肝门胆管癌临床路径Word格式.docx

肝门胆管癌临床路径Word格式.docx

《肝门胆管癌临床路径Word格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肝门胆管癌临床路径Word格式.docx（12页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）；

（4）腹部B超及/或CT、MRI；

（5）心电图、胸片。

2.为明确术前诊断，可考虑进一步检查：

（1）MRCP、ERCP或PTCD造影；

（2）有心肺基础疾病或者老年体弱患者：

术前肺功能、超声心动图检查和血气分析。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；

明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；

总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

3.如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。

经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。

（八）手术日为入院第4-7天。

1.麻醉方式：

气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉。

2.术中用药：

麻醉常规用药、补充血容量药物（晶体、胶体）、止血药、血管活性药物、术后镇痛泵（视具体情况而定）。

3.输血：

根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。

4.病理:

术后标本送病理学检查（视术中情况行术中冰冻病理检查）。

（九）术后住院恢复7-14天。

1.术后复查的检查项目：

（1）根据患者情况复查实验室检查：

血常规、血电解质、肝功能、凝血功能、肿瘤相关标记物等。

（2）必要时行其它相关检查：

胸片、CT、B超、造影等。

2.术后用药：

（1）抗菌药物：

（2）根据病情选择使用：

抑酸剂、止血药、化痰药、护肝药物等（按照《国家基本药物目录》）。

3.视具体情况尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管等。

4.监测胃肠道功能恢复情况，指导患者术后饮食。

5.观察伤口。

（十）出院标准。

1.生命体征平稳，可自由活动。

2.饮食基本恢复，无需静脉补液。

3.无需要住院处理的其它并发症或合并症。

（十一）有无变异及原因分析。

1.术前诊断不确定者，可行CT、MRI、MRCP、ERCP或PTCD造影等了解胆管癌分类。

2.有影响手术的合并症如胆道感染、严重黄疸等，可进入相应临床路径。

3.术前分期不准确者，术中可根据探查结果改变手术方式。

二、肝门胆管癌临床路径表单

适用对象：

第一诊断肝门胆管癌（C24.001-C24.003）Bismuth-CorletteⅠ、Ⅱ、Ⅲ型

50.22/50.3/51.63/51.69伴51.22）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

