急诊科十二个中医急症诊疗常规Word文档下载推荐.docx
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2007年美国卒中指南的共识是除非收缩压＞220mmHg
或平均血压＞120mmHg，不需要使用降压药（I
类，证据水平C）。
【临床分型】
一、西医分型
1、超早期（3～6h内）；
2、急性期（1个月）；
3、恢复期（2～6个月）；
4、后遗症期（6个月以后）；
OCSP脑梗塞临床分型标准：
完全前循环梗死；
部分前循环梗死；
后循环梗死；
腔隙性梗死。
二、中医分型
1、中经络：
有半身不遂、口眼歪斜、语言不利，但意识清楚。
2、中脏腑：
昏不知人，或神志昏糊、迷蒙，伴见肢体不用。
中脏腑闭证属实，证见神志昏迷、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉等。
脱证属虚，可见神志昏愦无知、目合口开、四肢松懈瘫软、手撒肢冷汗多、二便自遗、鼻息低微等。
【中医治疗】
中风的治疗原则：
中经络以平肝熄风，化痰祛瘀通络为主。
中脏腑闭证，治当熄风清火，豁痰开窍，通腑泄热；
脱证急宜救阴回阳固脱；
对内闭外脱之证，则需醒神开窍与扶正固脱兼用。
恢复期及后遗症期，多为虚实兼夹，当扶正祛邪，标本兼顾，平肝熄风，化痰祛瘀，滋养肝肾，益气养血并用。
灯盏花细辛注射液20-40ml加入0.9%NS250ml中静滴或银杏注射液10ml加入0.9%NS250ml中静滴。
2、中脏腑闭证：
醒脑静10-20ml加入0.9%NS250ml中静滴；
清开灵40ml加入0.9%NS250ml中静滴；
60滴/分钟，每天一次。
中脏腑脱证：
参麦注射液40ml加入0.9%NS250ml中静滴。
3、针灸治疗
（1）风火上扰清窍，痰热内闭清窍：
百会、人中、足三里、太冲等。
（2）痰湿蒙塞心神，元神败脱，心神散乱：
百会、气海、足三里。
（3）以昏迷为主：
人中、神聪、内关、涌泉、太冲。
（4）以半身不遂：
合谷、曲池、足三里、三阴交、太冲。
4、辨证论治
（1）中经络
①风痰入络：
肌肤不仁，手足麻木，突然发生口眼歪斜，语言不利，口角流涎，舌强语謇，甚则半身不遂，或兼见手足拘挛，关节疫痛等症，舌苔薄白，脉浮数。
方剂：
真方白丸子加减。
常用药：
半夏、南星、白附子、天麻、全蝎、当归、白芍、鸡血藤等，水800ml煎煮，每天2剂。
②风阳上扰：
平素头晕头痛，耳鸣目眩，少寐多梦，突然发生口眼歪斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则半身不遂，舌质红或苔腻，脉弦细数或弦滑。
天麻钩藤饮加减。
天麻、钩藤、珍珠母、石决明、桑叶、菊花、山栀、牛膝等，水800ml煎煮，每天2剂。
③阴虚风动：
平素头晕耳鸣，腰酸，突然发生口眼歪斜，言语不利，手指润动，甚或半身不遂，舌质红苔腻，脉弦细数。
镇肝熄风汤。
白芍、天冬、玄参、枸杞、龙骨、牡蛎、龟板、牛膝、当归、天麻等，水800ml煎煮，每天2剂。
（2）中脏腑
闭证
①痰热腑实：
素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，神识欠清或昏糊，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或弦涩。
桃仁承气汤加减。
桃仁、大黄、芒硝、枳实、黄芩、瓜蒌、牛膝、丹皮等，水800ml煎煮，每天2剂。
②痰火瘀闭：
素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，神识欠清或昏糊，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，苔黄腻，脉弦滑而数。
羚羊钩藤汤。
羚羊角、钩藤、珍珠母、石决明、胆星、竹沥、半夏、黄连、菖蒲等。
③痰浊瘀闭：
素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，神识欠清或昏糊，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑缓滑。
涤痰汤。
半夏、茯苓、橘红、竹茹、郁金、菖蒲、胆星、天麻、钩藤、僵蚕等，水800ml煎煮，每天2剂。
脱证：
突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝。
急用大剂参附汤合生脉散。
人参、附子、麦冬、五味子、山萸肉等，水800ml煎煮，每天2剂。
（3）恢复期
①风痰瘀阻：
口眼歪邪，舌强语謇或失语；
半身不遂，肢体麻木，苔滑腻，舌暗紫，脉弦滑。
解语丹。
