07重症医学科诊疗常规文档格式.docx

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其他少见机制包括电机械分离、心室破裂、心脏压塞、血流的急性机械性阻塞（大的肺动脉栓塞）以及大血管的急性事件（大动脉穿孔或破裂）等。

4．生物学死亡 

如不进行治疗干预，持续4～6分钟的室颤引起不可逆的大脑损害。

在猝死后4分钟内开始进行复苏术成活的可能性是很大的。

8分钟内若缺乏生命支持治疗措施，即刻复苏和长时间存活几乎不可能。

【诊断要点】 

1．突然意识丧失伴有抽搐，多发生在心脏停跳后I0秒内。

2．大动脉如颈动脉、股动脉搏动消失，血压测不到。

3．心音消失。

4．呼吸呈叹息样，随即停止。

5．瞳孔散大，对光反应迟钝或消失，多在心脏停跳后30～60秒后出现。

【治疗方案及原则】 

现场抢救心肺复苏（CPR）是提高存活率的关键。

1．开放气道（airway）使用抬下颏一仰头法帮助无意识患者开放气道，在头颈部有损害时考虑使用托颌法；

用指套或纱布保护手指去除患者口中分泌液体，清除固体物时可用另外一只手分开舌和下颏。

2．人工呼吸（breath）最初的口对口人工呼吸应缓慢吹气，时间应在2秒以上，判断吹气有效的直接方法是见胸部有抬高。

如心肺复苏5分钟尚未见效，应及早做气管插管，连接人工呼吸器。

3．人工循环（circulation）①心前叩击转复：

在胸骨中部心前区拳击2～3次，如无复跳迅速做胸外按压；

②胸外心脏按压；

按压部位为患者的胸骨下半部；

按压频率100次／分。

无论单人操作还是双人操作，按压与通气的比率30：

2（胸外按压30次再行人工呼吸2次，周而复始）。

4．电除颤 

凡有室颤者应立即电除颤，“盲目”除颤可使复苏率明显提高。

仅进行1次双相波电击，以保持心脏按压的连续性。

5．复苏药物 

肾上腺素为一线用药，因能使室颤波变粗，有利于除颤；

胺碘酮是复苏的首选抗心律失常药物；

阿托品在心动过缓时用，如无效给予临时起搏；

多巴胺、间羟胺在低血压时用。

6．复苏后支持治疗 

包括治疗原发病（如急性心肌梗死、心律失常、水电解质平衡紊乱等）；

保护脑细胞，防止脑水肿（甘露醇脱水、低温疗法、激素的应用等）；

纠正酸中毒（碳酸氢钠用于有高钾血症、酸中毒、三环类抗抑郁药过量以及长时间心脏停搏的患者）；

维持有效循环（多巴胺、间羟胺。

肾上腺素等，药物无效可应用主动脉内气囊反搏术）；

维持呼吸功能（给氧、机械通气、呼吸兴奋剂如洛贝林、尼可刹米、二甲弗林）；

防治肾衰竭；

防止继发感染等

2呼吸机常用机械通气方式、模式、基本参数设置

【适应证】

1心肺复苏

2各种呼吸衰竭

3特殊目的的机械通气（如全麻术后病人复苏）

【禁忌证】

1大咳血并呼衰

2气胸、张力性肺大泡、多发性肋骨骨折、低血压、脑缺血

【通气方式】【通气模式】

容量控制――――――辅助～控制（A/C）、同步间歇指令（SIMV）、压力支持（PSV）

压力控制――――――辅助～控制（A/C）、同步间歇指令（SIMV）、压力支持（PSV）

　　自主呼吸――――――无自主呼吸、呼吸中枢驱动能力差、呼吸肌无力和疲劳者禁用

【基本参数设置】

（适用于大多数呼吸功能较差的病人）

指令频率（MR）10～20次/分

潮气量（VT）5～10毫升/kg

分钟通气量（MV）4～10L/分

气道压力（PIP）15～25cmH2O

吸呼比（I：

E）1：

1～1：

3

压力支持（PSV）5～20cmH2O

触发敏感度压力触发：

～1～～2cmH2O流量触发：

3～5L/分

吸入氧浓度0.21～1

PEEP2～20cmH2O

送气流速30～70L/分

VAPS方式开，压力控制设置在4～10cmH2O

通气方式　　根据病人情况而定

3营养支持治疗常规

【总能量】20～40kcal/kg/d；

总液体量：

30～40ml/kg/d

糖：

3～4g/kg/d；

脂肪：

1～1.5g/kg/d；

蛋白：

1～2.5g/kg/d；

钠：

7～11g/d；

钾：

3～6g/d；

钙、镁、磷适量；

水溶性及脂溶性维生素、微量元素和谷氨酰胺等视病情加用。

【热氮比】100～150：

1gN

【营养支持原则】能肠内，不肠外；

不能肠内，先肠外，尽快转向肠内。

【支持方法】

一肠外（TPN）：

1药物：

10%、50%葡萄糖；

30%、20%脂肪乳、力能MCT；

8.5%、11.4%乐凡命；

10%氯化钠、10%氯化钾、10%葡萄糖酸钙；

25%硫酸镁；

水乐维他、维他利比特、安达美、力肽、格利福斯等。

2配置方法：

全部混装入三升袋（最后缓慢混入脂肪乳）。

