美军战术战伤救护最新指南解析及启示_王胥人.docx
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美军战术战伤救护最新指南解析及启示
王胥人，桂莉，王毅欣
（第二军医大学护理学院，上海200433）
与平时创伤救护相比，战创伤救护环境恶劣、伤类复杂、伤情严重，需要分级救护；且文献&1’显示，67.3%的伤亡发生于医疗机构前的“战术环境”中。
因此，亟须一套贴近战术真实环境的战伤救护系统管理方法*美军通过不断总结巴拿马战争、海湾战争、索马里维和行动等战场救护经验和教训，于1993年由海军特种作战司令部开始实施相关研究,并于1996年在"MilitaryMedicine"杂志上发文正式提出"战术战伤救护"（tactcalcombatcasualtycare,TCCC）的概念&2’*2001年，美国国防部组织成立了战术战伤救护委员会（CommitteeofTactcalCombatCasualtyCare,CoTCCC），涵盖了国防卫生总部到战场一线的各级管理者、医疗专家和卫生员，其根据战场救护需求，不断更新TCCC指南*文献&3’报道，由于TCCC的逐渐推广和应用，美军在伊拉克和阿富汗战争的伤死率由二战时期的19.1%下降至9.4%，创历史新低；同时，美军士兵也认为TC CC是除了武器训练之外最有价值的培训*综上，本文拟围绕TCCC核心概念、培训概况以及救护规则（2017年最新版指南）进行综述，以期为我军创新战创伤救护实践与训练提供参考*
1TCCC的核心概念
1.1适用范畴TCCC是战场一线救护阶梯中救护伤员的实用型策略，涵盖了伤员到达任何医疗机构前、在战术战场环境中的全部救护措施*TCCC根据战术形势分为三个救护阶段&4」，分别是火线救护（underfirecare）,即与敌交火环境下第一施救者在受伤地点为伤员提供的救护；战术区域救护（tac-ticalfieldcare），即伤员暂时脱离恶劣交火环境，救护员在周围掩体为伤员提供的救护；战术后送救护（tactica!
evacuationcare），即专业医护人员对伤员在后送工具（如飞机、舰船、车辆）内实施的救护，其发生在战术环境向医疗机构转移途中*
1.2救护目标目标是制定规则的准绳*TCCC包含三大目标：
其一是救护战伤；在战场上有些战伤是可救的，有些战伤是不可救的,TCCC救护旨在最
【收稿日期】2017-03-26 【修回日期】2017-07-22
【作者简介！
王胥人，硕士在读，从事急救护理研究
【通信作者］王毅欣,E-maU：
sbrma123456@大程度避免可预防性死亡的发生，数据&;’显示，致命的大出血、张力性气胸和气道梗阻是战场三大可预防性死因，可以说TCCC就是围绕这三大死因所实施的一系列救护措施*其二是防止进一步伤亡*在战场上有一些看似正确的救护措施可能却是糟糕的战术策略,TCCC强调医疗与战术相结合，在正确的时间、正确的地点，实施正确的处置，防止伤情恶化或产生更多伤员*其三是完成作战任务*TCCC期望通过救护最大程度保存军队战斗力，最终完成任务目标*
2TCCC培训概况
2001年，美军在伊拉克和阿富汗战场的海豹突击队最早开始接受TCCC培训%2005年，美军在伊拉克和阿富汗战场的特种作战部队必须接受TCCC培训;2009年，美军国防卫生理事会建议所有参与战争部署的美军都接受TCCC培训;2010年，美军所有部队开始应用TCCC培训，且专门开设了陆军战斗救生员课程%2011年，英国、加拿大、澳大利亚、新西兰都将TCCC作为战场急救培训标准内容&6’*如今，美军士兵可通过现场培训、网上自学、参加考试等方式获得TCCC相应学分，作为晋升军衔的重要依据&7-6’*美军为全体指战员（alldeployingcom batants,ALL）、战斗救生员（combatiifesaver,CLS）、医护兵/卫生员（combatmedic,CM）、卫生士官（combatparamedc,CPM）分别开设了不同的TCCC课程*培训内容囊括12项知识与技能；总体而言，这四类人员所需技能的水平要求呈递增趋势&9’，详见表1*
3TCCC救护规则
3.1火线救护该阶段应首先进行火力回击和躲避，避免引起进一步伤亡，指示伤情不严重的伤员继续参加作战，并指示有自救能力的伤员在掩护下进行自救*设法救出在着火的运输工具或建筑中的伤员并想办法将火扑灭*在此阶段不进行气道管理,仅对威胁生命的四肢出血使用止血带止血*该阶段止血带只需直接扎在军装上，尽量靠近伤侧肢体近心端，不追求止血带的精准位置，即称作“高而紧”止血带*
技能
ALL
CLS
CM
CPM
技能
ALL
CLS
CM
CPM
TCCC概述
+
+
+
+
建立骨内通路
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+
止血术
胶体或晶体液复苏
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止血带的运用
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止痛药
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直接加压法
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抗生素
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绷带的使用
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+
止血环酸
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止血纱布的使用
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使用血制品
