合格证、司炉工操作合格证、水质化验员合格证、锅炉房合格证）。
（2）安全阀灵敏、可行、定期校验。
（3）水位计清晰，显示正确。
（4）压力表灵敏准确，定期检验。
（5）给水设备可靠供水。
（6）炉墙无严重漏烟漏风。
（7）水质处理及化验设备、仪器完备（炉内水垢∠1.5mm）
（8）停炉保养正确可靠。
（9）其他项目。
检查人：
基坑支护工程验收表
施表二十七
施工方案
专项施工方案
设计计算书
临边防护
其他防护
坑壁支护
坑槽边坡
深坑支护
支护设施
排水措施
防临边建筑沉降措施
施工负责人：
安全负责人：
验
收
单位技术负责人：
安全技术交底记录施表二十八
施工部位
工作内容
交底时间
交底人签字
安全技术交底内容
被交底人（可附签到表）：
安全教育登记表
（级）施表
升级会员 