天麻、胆星、天竺黄、半夏、陈皮、地龙、僵蚕、全蝎、远志、菖蒲、桑枝、丹参等，水800ml煎煮，每天1剂。
②气虚络瘀：
肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。
补阳还五汤。
黄芪、桃仁、红花、赤芍、归尾、川芎、地龙、牛膝等，水800ml煎煮，每天1剂。
③肝肾亏虚：
半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉涩。
左归丸合地黄饮子。
干地黄、首乌、枸杞、山萸肉、麦冬、石斛、当归、鸡血藤等，水800ml煎煮，每天1剂。
【西医治疗】
一、脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。
在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。
重点是急性期的分型治疗，腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；
大、中梗死不宜降压低于160-180/90-100mmHg，应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。
中国指南建议多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林，推荐剂量阿司匹林150～300mg/d，4周后改为预防剂量。
二、急性脑出血的内科治疗
1、一般治疗：
（1）卧床休息
（2）保持呼吸道通畅（3）吸氧（4）鼻饲（5）对症治疗（6）预防感染（7）观察病情。
2、调控血压：
血压≥200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；
收缩压在170～200mmHg或舒张压100～110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。
血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。
收缩压<
165mmHg或舒张压<
95mmHg，不需降血压治疗。
3、降低颅内压：
可酌情选用呋塞米（速尿）、白蛋白。
建议尽量不使用类固醇。
4、止血药物：
一般不用，若有凝血功能障碍，可应用，时间不超过1周。
5、亚低温治疗。
二、中医胸痹（心绞痛）诊疗常规
胸痹是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不得卧为症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。
【胸痹的诊断要点】
心胸痛是真心痛最早出现、最为突出的症状，其疼痛剧烈，难以忍受，且范围广泛，持续时间长久，患者常有恐惧、濒死感。
严重者面色苍白，唇甲青紫，心律失常，可发生猝死。
多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒或多饮多食、感受寒冷而诱发。
本病的病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾等脏。
心主血脉，肺主治节，两者相互协调，气血运行自畅。
心病不能推动血脉，肺气治节失司，则血行瘀滞；
肝病疏泄失职，气郁血滞；
脾失健运，聚生痰浊，气血乏源；
肾阴亏损，心血失荣，肾阳虚衰，君火失用，均可引致心脉痹阻，胸阳失旷而发胸痹。
中医胸痹多属于现代医学的急性冠脉综合征范畴。
1、是心绞痛还是其他疾病：
心绞痛诊断的第一步是详细了解胸痛病史，所有胸痛患者均应行心电图检查。
体格检查、胸片、实验室检查、超声心动图及核素心室造影等有助于诊断和鉴别诊断。
稳定型心绞痛有典型的临床表现方式及缓解方式，同时注意通过实验室及物理检查排除气胸，肺炎，心律失常及胃食管性疾病引起的胸部疼痛。
2、心绞痛的危险程度：
各种负荷试验有助于诊断和危险分层。
对于心绞痛患者应根据临床表现、对负荷试验的反应、左室功能以及冠状动脉造影显示的病变情况进行危险度分层，从而决定治疗方案。
一、心绞痛分型
1、稳定型心绞痛：
2、不稳定型心绞痛：
包括静息性心绞痛；
初发性心绞痛；
恶化型心绞痛。
二、加拿大心血管学会心绞痛分级表现
I级：
“一般体力活动不引起心绞痛”，例如行走和上楼。
费力、快速成长时间用力才引起的心绞痛。
II级：
“日常体力活动稍受限制”，行走或快步上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风是行走，情绪激动发作心绞痛、或仅在睡醒后数小时内发作。
III级：