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加压敷料的使用
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+
+
+
预防低体温
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+
交界区止血钳使用
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眼部贯通伤
搬运术
+
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+
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眼罩的使用
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气道管理
口服莫西沙星
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仰头举颏法
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+
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口服和肌内给药
鼻咽通气术
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+
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口服抗生素
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+
+
恢复体位
+
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+
+
口服止痛药
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坐位/前倾体位
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+
+
芬太尼口腔黏膜含片
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+
声门上气道
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肌注抗生素
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环甲膜切开
+
+
肌注氯胺酮
+
+
气管插管
+
肌注吗啡
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+
气胸处置
骨折处置
胸腔密封帖
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+
+
+
固定术
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+
+
胸腔穿刺减压
+
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+
牵引固定术
+
+
+
置入胸管
+
烧伤处置
给氧
+
+
终止烧伤进程
+
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+
+
液体通路与给药
烧伤区域保护
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+
+
休克评估
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+
+
+
烧伤液体复苏
+
+
建立静脉通路
+
+
生命体征的电子监测
+
+
表1美军不同层次人员所需TCCC技能要求
3.2战术区域救护该阶段暂时脱离火力威胁，在附近掩体内相对安全区域展开救护#首先卸除意识改变伤员的武器和对讲装置，防止误伤；然后，采取“MARCH”策略对威胁伤员生命的伤情进行紧急处置#之后，再对伤员进行其他伤情处置和后送准备#
3.2.!
MARCH救护策略
3.2.!
.!
MassiveHemorrhage控制大出血主要处理：
（！
）火线救护阶段尚未处置四肢严重出血，即在伤口近心端5~8cm紧贴皮肤扎止血带;
（2）对于交接部位的出血，如腹股沟、臀部、会阴、腋窝、脖根、四肢根部等，推荐使用“交界止血钳”，包括SAM交界止血带（SAMjunctiona1tourniquet,SJM）、JEMM交界止血带（junctionalemergencytreatmentTool,JETT）和CRoC交界止血钳（combatreadyclamp,CRoC）™;（3）对于不适合止血带或交界止血钳止血的部位，如躯干出血，推荐使用止血纱布进行填塞加压止血，指南推荐首选止血纱布为CeloxGauze,备选有ChιtoGauze和XStat+!
!
］，后者更适合深而窄的创伤#
3.2.!
.2Airway气道管理分三种情况处置：
（！
）对于无意识、无气道梗阻的伤员采用仰头提颏法开放气道，置入鼻咽通气管并摆放复苏体位，目的是防止舌后坠导致的呼吸道梗阻;
（2）对于已发生或即将发生气道梗阻的伤员，若无意识则如上述步骤操作，若其仍有意识，则保持呼吸道通畅的体位，如端坐前倾位；（3）如上述措施不能缓解气道梗阻，则采用环甲膜切开术#
3.2.!
.3Respiratory处置创伤性气胸对于张力性气胸，采用!
4号胸腔穿刺针在患侧锁骨中线2肋间或患侧腋前线4、5肋间进行胸腔穿刺减压#对于开放性气胸，优先有单向排气孔的胸膜封闭伤口#监测血氧饱和度的，确保血氧饱和达到90%以上#
3.3.!