12-19天

日期

住院第1天

住院第2-5天

住院第3-6天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□完成住院病历和首次病程记录

□开检查检验单

□上级医师查房与术前评估

□初步确定诊治方案和特殊检查项目

□上级医师查房

□完成术前准备与术前评估

□根据体检、影像学（CT、MRI、MRCP、ERCP、PTCD造影）检查等，行术前讨论，确定治疗方案

□完成必要的相关科室会诊

□手术医嘱

□完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等

□向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项

□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书、授权委托书

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□外科二级护理常规

□饮食：

依据患者情况定

□基础用药（护肝、退黄、改善凝血功能等药物）

临时医嘱：

□血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血

□凝血功能、血电解质、肝肾功能组合、消化系统肿瘤标志物、感染性疾病筛查

□心电图、胸片

□腹部B超、腹部CT平扫+增强

□必要时肺功能、Holter、超声心动图和血气分析

□必要时行MRI、MRCP、ERCP、PTCD造影等检查

□患者既往基础用药

□必要科室会诊

□必要时行术前ENBD或PTCD引流减轻黄疸

□动态监测血清胆红素及肝功能变化

□术前医嘱：

□1）明日准备在气管内插管全麻下行肝门胆管癌根治术

□2）备皮、备血

□3）抗菌药物皮试

□4）术前6小时禁食、2小时禁饮

□5）麻醉前用药

□6）术前留置胃管和尿管

□7）肠道准备

□术中特殊用药

□带影像学资料入手术室

□预约SICU（视情况而定）

主要

护理

工作

□入院介绍

□入院评估

□健康教育

□活动指导：

无限制

□饮食指导：

低脂半流或全流

□患者相关检查配合的指导

□皮肤护理指导（黄疸伴皮肤瘙痒患者）

□心理支持

□静脉抽血

□饮食指导

□疾病知识指导

□术前指导

□药物指导

□治疗护理

□按需作PTCD或ENBD减黄指导与引流管护理

术前禁食禁饮

□术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物等

□告知患者及家属术前流程及注意事项

□备皮、配血、胃肠道准备等

□术中物品准备

□促进睡眠（环境、药物）

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

住院第4-7天（手术日）

住院第5-8天

（术后第1天）

术前与术中

术后

诊疗

□送患者入手术室

□麻醉准备，监测生命体征

□施行手术

□保持各引流管通畅

□手术标本送病理检查

□麻醉医师完成麻醉记录

□完成术后首次病程记录

□完成手术记录

□向患者及家属说明手术情况

□观察病情变化、引流量和性状

□检查手术伤口，更换敷料

□分析实验室检验结果

□维持水电解质平衡

□完成常规病程记录

□术前0.5小时使用抗菌药物

□液体治疗

□相应治疗（视情况）

□肝门胆管癌根治术后常规护理

□特级或一级护理

□禁食

□心电监护

□记录24小时出入总量

□胃管接负压瓶吸引并记量（酌情）

□腹腔引流管记录引流量和性状

□胆肠支架管接引流袋并记量

□尿管接尿袋记量

□根据病情使用：

抑酸剂、化痰药、止血、镇吐等药物

□预防性抗菌药物使用

□中心静脉测压

□预防深静脉血栓措施

□吸氧

□急查血常规和血生化

□明晨急查血常规、电解质和肝肾功能

（见左列）

□肠外营养治疗

□雾化吸入

□葡萄糖液和盐水液体支持

□肠外营养支持（根据患者和手术情况决定）

□伤口换药（必要时）

□明晨查血常规、生化和肝功能等

□术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管

禁饮禁食

□指导术前注射麻醉用药后注意事项

□术后活动：

去枕平卧6小时，协助改变体位及足部活动

□按医嘱吸氧、禁食、禁饮

□密切观察患者病情变化

□疼痛护理

□生活护理（一级护理）

□皮肤护理

□管道护理及指导

□记录24小时出入量

□用药指导

□静脉抽血（遵医嘱）

□心理支持（患者及家属）

□体位与活动：

协助翻身、取半卧位

□吸氧、禁食、禁饮

□疼痛护理、皮肤护理

□营养支持护理

□康复指导（运动指导）

病情变异记录

住院第6-10天

（术后第2、3天）

住院第8-13天

（术后第4-6天）

住院第12-19天

（出院日）

□观察病情变化

□观察引流量和性状

□评估镇痛效果（视情况）

□复查实验室检查

□住院医师完成常规病程记录

□必要时进行相关特殊检查

□观察腹部、肝功能恢复情况

□观察引流量和颜色

□根据手术情况和术后病理结果，进行肿瘤分期与后续治疗评定

□伤口拆线

□明确是否符合出院标准

□完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□通知出入院处

□通知患者及家属

□向患者告知出院后注意事项，如康复计划、后续治疗，及相关并发症的处理等

□出院小结、疾病证明书及出院须知交患者或相关人员

□继续监测生命体征（视情况）

□拔除引流管（视情况）

□拔除胃管（视情况）

□拔除尿管（视情况）

□肠外营养支持或液体治疗

□无感染证据时停用抗菌药物

□营养支持或液体支持

□血常规、血液生化、肝功能组合等

□二或三级护理（视情况）

□流质饮食或半流质饮食

□拔除深静脉留置管（视情况）

□停止记24小时出入量

□逐步减少肠外营养或液体治疗

□换药

□血常规、血液生化、肝功能组合（出院前）

□必要时行胸片、CT、B超、造影等检查

□伤口拆线（视情况）

出院医嘱：

□出院后相关用药及注意事项

取半卧位，指导床上或床边活动

胃肠功能恢复，拔除胃管后指导清流质饮食

□遵医嘱拔除胃管、尿管

□留置管道护理及指导（腹腔、深静脉管）

□观察患者腹部体征、伤口敷料、胃肠道功能恢复等情况

□康复指导

半卧位，可协助下床活动

□指导清流或流质至半流质饮食

□协助或指导生活护理

□观察患者腹部体征、伤口敷料、胃肠道功能恢复的情况

□拔除深静脉管、腹腔引流管后护理

□康复指导

出院指导：

□办理出院手续

□复诊时间

□作息、饮食、活动

□服药指导

□日常保健

□清洁卫生

□疾病知识及后续治疗