牙体牙髓病学龋病讲义Word格式.docx
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蔗糖>
葡萄糖>
麦芽糖>
乳糖>
果糖>
山梨糖>
木糖醇
进食频率：
含糖食物的物理性状和摄入方式：
精细的、黏稠的含糖食物致龋力大。
饮食因素——氟化物
全身作用：
在发育期，形成稳定的氟化磷酸钙晶体，增强釉质抗酸溶解性。
局部作用：
降低釉质羟基磷灰石的溶解性、改善晶体结构以及促进脱钙矿物质的再矿化；
对菌斑细菌中酶和致龋菌生长的抑制；
解除釉质表面蛋白质和（或）细菌的吸附、降低表面自由能。
宿主因素——牙齿
牙齿的排列
牙齿结构：
牙对龋病的敏感性与窝沟深度呈正比
牙表面
牙齿的理化特性
宿主因素——唾液
唾液的分泌量、成分的改变，缓冲能力的大小以及抗菌系统的变化都与龋病发生过程有着密切的关系。
宿主因素——机体全身状态
儿童时期全身营养不足，出现钙、磷、维生素、蛋白质的缺乏及代谢紊乱，可以严重地影响牙齿发育和矿化，从而增加对龋病的易感性，可显著地使龋病发病严重。
时间因素
龋病发病的每一过程都需要一定的时间才能完成。
发病机制
牙菌斑形成：
牙菌斑是龋病发生的始动因子
牙菌斑环境内的糖代谢
牙齿硬组织的脱矿机制：
动态的脱矿与再矿化交替出现的过程
龋的病因学说
化学细菌学说
蛋白溶解学说
蛋白溶解-螯合学说
龋病病因的现代概念：
四联因素
牙髓牙本质复合体
反应性牙本质：
外界刺激较为温和时，受损部位对应的原发性成牙本质细胞新形成的牙本质。
修复性牙本质（刺激性牙本质、不规则牙本质）：
外界刺激较强烈且持续时间较长时，局部的成牙本质细胞出现较多坏死，此时，牙髓中的间充质细胞分化为成牙本质细胞样细胞并迁移至受损伤所对应的髓腔壁，由其分泌产生的牙本质。
骨样牙本质：
第三期牙本质的形成速度过快，基质中可含有细胞，形成类似骨组织样的外观。
洞底剩余牙本质厚度（residualdentinthickness，RDT）
RDT≥2mm时，牙髓无不良反应；
0.5mm<
RDT≤lmm时，牙髓出现轻度炎症，局部有少许反应性牙本质形成；
0.25mm<
RDT≤0.5mm时，牙髓炎症较明显，局部可有较多反应性牙本质形成；
RDT≤0.25mm时，牙髓炎症严重，可出现化脓灶并找到细菌，局部的反应性牙本质较少，而出现较多刺激性牙本质。
临床特征
色：
早期呈白垩色，墨浸样（牙本质层）
形：
实质性缺损（龋洞）
质：
软
病变无自愈性
感觉变化
好发部位
牙位：
下颌第二乳磨牙，下颌第一磨牙，下颌第二磨牙、上颌第一磨牙、上颌第二磨牙
好发牙面和部位：
咬合面、邻面、牙颈部根面、唇/颊面
好发年龄：
3岁以前的幼儿多在前牙邻面患龋；
3～5岁多见乳磨牙的窝沟龋；
8岁左右，乳磨牙的邻面龋开始增多；
青少年多发生恒牙窝沟龋和上前牙的邻面龋；
中老年人多见根面龋。
分类
浅龋：
龋损在釉质或根面牙骨质层内。
龋斑，早期龋。
中龋：
龋损的前沿位于牙本质的浅层，牙本质浅龋。
深龋：
病变进展到牙本质深层。
潜行性龋：
点隙裂沟处的深龋，多呈潜行性破坏的表现。