.4Circulation循环支持战场环境嘈杂，携带器械有限，一般可通过判定意识水平是否下降和（或）桡动脉是否细弱或消失，以此判定休克是否发生#对于发生失血性休克伤员（怀疑有骨盆骨折受伤机制的），最新指南推荐首先运用骨盆粘合剂（pel vicbinders）0之后，建立静脉或骨内通路，静脉通路建议用!
8号静脉留置针，骨内通路推荐胸骨内或胫骨内通路，穿刺点应避免在伤口远心端#然后，将!
g氨甲环酸溶于!
00ml生理盐水或林格氏液进行输注，输注时间不少于!
0min；第！
剂氨甲环酸应尽快给予，越快越好，不得超过伤后3h；第2剂氨甲环酸可在液体复苏完成后给予。
要注意的是，氨甲环酸与羟乙基淀粉存在药物禁忌#最后，进行液体复苏，复苏液体优先顺序为：
全血；血浆、红细胞、血小板比例！
：
！
：
！
的血液制品；血浆、红细胞比例！
：
！
的血液制品；血浆或红细胞；羟乙基淀粉；乳酸林格
氏液或复苏电解质溶液。
TCCC液体复苏为损伤控制性复苏，当伤员意识水平提升或可触及桡动脉搏动时，即可停止液体复苏，尤其对内出血伤员，谨防过度复苏。
3.3.1.5Hypothermia预防低体温脱离寒冷环境，更换潮湿衣服，之后运用低体温防治专用装备HPMK（hypothermiapreventonandmanagementkit），包括防低温帽（thermo-ikehypothermapre ventoncap）、速热毯（ready-heatblanket）（不能接触皮肤）、热反射罩（heatreflectiveshell）等。
3.2.2其他救护处置
3.2.2.1眼外伤对有眼部贯通伤的伤员首先进行现场视敏度测试，之后使用无压力眼罩对患眼进行保护，并给予抗生素，可选择口服战斗药包里莫西沙星400mg,或通过静脉给予抗生素。
3.2.2.2止痛美军推荐战场三重止痛法防治疼痛。
（1）对于轻中度疼痛，仍有战斗能力的伤员：
自行服用战斗药包里止痛药，包括泰诺（650mg/粒）2粒和莫比克（15mg/粒）1粒。
（2）对于中重度疼痛，无休克或呼吸窘迫的伤员：
未建立静脉或骨内通路，可使用芬太尼黏膜含片800ug；若已建立静脉/骨内通路，可注射吗啡5mg。
（3）对于低血容量性休克、呼吸抑制、意识丧失或严重头部损伤的伤员:
选择肌注或鼻腔吸入氯胺酮50mg,或静脉/骨内缓慢注射氯胺酮20mg,直到疼痛控制或出现眼球震颤。
3.2.2.3抗感染对于所有开放性创伤均使用抗生素）2*,美军的单兵急救包内口服止痛消炎药盒配有莫西沙星400mg/片。
或静脉/骨内/肌内注射头孢替坦2g或厄他培南1g。
需在战前筛查官兵对抗生素过敏情况。
3.2.2.4烧伤处置烧伤部位覆盖干燥、无菌敷料。
对于面部烧伤警惕吸入性损伤，应严密监测气道情况、氧饱和度、考虑早期环甲膜切开。
当烧伤面积大于20%，应及时防治低体温、止痛、及抗生素治疗，并尽快开始液体复苏，运用乳酸林格氏液、生理盐水或Hextend进行液体复苏（晶体液优于胶体液），补液速度为烧伤面积,10ml/h（40〜80kg）,体重超过10kg,补液速度增加100ml/h。
另外，失血性休克液体复苏优先于烧伤性休克。
3.2.2.5心肺复苏由于战术条件所限，一般不实施心肺复苏[12],但对伴有胸部挫伤、爆震伤或多发伤的伤员，可进行双侧胸腔穿刺减压术排除张力性气胸所致的心搏骤停。
此外，条件允许情况下，可对低体温、淹溺、电击等非创伤性原因引起的心搏骤停实施心肺复苏。
3.2.2.6伤情记录TCCC伤情单（DDform1380）位于单兵急救包内，内含一支不褪色记号笔。
每名参战士兵将伤情单绑在腰带上、左袖上方口袋或左腿裤兜，要求记录人员尽可能全面记录伤情，并在2min内完成。
3.2.2.7骨折固定搬运前使用充气式夹板、卷式夹板或就地取材选择坚硬的材料对怀疑骨折的伤员进行骨折固定，并在骨隆突处加用衬垫。
固定的范围应超过骨折处的上下关节，固定前后都要检查远端脉搏、皮肤颜色及活动情况。
若为股骨中段骨折考虑运用牵引夹板固定。