“日常活动体力明显受限”，以一般速度在一般条件下平地步行100-400m或上一层楼梯时受限。
IV级：
“不能进行任何体力活动”，休息时即可出现心绞痛综合征。
胸痹的治疗原则：
本病的治疗原则应先治其标，后顾其本；
先从祛邪入手，然后再予扶正；
必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。
祛邪治标常以活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰为主，扶正固本常用温阳补气、益气养阴、滋阴益肾为法，综合治疗。
1、急性处理：
加快心脏传导：
心宝丸1－2丸，每天三次。
减慢心脏传导：
活心丸1－2丸，每天三次。
改善心肌缺血：
田七口服液10－20ml，每天三次；
复方丹参注射液40ml加入0.9%NS250ml中静滴，每天二次；
灯盏细辛花40ml加入0.9%NS250ml中静滴，每天二次。
心阴不足：
滋心阴口服液10ml
，每天三次；
参麦注射液40ml加入0.9%NS250ml中静滴，每天二次。
心阳不振：
补心气口服液10ml，每天三次；
参附注射液40ml加入0.9%NS250ml中静滴，每天二次。
2、针灸治疗：
常用穴：
①心俞、内关；
②厥阴俞、膻中。
备用穴：
间使、足三里、神门。
3．胸痹的辨证论治：
（1）心血瘀阻：
胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，时或心悸不宁，舌质紫暗，脉象沉涩。
血府逐瘀汤加减。
川芎、红花、桃仁、赤芍、牛膝、柴胡、当归、生地、郁金等，每天二次。
（2）气滞心胸：
心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘宇胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。
柴胡疏肝散加减。
枳壳、香附、陈皮、川芎、赤芍、柴胡、郁金等，每天二次。
（3）痰浊闭阻：
胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多，苔浊腻，脉滑。
栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加味。
瓜蒌、薤白、半夏、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮等，每天二次。
（4）寒凝心脉：
胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，重则喘息，不能平卧，面色苍白，四肢冷，舌苔白，脉沉细。
栝蒌薤白桂枝汤加合当归四逆汤加减。
瓜蒌、薤白、桂枝、细辛、当归、枳实、厚朴等，每天二次。
（5）心肾阴虚：
胸闷且痛，心悸盗汗，心烦不寐，腰酸膝软，耳鸣，头晕，舌红或有紫斑，脉细带数或见细涩。
天王补心丹合炙甘草汤加减。
生地、玄参、天冬、麦冬、人参、炙甘草、五味子、远志、当归、阿胶等，每天二次。
（6）气阴两虚：
胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌偏红或有齿印，脉细弱无力，或结代。
生脉散合人参养荣汤加减。
人参、黄芪、炙甘草、肉桂、麦冬、五味子、丹参、当归等，每天二次。
（7）心肾阳虚：
胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸，汗出，畏寒，肢冷，腰酸乏力，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。
参附汤合右归饮加减。
人参、附子、肉桂、炙甘草、熟地、仙灵脾等，每天二次。
治疗目标：
预防心肌梗塞和猝死，减轻临床症状和缺血发作，提高生活质量。
一、药物治疗：
1、阿司匹林：
100mg/d。
2、他汀类降脂药：
此类药的使用有两个层次：
所有冠心病病人均应服用，使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降至2.60mmol/L；
对极高危病人（如合并糖尿病或急性冠状动脉综合征病人）应强化他汀类药调脂治疗，使LDL-C降至2.07mmol/L以下。
3、β受体阻滞剂：
剂量应个体化，从较少剂量开始，要求静息心律降至55～60次／分。
4、ACEI：
对所有明确冠心病病人均可使用ACEI。
5、钙离子拮抗剂：
当β受体阻断药作为初始治疗药物效果不满意或病人不能耐受时，使用长效钙拮抗药或β受体阻断药加二氢吡啶类钙拮抗药。
6、静脉硝酸甘油开始剂量为10ug／min持续滴注，每3-5min增加10ug／min，直到出现用药后症状或血压下降。