隐匿性龋
急性龋：
湿性龋
猖獗性龋（猛性龋）：
口腔短期内同时有多个牙齿、多个牙面，尤其是一般不发生龋的下颌前牙，发生龋。
放疗后，口干。
慢性龋：
干性龋
静止龋：
由于病变环境发生变化，隐蔽部位变得开放，原有致病条件发生变化，龋病不再继续进行，但损害仍保持原状。
继发龋：
发生在已治疗过的牙齿，在旧的修复体周边或内部
再发龋：
同一牙齿未治疗过的牙面上
窝沟龋、平滑面龋、根面龋、线性釉质龋、隐匿性龋
浅龋、中龋和深龋
临床表现
早期龋、釉质龋多无症状
牙本质龋（中龋）可以有冷热刺激敏感症状
食物嵌塞时的敏感症状
无自发性疼痛症状
牙本质和牙髓在组织学发生上都来自于牙胚的牙乳头；
牙髓中含有成牙本质细胞，其突起深入牙本质小管中，牙本质小管在近髓侧和近表面单位面积数目比为2.5：
1；
外界对牙本质的刺激都可以影响到牙髓；
牙本质和牙髓由于其胚胎发生和功能相互关系密切,故二者常合称为牙髓-牙本质复合体。
诊断
一般检查：
问、视、探
问诊：
主诉，症状，有无自发痛
视诊：
去除软垢，吹干牙面。
白垩色，墨浸状。
探诊：
牙齿连续性改变或牙组织变软；
是否有探诊敏感；
窝沟探诊能否卡住探针。
X线片：
诊断邻面龋最好用咬合翼片
光纤透照法（FOTI）
染色法：
品红
电导检测：
龋坏组织与正常组织电导值差别
诊断标准以去净腐质后为准
治疗原则
终止病变的进展
恢复牙齿的外形和生理功能
保持牙髓的正常活力
药物疗法
恒牙早期釉质龋，尚未形成龋洞者，特别是位于易清洁的平滑面病损。
乳前牙邻面浅龋及乳磨咬合面广泛性浅龋，1年内将被恒牙替换。
静止龋
常用药物
氟化物
75%氟化钠甘油糊剂
8%氟化亚锡溶液
酸性磷酸氟化钠（APF）溶液
含氟凝胶
含氟涂料
硝酸银
10%硝酸银
氨硝酸银
再矿化
龋斑（白垩斑或褐斑）
龋易感者可作预防用
再矿化液：
含有不同比例的钙、磷和氟
窝洞分类
G.V.Black分类
Ⅰ类洞：
发生在所有牙齿的任何牙面的窝沟点隙的龋损所制备的窝洞。
Ⅱ类洞：
发生在后牙邻面的龋损所制备的窝洞。
Ⅲ类洞：
发生在前牙邻面但未累及切角的龋损所制备的窝洞。
Ⅳ类洞：
发生在前牙邻面并累及切角的龋损所制备的窝洞。
Ⅴ类洞：
发生在所有牙齿的颊（唇）舌面的近龈1/3处的龋损所制备的窝洞
单面洞：
只累及1个牙面的窝洞
双面洞（复面洞）：
累及2个牙面且连为一个整体的窝洞
复杂洞：
累及2个牙面以上且连为一个整体的窝洞
以牙面命名、以英文字母命名
洞壁：
侧壁和髓壁（洞底覆盖牙髓的洞壁）
洞角：
线角（2个）和点角（3个）
洞缘：
洞侧壁与牙面相交构成洞的边缘
窝洞制备的基本原则
去净龋坏组织
保护牙髓组织
外形设计
抗力形与固位形
外形的范围根据龋坏的范围而定；
外形应作预防性扩展，但应尽量保留健康的牙体组织；
外形应保留紧邻病变区不易患龋的健康牙体，切削时，应尽量避让牙尖、牙嵴部位；
外形线的总体观，应为圆钝曲线。
抗力形
洞缘外形线圆缓，洞缘线应避开咬合接触区，尽量保留尖、嵴等抗力较大部位。
窝洞深度应达到釉牙本质界下0.2～0.5mm，
咬合面：