3.3战术后送救护战术后送分为医疗后送（med-evac）和伤员后送（casevac）。
其区别主要在于后送工具不同，医疗后送使用专用伤员运送平台，如救生直升机、救护车、救护艇，带有红十字标识，高级救治功能相对强大，但是火力支撑较弱；伤员后送使用作战运输工具，武装力量较强，但欠缺高级救治功能,在火力密集区后送伤员可采用此方式。
该阶段与战术区域救护阶段相似，只是由于可能增加了更加专业的救护人员或药械设备，从而可开展更多一些救护，包括：
置入高级气道（如喉罩、喉导管、气管插管）并进行呼气末二氧化碳监测；给氧；对张力性气胸穿刺减压失败的伤员置入胸管；强调严密监测创伤性脑损伤员的各项指标，疑似脑疝时，可使用高渗盐水、抬高头部30度、过度通气（20次/min）进行紧急救护。
A启示
4.1贴近实战，加快战伤救护理论的创新美军TCCC委员会根据实战经验和相关研究，不定期更新TCCC指南）13*,救护理念先进，贴合战场实际。
随着当代新军事变革的推进，战争形式和作战手段均发生巨大变化，我军《战伤救治规则（2006版）》已近11年未更新，在结合战术、阶段划分、救护技术等方面局限性日益突出。
因此，可借鉴TCCC先进理念，结合我军卫勤保障实际和对未来战争环境下战伤救治要求，加快对我军战伤救治理论的创新。
4.2贴近部队，加强战伤救护分级培训美军TC CC委员会明确了各类参训人员所需掌握的知识与技能，并对每类人员都有专门的训练计划和训练内容）14*。
我军可借鉴其经验，建立分级培训制度，将战伤救护知识技能根据参训人员不同的职责要求和专业方向明确其各自训练目标。
此外，我军较重视卫生员、军医（护）的战救培训，对于战士以及战斗救生员的战救培训相对不足，而在火线救护阶段，战士及战斗救生员正确及时的自救互救对降低可预防性死亡至关重要，所以十分有必要将分级培训在基层部队的广大官兵中进行推广，使每一名参战人员都能有效掌握自救互救技能，提高战场伤员生存率°
43贴近实践，加快战伤救护装备研发TCCC指南不仅体现理念和技术更新，还引进了不少战救装备创新，如最新指南推荐使用骨盆粘合剂，止血纱布XStat等口;$而我军现有的一些战救器材在有效性和适宜性方面还有待创新，如有些部队还在配发、训练的卡式止血带已被认为是“无论扎得多紧也无法有效止血’°因此，有必要从实践出发，结合现代高技术战争特点，创新战救关键技术装备及训练器材，并加快转化、扩试和列装，真正全方位提升我军战术战伤救治能力°
【关键词】战术战伤救护；美军；指南
d&i：
!
0.3969/j.issn.!
008—9993.20!
7.20.0!
!
【中图分类号】R826.!
【文献标识码】A
（文章编号】1008-9993（2017）20-0044-04
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suppl）：
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（本文编辑：
陈晓英）
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文稿中统计学符号规范化书写的要求
本刊严格遵守国家标准GB3358-93/统计学术语》的有关规定°为此，请作者书写统计学符号时注意以下要求：
（!
）样本的算术平均数用英文小写/，不用大写X,也不用Mean或4；
（2）标准差用英文小写s,不用SD；（3）标准误用英文小写s&，不用SE；（4）c检验用英文小写c；（5）F检验用英文大写F；（6）卡方检验用希文小写！
2；（7）相关系数用英文小写r；（8）自由度用希文小写"；（9）样本数用英文小写n;（!
0）概率用英文大写P;（!
!
）以上符号％、s、s&、c、F、！
2、r、"、n、P均为斜体。
请作者注意遵照执行°
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