3输注途径：

中心静脉―――糖最终浓度小于20%，可长时间使用。

外周静脉―――糖最终浓度小于12～15%，氨基酸浓度小于8%；

疗程小于两周。

4输注方法：

持续滴注―――主要的输入方法，全天量于24h均匀输入。

循环滴注―――全天量于12～18h输完（使用原因：

减少输注营养物对机体生理状况影响，持续高糖可刺激胰岛素高水平分泌，抑制脂肪分解，导致脂肪肝）。

二肠内（EN）

【食物种类】：

A：

要素饮食―――百普素（短肽AA），1500—2000ml/d，主要用于消化能力特差、重症坏死性胰腺炎等病人。

B：

整蛋饮食―――能全力、瑞素等。

1500—2000ml/d，可用于大多数危重病人。

C：

匀浆膳和混合奶―――主要用于病情较轻的病人。

【输入途径】：

经口、经鼻胃管、经鼻空肠管、经胃空肠造瘘管。

【输入方式】：

A：

一次性投入：

一般于10～15分钟注入，易呕吐、腹疼，少用。

B：

间歇性输注：

每隔3～4h输注一次，用于胃肠功能较好的病人。

C：

连续输注：

20～24h内连续输注，用于病情较重、胃肠道功能较差的病人，优点病人耐受性较好。

D：

循环滴注：

多于夜间进行。

【肠内营养注意事项】

1：

开始营养物浓度要稀释，从1/4～1/2开始，量从25ml/h开始，渐增加至50、100ml/h，6～24h后逐渐增加输注速度。

2：

抬高床头30度。

3：

出现腹泻原因有：

输注速度太快、食物浓度过高，肠道菌群失调等。

【营养支持氮平衡监测】　氮平衡（g/d）=氮摄入量—（尿素氮+4g）

【不同情况下尿氮丢失量】【热卡计算】

1非应急状态下饥饿：

小于8g/d；

1克糖：

4kcal

2轻度应激（择期手术）：

8～12g/d；

1克脂肪：

9kcal

3中度应激（多发创伤）：

13～18g/d；

1克蛋白：

4重度应激（脓毒血症）：

大于18g/d。

4镇痛、镇静、抗躁狂、肌松药物使用常规

（以体重70kg计算）

药名及作用范围

间断用药

持续用药

镇

痛

吗啡

（10mg/支）

芬太尼

（0.1mg/支）

杜冷丁

（50mg/支）

0.01～0.5mg/kg/次ivq1～2h

即：

0.7～35mgivq1～2h（70kg常用量范围2～10mg/次）

0.35～1.5ug/kg/次ivq0.5～1h

25～100ug/次（70kg）

50～100mg/次ihimiv

0.07～0.5mg/kg/h泵入

4～35mg/h（70kg常用范围2～10mg/h）

0.7～10ug/kg/h泵入

50～700ug/h（70kg常用范围25～100ug/h）

不提倡持续用

静

安定

（10mg/支）

咪唑安定

异丙酚

（200mg/支）

0.03～0.1mg/kg/次ivq0.5～6h

2～7mg/次（70kg）

0.02～0.08mg/kg/次ivq0.5～2h

1.4～5.6mg/次（70kg）

不提倡

不提倡持续用

0.04～0.2mg/kg/h泵入

2.8～14mg/h（70kg常用范围3～7mg/h）

0.35～4.8mg/kg/h泵入

20～300mg/h（70kg）

抗躁狂

氟哌啶醇

（5mg/支）

0.03～0.15mg/kg/次imq0.5～6h

2～10mg/次（70kg）

0.04～0.15mg/kg/h泵入

3～10mg/h（70kg）

肌松剂

阿端

（哌库溴铵）

（4mg/支）

卡肌宁

（阿曲库铵苯磺酸）

（25mg/支）

仙林

（维库溴铵）

4mg/支

60～80ug/kg/次iv

重复给药为首次即量的1/4～1/3

0.3～0.6mg/kg/次iv诱导，半小时后可再给首剂1/3量维持。

首剂25～50mg/次（70kg）

首次0.08～0.1mg/kg/次iv

追加剂量：

0.03～0.05mg/kg/次

（一般首次给药后30～40分钟）

视情况可静滴维持，剂量增大，肌松时间延长。

视情况可静滴维持或重复应用（6～10次）。

0.5～1.0ug/kg/min

2.1～4.2mg/h（70kg）

注：

60～80kg的病人可参考此剂量范围，用上述药物配置微量泵时，要简洁易算，一般配置一次持续使用时间以6～8小时为宜。

5急性呼吸窘迫综合征诊疗常规

【概念】急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是急性肺损伤（ALI）的最严重阶段，是指心源性以外的各种肺内外致病因素引起的肺泡—毛细血管炎症损伤为主要表现的临床综合症，常并发多器官功能衰竭。