1.5～2.0mm，邻面：
1.0～1.5mm。
洞形应底平、壁直，点线角清晰而圆钝。
鸠尾峡部与轴髓线角不能处于垂直线上。
龈壁深度不小于1mm。
去除无基釉。
固位形
侧壁固位：
侧壁平行且有一定深度
倒凹固位：
釉牙本质界下，深不超过0.2mm
梯形固位
鸠尾固位：
鸠尾峡部宽度一般为颊舌牙尖间距的1/3～1/2，在轴髓线角的内侧
辅助固位：
固位沟，固位槽，固位钉
窝洞消毒
25%麝香草酚酒精溶液
樟脑酚
75%乙醇
垫底
单层垫底
洞底距牙髓的牙本质厚度大于1mm
双层垫底
洞深接近牙髓
护髓：
氢氧化钙制剂；
聚羧酸锌水门汀：
活髓牙；
磷酸锌水门汀：
无髓牙；
玻璃离子水门汀：
粘结性；
氧化锌丁香酚水门汀：
不能用于树脂材料充填前的垫底，不应厚于1mm。
垫底厚度随洞深而异，以保证银汞合金有不少于1.5～2mm厚度为宜。
轴壁基底厚度在0.5mm左右，不可过厚，以免影响修复体的厚度。
颈、龈壁上不需垫磷酸锌粘固粉。
氧化锌丁香油基底不应厚于1mm。
银汞合金充填
调拌时间不长于40秒
少量分次送入
层层加压充填（2～3min）
避免悬突
充填24小时后打磨抛光
牙体粘结修复术
更多地保留健康牙体组织
扩大牙体直接修复的适应证，使一些原来因固位不良用充填术效果不佳的牙体缺损，利用粘结技术而得以修复，如Ⅳ类洞、外伤前牙切角折断的修复，或牙体组织严重缺损的修复；
减少充填体与牙体组织之间的微渗漏，防止继发龋的发生
修复的美观效果显著：
釉质粘接机理
牙釉质粘结剂的使用
酸蚀
冲洗：
三用枪高压水冲洗时间为l0～40秒，以去掉酸蚀剂和脱矿物质。
临床禁忌采用患者自行漱口的方式冲洗或三用枪冲洗后让患者漱口
吹干：
白垩色
粘结剂的涂布
影响酸蚀效果的因素
酸蚀剂种类：
以磷酸最优
牙齿类型：
乳牙釉质矿化程度较恒牙低，釉柱结构较少，酸蚀效果不如恒牙。
氟牙症抗酸性较强，应适当延长酸蚀时间。
酸蚀面与釉柱方向的关系：
酸蚀面与釉柱方向垂直，釉柱末端暴露，形成的树脂突较长，酸蚀效果较好；
酸蚀面与釉柱方向平行者，酸蚀效果较差。
酸蚀剂涂布的压力：
轻轻涂布酸蚀剂
酸蚀时可能遇到的问题
酸蚀时间长，引起牙髓反应
过分干燥，胶原纤维塌陷，粘接剂不能进入，胶原支架不能恢复原来形状
牙本质粘结
酸蚀刻对牙本质几乎无效
玷污层（smearlayer）
也称为涂层。
在切削牙体组织时所产生的热使有机物变性，变性的有机物和切削下来的牙质粉末与牙本质小管溢出液、唾液和细菌等掺和，在钻磨压力作用下使之贴附于洞壁形成的，1～5μm。
混合层：
化学粘接剂与牙体组织混合的层次。
湿粘结原理：
树脂能够渗透进入脱矿的牙本质胶原网络中是混合层形成的关键。
牙本质粘结剂
牙本质处理剂：
EDTA、低浓度的酸性溶液打开牙本质小管开口；
底涂剂：
粘结促进剂，引导疏水性的粘结树脂进入脱矿的牙本质层；
粘结树脂：
粘结剂，是流动性的树脂。
组分与釉质粘结剂相似，主要由疏水单体构成，其作用是稳定混合层，形成树脂突。
全酸蚀牙本质粘结剂的使用
全酸蚀：
先涂布于牙釉质再涂布于牙本质，高压水冲洗时间≥酸蚀时间。