如果20ug／min没有反应,则可以先增加10ug／min,然后增加20ug／min。
尽管不能推荐出最大剂量，但是，一般常用最大剂量为200ug／min。
7、连续3次舌下含服硝酸甘油片而症状不能缓解者，或者是充分抗缺血治疗后症状复发者，主张静脉注射硫酸码啡1-5mg。
8、抗凝：
低分子肝素钙0.4ml
皮下注射。
二、血管重建治疗：
血管重建治疗是冠心病重要的治疗方法，包括PCI（经皮冠状动脉腔内成行术）及CABG（冠状动脉旁路移植术，也称作冠脉搭桥术）。
三、厥脱证诊疗常规
厥脱非单纯之厥证或脱证，是指邪毒内陷，或内伤脏气，或亡津失血所致的气血逆乱，正气耗脱的一类病证。
相当于现代医学中的休克。
1．临床表现特点神志淡漠，但欲寐，或烦躁不安，或神志不清，面色苍白或潮红或发绀，四肢厥冷，汗出不止，气息微弱，或气促息粗等症，脉沉细无力，或脉微细欲绝，或不能触及，血压下降，收缩压低于80mmHg，脉压差小于20mmHg，有高血压者，收缩压低于平时血压的l／3以上，或收缩压降低30mmHg，尿少（30ml／h），指压再充盈时间长于3s。
2．发病特点发病急，变化快，迅即逆转。
3．病因病机特点因感受邪毒，或内伤五脏，失血亡津，创伤剧痛，导致气血逆乱，阴阳耗脱，发为厥病。
4．实验室检查根据不同病因可参考必要的特异性实验检查如血气分析、血流动力学及血液流变学等指标。
凡具备以上临床表现的1项，参考发病特点、病因病机特点、实验室检查等项，即可诊断。
1、了解病因及加重因素：
详细检查病人发生休克的主要原因是什么，加重休克的因素是什么，尤其不能忽视潜在的病因。
2、是哪一类型的休克：
为了便于急诊抢救，按病因分类较为简单。
按病因可分为低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克、神经源性休克等。
1．轻度：
神清或烦躁不安，手足不温或肢端发凉，汗出过多，脉沉细（数）无力，血压下降；
80mmHg，脉压差<
20mmHg；
有高血压者，收缩压低于平时血压的1／3以上，或收缩压降低30mmHg。
2．中度：
神志淡漠，手足冷至腕踝，大汗淋漓，脉微弱或虚大，收缩压在50mmHg以下，脉压差<
20mmHg。
3．重度：
意识朦胧，或神志不清，肢冷超过腕踝6cm以上，或全身发冷，冷汗如珠，脉微欲绝，或不能触及，收缩压在30mmHg以下。
厥脱的治疗原则：
厥脱乃危急之候，当及时救治为要，醒神回厥是主要的治疗原则。
1、闭证：
醒脑静10-20ml加入0.9%NS250ml中静滴，每天二次。
2、脱证：
3、针灸治疗：
一般来讲，针灸治疗对于厥脱的抢救有着十分重要意义。
如针刺人中、涌泉、十宣放血，手法要强。
一般十宣放血三指即可收效。
但此法适用于闭证。
对于脱证则可用灸法，如百会、神阙、关元、足三里等。
（1）气厥：
①实证：
突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，面赤唇紫，舌红，脉多沉弦。
通关散合五磨饮子。
细辛、皂角、乌药、槟榔、木香、丁香、藿香，每天二次。
②虚证：
眩晕昏仆，面色苍白，呼吸微弱，汗出肢冷，舌质淡，脉沉微。
生脉注射液、参附注射液、四味回阳饮。
人参、附子、炮姜、甘草等，每天二次。
（2）血厥：
羚角钩藤汤或通瘀煎加减。
羚羊角、钩藤、桑叶、菊花、泽泻、青皮、香附等，每天二次。
突然昏厥，面色苍白，口唇无华，四肢震颤，目陷口张，自汗肤冷，呼吸微弱，舌质淡，脉芤或细数无力。
急用独参汤灌服，继用人参养营汤。
人参、黄芪、当归、熟地、白芍、远志等，每天二次。
（3）痰厥：
突然昏厥，喉中痰声，或呕吐涎沫，呼吸气粗，苔白腻，脉沉滑。
导痰汤加减。
陈皮、半夏、茯苓、苏子、白芥子、胆南星等，每天二次。
原则：
休克治疗必先恢复组织灌注和有氧代谢，同时解释低血压的原因，确定用药方案并对治疗反应迅速作出评估。
一、紧急处理：
积极处理休克的原发病，如外伤失血马上止血。
采取头和躯干抬高200－300，下肢抬高150－200体位。
二、补充血容量：
在监测动脉血压、尿量和CVP（中心静脉压）的基础上，结合病人皮肤温度、末梢循环、脉搏幅度及毛细血管充盈时间等微循环情况，判断血容量的效果。
三、纠正酸碱平衡失调：
在改善组织灌注下，根据血气分析结果，适时适量给予碱性药物，以改善复苏的效果。
四、血管活性药物的应用：
在充分容量复苏后应用血管活性药物，以维持脏器灌注。
1．血管收缩药：
临床常用的血管收缩药物有多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素和异丙基肾上腺素等。
多巴胺常用剂量2－20ug/min?
kg。
多巴酚丁胺常用剂量2.5－10ug/min?