【诊断】

一急性肺损伤（ALI）诊断标准：

1急性发病；

2氧合障碍，氧合指数（PaO2/FiO2）≤300mmHg；

3胸片可有或没有浸润性阴影；

4肺毛楔压（PCWP）≤18mmHg或无左心衰的表现。

二ARDS诊断标准除氧合指数≤200mmHg，余同ALI。

ARDS柏林定义 

时间：

已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内。

胸腔影像学改变：

X线或CT扫描示双肺致密影，并且胸腔积液、肺叶/肺塌陷或结节不能完全解释。

肺水肿原因：

无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。

如果不存在危险因素，则需要进行客观评估（例如超声心动图）以排除流体静力型水肿。

氧合状态：

轻度：

PaO2/FIO2=201~300 

mmHg，且呼气末正压（PEEP）或持续气道正压（CPAP）≤5 

cm 

H2O 

中度：

PaO2/FIO2=101~200 

mmHg，且PEEP≥5 

重度：

PaO2/FIO2≤100 

mmHg，且PEEP≥10 

如果海拔高于1,000 

m，校正因子应计算为PaO2/FIO2×

（大气压力/760）

【处理】

治疗关键在于原发病因，如：

处理好各种创伤、尽快控制感染、制止炎症反应对肺进一步损伤，更紧迫的是要及时纠正患者的严重缺氧，赢得治疗原发病的时间。

由于目前ARDS发病机制尚不十分清楚，故治疗主要是支持性措施。

一病因治疗

如充分引流感染病灶脓液，纠正休克、骨折的固定等；

积极控制感染，联合使用抗生素，减少耐药菌株产生。

二肺外脏器功能的支持治疗

ARDS病人多数有肺外脏器功能不全或衰竭，事实上ARDS患者多死于多脏器衰竭（MOF），故肺外脏器功能支持非常重要。

1循环支持：

ARDS时肺间质和肺泡水虽然增加，但肺血管内和全身有效循环容量可能欠缺，过度限液可能对机体不利，液体平衡正负要以血流动力学监测结果为准。

血流动力学稳定，液体出入要保持负平衡。

早期以输入晶体液为主，血浆蛋白低于20g/L，适当补充胶体液。

2肾脏支持和纠正电解质酸碱紊乱：

保证充足的心排量、血压和尿量，是肾脏功能最好的支持和维护。

出现无尿型肾衰可给予血液净化治疗（CBPT）。

3营养支持：

尽早实施肠内营养支持（EN），肠道功能较差时，可给予肠外营养（PN），原则上要保证病人的营养及能量供给。

不过分强调高热卡，碳水化合物所占热卡比例适当下调，脂肪比例增加，总热量摄取20～40卡/kg/d，热氮比降至100∶1。

可适当补充如谷氨酰胺、不饱和脂肪酸、生长激素等。

4肠道功能支持：

保持钾代谢平衡，适当制酸，防治胃肠道应激性溃疡，肠蠕动差或有肠麻痹时，适当使用生大黄粉口服治疗。

5血液系统支持：

不追求正常的血红蛋白值，防止血液浓度及粘稠度增加，加强出凝血功能监测，防止DIC和各种血栓形成。

6严重肺水肿的治疗：

连续性静～静脉血液滤过（CVVH）：

通过超滤和/或液体置换清除多余的血管外肺水，并可通过清除多种炎症介质等综合作用，有效改善肺部的氧合功能，尤其对肺水较多和发生肺部渗漏综合症的病人有特效。

三呼吸支持

1氧疗和无创通气入科即给予氧疗，无效及时行无创通气，以能维持住病人的氧合为原则（动脉血氧分压大于60mmHg），应优先考虑。

应尽可能保留患者的自主呼吸，必要时可应用镇静剂和肌松剂，以减少人机对抗、呼吸肌做功、氧耗增加等，改善肺顺应性。

病情加重时一般需要有创通气支持。

2有创通气现在ARDS的机械通气治疗策略较传统方式有较大不同：

①　不追求正常的血气分析结果，一般PaO2维持在60mmHg左右即可；

②　强调“最佳”PEEP的应用（一般在“低拐点”上2～5cmH2O）“最佳”PEEP的选择：