牙本质略有光泽的潮湿面，牙釉质相对较干燥但一般无白垩现象。
涂布底胶：
涂布充分后应静置20秒，水分置换后轻轻吹干。
涂布粘结树脂（即粘结剂）：
厚度0.2mm左右，呈薄层反光膜状。
光固化
自酸蚀
自酸蚀粘结剂的作用原理不是去除玷污层而是溶解玷污层，溶解后的玷污层与牙本质胶原纤维和粘结剂的树脂单体混合，共同形成混合层。
施压涂布20秒，无须水冲洗，用由弱到中等强度的洁净空气吹干。
光固化固化深度，一般应＜2.0mm
影响因素：
光固化灯的有效性
树脂的透光性
光照时间
光源位置（离被照物应2～3mm）
玻璃离子水门汀粘结修复术
因材料的完全固化需24小时，且固化时要求隔水和不脱水，故充填后的修复体表面应涂一层隔水剂，如凡士林油、釉质粘结剂等。
深龋的治疗
急性龋持续的过程越长，则牙髓-牙本质复合体的破坏越大。
而慢性龋持续的过程越长，则更具充裕的修复时间。
牙本质有效厚度在≥2mm时牙髓可以产生完全正常的修复性牙本质。
无症状性地牙髓部分坏死。
深龋治疗方法的选择
患者的症状具有激发痛性质，但程度不严重，刺激去除后，疼痛立即消除，洞底软龋能够彻底去净。
这类病例，可以双层垫底，一次完成充填治疗。
患者的主观临床症状较明显，洞底软龋能彻底去净，则可先作安抚疗法，待l～2周复诊后症状消除时，再以双层垫底充填。
若症状未能缓解，需再进一步检查，考虑是否须作牙髓治疗。
患者的主观临床症状不明显.但洞底软龋不能去除净。
在急性龋患者，可以用间接盖髓法治疗，待3个月后，经检查牙髓活力正常，并经X线片检查，可用永久充填。
若系慢性龋，应继续去除软龋，去净后，如果牙髓暴露，则需进一步作牙髓治疗，如果未穿髓，也可作间接盖髓术。
3个月后再经检查，作永久充填。
常用材料的性质及其选择
牙体修复与材料选择的原则
垫底材料
充填材料
粘结修复材料
修复材料的性能要求
物理和机械性能：
足够的机械强度、耐磨；
弹性模量大。
受力后变形小；
热膨胀系数与牙体硬组织相近；
绝缘性好，不传导温度和电刺激；
色泽与牙接近，抛光性好；
对X线阻射。
化学性能：
稳定的化学性能；
对牙硬组织有化学粘结性；
修复后在适当时间固化，固化前可塑性好，操作方便。
生物学性能：
安全无刺激。
修复材料的选择要点
牙齿的部位：
前牙—美观，后牙—机械强度和耐磨
窝洞所在的部位和承受的咬合力
患者的具体情况
其他因素：
患牙在口腔中保留的时间短，可选用暂时性的充填材料。
对颌牙已采用金属修复材料，原则上应选用绝缘的充填材料，以防止不同金属修复体接触时产生的电流刺激牙髓。
理想的垫底材料
隔绝金属修复体传导的温度和电流刺激
不刺激牙髓
不影响充填材料的性能
有足够的强度承担咀嚼力
易于操作
磷酸锌粘固粉
对牙髓有一定刺激
粉末：
氧化锌、氧化镁、二氧化硅、三氧化二铋等。
液体：
磷酸
用于暂时充填；
深龋窝洞的间接垫底和中龋窝洞的直接垫底；
也可用于粘固嵌体、桥、冠等。
能承受一定的压力
有一定的物理性黏着性
导热性能很差，也能阻断电流（绝缘）
固化后几乎不溶于水，溶于唾液