去甲肾上腺素常用剂量2－10ug/min。
异丙基肾上腺素常用剂量0.1－0.2mg加到250ml0.9%NS250ml中静滴，维持收缩压90mmHg以上。
2．血管扩张药：
分α受体阻滞剂和抗胆碱能药两类。
酚妥拉明0.1－0.5mg/kg加入0.9%NS250ml中静滴，本药作用时间短。
抗胆碱能药常用有阿托品、山莨菪碱和东莨宕碱。
如山莨菪碱10mg，每15分钟静推一次。
五、治疗DIC改善微循环：
对已诊断明确的DIC，可使用肝素治疗，常用剂量为1mg/kg，每6小时一次。
成人首次可使用10000U。
（肝素1mg相当于125U）
六、皮质类固醇使用：
对感染性休克及其他难治性休克，可使用皮质类固醇。
主张大剂量，一次性使用。
四、中医急症胃痛诊疗常规
胃痛，又称胃脘痛，以上腹胃脘部近心窝处经常发生疼痛为症的病证。
相当于西医胃十二指肠球部溃疡、急慢性胃炎、胃神经官能症、胃粘膜脱垂、胃下垂等病症引起的急性疼痛。
【胃痛的诊断要点】
上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同性质。
常伴食欲不振、恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞腐等上消化道症状。
以中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因。
胃痛的病因虽有种种不同，但其发病机理却有共同之处，即所谓“不通则痛”。
有寒凝而痛，食积而痛，气滞而痛，火郁而痛，血瘀而痛，阳虚胃失温养而痛，阴虚胃失濡养而痛等。
其因虽各不同，而其“不通则痛”则是一致的。
1、是胃痛还是其他疾病：
胃痛当与真心痛、胁痛、腹痛相鉴别，从发病部位分析，可以进行鉴别。
2、是否急腹症：
是胃炎还是急腹症，根据起病方式、是否有腹肌紧张、压痛、反跳痛等临床表现及实验室影像检查来确诊。
1、轻度胃痛：
胃腕痛较轻，可以忍受，无痛苦表情。
2、中度胃痛：
胃腕痛较轻，可以忍受，有痛苦表情，但无坐卧不安
3、重度胃痛：
胃腕疼痛，剧痛难忍，捧腹呻吟，坐卧不安。
胃痛的治疗原则：
以理气和胃止痛为主，再审证求因，辨证施治。
邪盛以祛邪为急，正虚以扶正为先，虚实夹杂者，则当祛邪扶正并举。
1、中成药使用：
和胃汤或和胃消痞合剂50毫升，每天3次
寒湿证：
藿香正气丸1支，每天三次。
湿热证：
三九胃泰胶囊2－4粒，每天三次。
气滞证：
胃苏颗粒1包，每天三次，木香元胡胶囊3粒，每天三次。
食滞证：
保和丸6克，每天三次。
瘀血证：
田七元胡胶囊3粒，每天三次。
主穴：
内关、中脘、足三里，胃俞。
配合下脘、关元、气海、天枢（双）、腹泻穴使用。
虚证用补法，实证用泻法，每天2次。
3、辨证论治
（1）寒邪客胃：
胃脘疼痛，病势急暴，得温熨则减，口不渴、喜热饮，
脉弦紧，苔白。
轻症可用局部炒盐包温熨，或服生姜红糖汤即可止痛。
较重者可用良附丸加味。
高良姜、香附。
可加吴茱萸、乌药、陈皮等。
（2）饮食停滞：
胃脘胀痛，嗳腐，厌食或呕吐，吐后痛减，舌苔厚腻，脉滑实。
保和丸加减。
神曲、山楂、莱菔子、茯苓、半夏、陈皮，连翘等。
（3）肝气犯胃：
胃脘胀满，痛引两胁，嗳气频繁，嗳气或失气后疼痛稍减，舌苔薄白，脉沉弦。
柴胡疏肝散为主方。
柴胡、芍药、川芎、郁金、香附、枳壳、甘草等。
（4）瘀血停滞：
胃脘剧痛，如针刺刀割，痛有定处而拒按，如伤及胃
络，可见突然呕血或黑便，脉涩，舌质紫暗。
实证用失笑散合丹参饮加减。
蒲黄、五灵脂、檀香、丹参、砂仁等。
（5）胃阴亏虚：
胃脘灼痛，嘈
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