所谓“最佳”PEEP，是指在安全FiO2下（一般低于50%），使PaO2≥60mmHg，同时又不使心指数（CI）及氧输送（DO2）下降的PEEP值，临床上较为实用的是根据病人的SpO2、血气分析结果、血压及全身灌注综合判断而定（过高的PEEP会影响循环，需增加液体输入量和镇静剂的用量）；

③　强调小潮气量，如4～8ml/kg，适当时机的肺泡复张的“肺开放”策略，气道峰压控制在30～35cmH2O以下；

④　允许性高碳酸血症（PHC）通气策略的应用：

限制气道峰压，低通气量，导致PaCO2上升，PH值下降，显示有利于氧合及肺顺应性的改善，但对患有COPD、颅脑损伤、代谢性酸中毒者不宜使用，主要目的是为了改善氧合，减少机械通气相关性肺损伤。

3俯卧位通气（PronePosition）：

ARDS的肺不张具有不均一性的特点，改变体位有利于重力依赖区的肺复张，从而改善氧合。

但实施此法需要较多的人力和增加镇静剂及液体的用量，有时患者不能耐受，一般间断性应用，最好在白天。

4其他措施：

部分液体通气（PLV）；

表面活性物质的应用；

吸入一氧化氮；

气管内气体吹入法；

体外膜氧合（ECMO）；

体外CO2去除及静脉内氧交换（IVOX）。

四皮质激素的应用

有争议。

原发病因不同，激素治疗效果不同，应区别对待：

脂肪栓塞综合征、误吸、呼吸道刺激性气体（含高浓度氧）损伤、烧伤、脓毒性休克、急性重症胰腺炎并发的ARDS主张应用激素治疗；

败血症、严重呼吸道感染并发ARDS忌用激素。

在ARDS整个病程中使用小剂量的激素（甲强龙2mg/kg/d，口服1个月），可改善氧合并减轻后期肺部纤维化，多数人主张应用。

6肺血栓栓塞症诊疗常规

【定义】肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所至疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。

引起PTE的血栓主要来自于深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT），PTE常为DVT的并发症。

【临床表现】

一PTE症状、体征

1症状：

呼吸困难、气促（80-90%）：

最常见的症状；

2胸痛：

胸膜炎性胸痛（40-70%）或心绞痛样疼痛（4-12%）；

3晕厥（11-20%）：

可为PTE的唯一或首发症状；

4烦躁不安、惊恐或濒死感；

5咯血（11-30%）：

常为小量咯血，大咯血少见。

6咳嗽（20-37）；

7心悸（8-10%）。

2体症：

呼吸急促（70%）：

RR大于20次/分，是最常见的体征；

2心动过速；

3血压变化严重时下降甚至休克；

4紫绀（11-16%）；

5发热；

6颈静脉充盈（12%）；

7肺部闻及哮鸣音（5%）或细湿罗音（18-51%）；

8胸腔积液的相应体征（24-30%）；

9肺动脉瓣区第二音分裂或亢进，（23%），P2＞A2，三尖瓣区收缩期杂音。

3PTE辅助检查

1/动脉血气分析低氧血症、低碳酸血症；

2/ECG有变化，无特征性；

3/胸部平片有变化，无特征性；

4/超声心动图可发现右室有异常变化，无确诊意义，可作为划分次大面积PTE的依据。

5/核素肺通气/灌注扫描是重要的诊断方法，也无确诊意义；

6/螺旋CT和电子束CT是确诊手段之一，可发现段以上动脉内的栓子，对亚段PTE的诊断价值有限。

7/MRI对段以上肺动脉内栓子诊断的特异性和敏感性较高；

8/肺动脉造影为诊断金标准，但因为其有创性使用受到一定的限制；

9/D-二聚体敏感性92-100%，特异性差，但含量低于500ug/L，可基本除外PTE。

二DVT症状与体征

1患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着等，约半数或半数以上的DVT患者无自觉症状和明显体征。