在调制后初期有轻度的体积膨胀，2～3小时后发生体积收缩，这种收缩可持续数天.收缩程度为0.04%～0.06%。
磷酸锌粘固粉内的游离磷酸可对牙髓产生刺激
凝固时间一般为3～7分钟
聚羧酸锌粘固粉
具有一定的抗压强度，对牙髓的刺激性小
粉：
经过煅烧的氧化锌和氧化镁的混合物，有的还含有氧化铝，以增强其硬度。
液体：
聚丙烯酸水溶液
用于活髓牙垫底
抗压强度比磷酸锌粘固粉低
对牙釉质和牙本质都有较大的黏着力
对牙髓的刺激性很小，但不能刺激修复性牙本质的形成
绝缘性能稍差
氧化锌丁香油粘固粉
有安抚、镇痛作用
抗压强度低
氧化锌、松香等；
丁香油、橄榄油
用于深龋洞的第一层垫底材料；
根管充填；
窝洞暂封；
牙周外科敷料。
微碱性，对牙髓的刺激性极小，有止痛、安抚和轻度的防腐作用，能促进修复性牙本质的形成
黏性较大，与洞壁密合，充填后易于去除
抗压强度差，溶于唾液，凝固时间为5分钟
丁香油酚对聚合物有阻聚作用，甚至对已经聚合者，也可有某种程度的解聚作用
不能用于树脂充填前垫底
氢氧化钙
粉剂型与双糊剂型
氢氧化钙的抗压强度与氧化锌丁香油相似
对牙髓的刺激性小，可促进修复性牙本质的生成
高钙离子浓度，可促进钙盐的沉积
强碱性，有一定的抗菌、抗炎性能；
有良好的隔垫性，但不能隔绝电的传导
溶于唾液，溶解度是垫底材料中最大者
用于双层垫底和间接或直接盖髓
理想的充填材料
有足够的强度和硬度，能负担咀嚼压力，不易折断、磨损和变形；
为不良导体，不传导温度和电流，以免刺激牙髓；
操作方法简便；
色泽与牙近似。
银汞合金
合金粉内含如银、锡、铜和锌等金属
具有最大的抗压强度、硬度和耐磨性
颜色与牙齿不匹配
与牙齿无粘结性
环境污染
在15～20分钟内可塑性比较大，硬固后可磨光
调和后20分钟内体积收缩—膨胀—收缩—膨胀；
6～8小时后体积变化近于零，24小时后就达稳定状态。
抗压强度很大，但边缘强度较小，窝洞壁不应有洞斜面
充填后5～6小时内蠕变性最大，24小时后趋于稳定；
所以，充填后应嘱患者24小时内不用该牙咀嚼。
银汞合金硬固后，抛光充填表面，可减少腐蚀和变色。
临床上一般用作后牙充填。
良好的导热和导电性，因此，深龋时应该垫底。
无粘结性，需要良好的固位体。
抗弯强度和抗冲强度较差，需要有一定的窝洞深度
影响银汞合金性能的因素
汞与合金粉的比例：
汞量过多—产生裂隙，易变形，降低充填体的边缘强度，抗压强度和硬度均降低，发生过度膨胀。
汞量过少—硬而脆，抗压强度和硬度均降低；
不易充填；
产生过度收缩；
可塑性减少。
研磨时间：
过长—收缩；
过短—膨胀
充填压力
水分渗透入银汞合金，与其中的锌发生化学反应，产生氢气，于3～5天后，开始迟缓膨胀，并可持续数月之久，可引起充填体变形或患牙疼痛。
汞污染的预防
环境设施：
诊疗室通风良好，密闭箱中进行
使用操作：
挤出的余汞和废弃的合金残渣，应收集并装入盛有15cm深、过饱和盐水的容器中。
定期检测：
定期测定工作环境空气中的汞含量，定期对工作人员进行体检。
粘结修复材料—复合树脂
树脂基质：
双酚A二甲基丙烯酸缩水甘油酯，甲基丙烯酸甲酯
无机填料，经有机硅烷处理，如玻璃粉、二氧化硅、硝硅酸盐或硼酸盐；