2DVT辅助检查

1/超声技术可发现95%以上近端下肢静脉内的血栓；

2/MRI对有症状的急性DVT敏感性、特异性达90-100%；

3/静脉造影诊断金标准。

一一般治疗严密监护呼吸、血压、心率、静脉压、心电图、血气，绝对卧床，避免用力，适当镇静及对症处理。

二呼吸循环支持治疗氧疗、无创或有创机械通气（避免做气管切开）。

有右心功能不全、心排量下降、但血压正常的病人可给予多巴酚丁胺和多巴胺（扩张肺血管、正性肌力作用）；

伴血压下降的病人可加大剂量或使用肾上腺素等药物。

三溶栓治疗主要用于大面积PTE病人（即因栓塞出现休克和/或低血压），次大面积PTE视具体情况而定。

1溶栓时间窗：

14天以内。

2绝对禁忌证：

活动性内出血、近期自发性颅内出血。

3相对禁忌证：

年龄大于75岁、2周内的大手术、分娩、器官活检、不能压迫止血部位的血管穿刺、2月内的缺血性中风、10天内的消化道出血、15天内的严重创伤、1月内的神经外科和眼科手术、难以控制的重度高血压（大于180/110mmHg）、近期曾行心肺复苏术、血小板低于10万/mm3、妊娠、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能不全、糖尿病出血性视网膜炎。

对于大面积PTE病人，因对生命威胁极大，绝对禁忌证也可视为相对禁忌证。

4溶栓药物

1/尿激酶第一种疗法：

负荷量4400iu/kg，静注10分钟，随后以2200iu/kg/h持续静滴12h；

第二种疗法：

以20000iu/kg持续静滴2h。

勿同时使用肝素。

2/rtPA50-100mg持续静滴2h。

溶栓结束后，每2-4h测定一次PT或APTT，当低于正常值的2倍时即应开始规范化的肝素治疗。

四抗凝治疗

为治疗PTE、DVE的基本疗法，可有效地防止血栓再形成，同时自身的纤溶机制溶解已形成的血栓。

1普通肝素负荷量3000-5000iu或80iu/kg静注，继之以18iu/kg/h持续静滴。

要求维持APTT达到正常值的1.5-2.5倍，开始治疗阶段应q6h测1次APTT，务求抗凝治疗有效。

使用肝素期间应3-5天复查一次血小板，低于10万/mm3应停用肝素。

如必须停用肝素而血栓复发的风险又很大时，可考虑放置下腔静脉滤器。

2Dalteparin钠（法安明，抗10因子）200iu/kg/d，皮下注射，单次剂量不超过18000iu。

3Enoxaparin钠（克赛）1mg/kg皮下注射q12h；

或1.5mg/kg/d皮下注射，单次总量不超过180mg。

4Nadroparin钙（速碧林）86iu/kg皮下注射q12h，连用10d；

或171iu/kg皮下注射qd，单次剂量不超过17100iu。

5Tinzaparin钠175iu/kg/d皮下注射。

（低分子肝素出血发生率较低，可用于院外治疗PTE和DVT。

低分子肝素由肾脏清除，肾功能不全的病人使用时应注意剂量）

抗凝治疗至少应用5天，到临床情况平稳；

大面积PTE和髂股静脉血栓至少用至10天或更长。

6口服华法令在肝素治疗后的第1-3天加用，初始剂量3-5mg，至少与肝素重叠治疗4-5天，连续2天测定INR（国际标准化比率）达到2.5时，或PT延长至1.5-2.5倍时，可停止肝素治疗，单独口服华法令治疗。

根据治疗需要和INR、PT调整华法令用量（妊娠前3个月和最后6周禁用华法令，可给予肝素治疗。

华法令导致的出血可用维生素K拮抗）。

抗凝治疗的时间因人而异，一般为3-6个月，栓子来路不明的首发病例至少6个月。

对复发性PTE、合并肺心病或危险因素长期存在者抗凝治疗可达12个月以上甚至终生抗凝。

五手术治疗（肺动脉血栓摘除术）

手术指证：

1大面积PTE，肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者；

2有溶栓禁忌证者；

3经溶栓和其他治疗无效者。

六静脉滤器

适应证1下肢近端静脉血栓，而抗凝治疗禁忌或有出血并发症；

2经充分抗凝仍反复发生的PTE；

3伴血流动力学变化的大面积PTE；

4近端大块血栓溶栓治疗前；

5伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE；

6行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的病例。

七预防

1机械预防措施加