其含量为树脂重量的70%～80%，增加树脂的抗压强度和硬度，降低共聚体的膨胀系数和体积收缩。
引发剂：
固化
交联剂：
使树脂基质间的分子结构相互交联，呈网状，以增加材料的硬度与强度；
活性稀释剂可以增加材料的流动性和可塑性，减少黏度，才能容许树脂中加入大量的填料，改进性能。
固化性能：
光固化深度有限。
复合树脂聚合是放热反应
聚合收缩：
破坏修复体的边缘封闭，对牙体组织产生应力。
分层充填技术
机械性能：
抗压强度较高，耐磨性不高
热胀系数大于牙本质
X线阻射性
生物相容性
玻璃离子水门汀
粉剂主要由二氧化硅、三氧化二铝和氟化钙组成，另有少量的氟化铝、磷酸铝。
液体主要由聚丙烯酸、衣康酸组成。
生物相容性好的材料，粘结性强而刺激性小
含氟而有一定的防龋作用
韧性较差，不耐磨
治疗中的问题及其处理
意外穿髓
牙髓性疼痛
激发痛、冷热痛：
产热、强消毒剂和酸蚀剂刺激
自发痛：
原因同上或诊断有误。
咬合接触痛：
异种金属间产生电流作用
处理：
牙髓充血—安抚治疗
电流作用—更换材料充填
自发痛—牙髓治疗
牙周性疼痛
1.咀嚼痛
咬合创伤—牙周创伤；
酸蚀液刺激牙颈部牙骨质、牙周膜
消毒药溢出，灼伤牙龈。
调（牙合）；
颈部氟化钠糊剂脱敏，塞治剂保护；
灼伤牙龈，用盐水清洗，或上塞治剂
2.持续性自发钝痛
悬突；
食物嵌塞；
邻面接触点恢复过凸，
牙间出现楔力，牙周膜过度牵张。
处埋：
去除悬突或重新充填。
制洞不良、材料本身性能不良或材料调制不当或操作不当。
充填物折裂、松脱：
洞制备、材料制备因素，
牙体折裂：
薄壁弱尖、应力过大。
操作因素引起粘结修复体脱落失败
牙面未得到彻底清洁
酸蚀刻未达到要求
牙面未仔细干燥，尚有水分，占据脱矿孔隙，妨碍粘结剂渗入釉柱孔隙内，也影响粘结性能。
酸蚀刻后的牙面又接触了唾液
酸蚀刻后釉柱内溶出的钙未能清洗干净，脱矿后的釉柱空隙未充分暴露。
空气吹干时，压缩空气不洁，喷出含水或油的空气
粘结剂涂布过厚
树脂未硬固前移动粘结修复体，破坏粘结界面形成
口腔内主要致龋链球菌是
A.轻链球菌
B.血链球菌
C.变形链球菌
D.唾液链球菌
E.米勒链球菌
『正确答案』C
变形链球菌致龋过程中所涉及的最重要的物质是
A.巧克力
B.蔗糖
C.麦芽糖
D.葡聚糖
E.葡萄糖
『正确答案』B
菌斑致龋的必要条件是
A.菌斑存在
B.多次食用
C.黏附牙面
D.加工精细
E.溶解于水
『正确答案』A
牙菌斑成熟，细菌数量、种类稳定需要的时间范围是
A.0.5～1天
B.1～2天
C.2～3天
D.3～5天
E.5～7天
『正确答案』E
牙面获得性膜形成后，最初附着于牙面的细菌主要是
A.黏性放线菌
B.变形链球菌
C.唾液链球菌
D.血链球菌
E.轻链球菌
『正确答案』D
有关龋病病因学说中最为公认的是
A.内源性理论
B.外源性理论
C.蛋白溶解学说
D.Miller化学细菌学说
E.四联因素理论
恒牙列中，患龋率最高的是
A.下颌第一恒磨牙
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