中国糖尿病药物注射技术指南Word文档格式.docx
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2009年9月，在雅典召开的第三届注射技术研讨会（TITAN，theThirdInjectionTechniqueWorkshopinAthens）上，来自全球27个国家的127名医生、护士、教育人员及心理学家共同探讨制定了“全球糖尿病药物注射技术新推荐”（以下简称《新推荐》），已经全文发表在《Diabetes&
Metabolism》上。
《新推荐》指出：
注射技术在糖尿病注射治疗中扮演着重要角色，与注射药物同样重要。
该推荐从对各角度讨论和阐述注射技术，使规范注射有章可循。
此后，英国和韩国等一些发达国家和地区也相继制定了类似指南。
在此背景下，中华医学会糖尿病学分会首次组织全国糖尿病学及相关学科专家制定《中国糖尿病药物注射技术指南》，旨在为我国广大专业医护人员提供注射技术规范，使广大中国患者受益。
《中国糖尿病药物注射技术指南》的要点介绍
第一点：
心理准备是先导。
糖尿病患者对胰岛素的注射通常都会存在不同程度的心理障碍，如焦虑、恐惧等。
为此，指南对儿童、青少年及成人糖尿病患者分别给出了注射前的心理疏导建议。
对于年幼的患儿，可以通过分散其注意力或游戏疗法（如先给毛绒玩具打针）等来帮助消除心理障碍；
对年龄较大的患儿可采用放松训练等激励式疗法。
另外，针对青少年患者常会发生遗漏注射的状况（尤其有部分爱美的女性可能为控制体重而经常减少注射次数），指南特别指出，医护人员除了要告知其偶尔的遗漏注射并不代表治疗的失败外，当患者体重无其他原因下降或注射剂量与血糖控制水平不一致时，应考虑患者是否已出现了擅自遗漏注射的行为。
对于成人患者，不仅要屡次嘱咐其良好的血糖管理带来的临床益处，尤其对于新诊断的糖尿病患者，还要强调胰岛素是糖尿病的治疗药物之一，接受胰岛素治疗并不意味着以前的治疗失败，以帮助患者树立长期治疗的信心。
第二点：
注射部位要选择。
适合注射胰岛素的部位包括腹部、大腿外侧、手臂外侧1/4处和臀部，这些部位利于胰岛素吸收且神经分布较少。
不同胰岛素因起效时间的差异，注射部位应有所选择。
短效胰岛素注射部位首选腹部;
中效胰岛素首选大腿和臀部;
预混胰岛素及类似物在早餐前注射首选腹部，晚上则首选大腿或臀部，以避免夜间低血糖的发生。
臀部注射可以最大限度地降低注射到肌肉层的风险；
给幼年患者注射中效或者长效胰岛素时，最好选择臀部或者大腿部位。
胰岛素的注射讲究是挺多的，不同部位，吸收的速度不一样，腹部吸收最快，大腿、臀部、上臂较慢，不同的注射部位，会带来不同的血糖控制，所以胰岛素的注射部位要因人而异、因药有别。
第三点：
注射要“打一枪换一个地方”。
由于胰岛素是一种生长因子，反复在同一部位注射会导致皮下硬结，降低该部位的胰岛素吸收率，进而使得血糖不稳。
局部硬结和皮下脂肪营养障碍是胰岛素治疗的常见并发症。
第二次全球胰岛素注射技术近况调查显示，高达48%的患者在注射部位存在脂肪组织隆起或硬结的现象。
对此，指南建议，注射部位的轮换可有效避免这种情况产生。
轮换不仅包括不同注射部位间的轮换，还包括同一注射部位内的轮换。
即可将注射部位按顺时针方向等分为1、2、3、4四个区域，第一周在1区域注射，第二周在2区域注射，以此类推；
同时，在任一区域内注射时，每次的注射点都应间隔至少1厘米，以避免重复的组织损伤。
第四点：
针头使用很有讲究。
①注射前：
针头要一针一换
目前，疼痛和皮下脂肪增生是糖尿病患者在胰岛素注射时最常见的两大问题：
在已接受过胰岛素治疗的患者中，50%因疼痛不愿意进行胰岛素治疗，48%的患者注射部位有脂肪组织隆起或硬结现象。
为避免上述情况的发生，注射技术指南特别强调针头要一针一换，不能重复使用。
在开始胰岛素注射之前，首先要洗手、核对胰岛素类型和注射剂量。
需要提醒的是，如果注射笔上留有用过的针头，需立即更换新针头。
反复使用针头会造成五大弊端：
第一容易使空气（或其他污染物）进入笔芯；
第二会造成笔芯内药液泄漏；
第三针头中残留的药液会影响注射剂量的准确性，如果针头内残留的胰岛素形成结晶，会堵塞针头，妨碍注射；
第四注射笔用针头重复使用后，很容易造成针尖钝化（图2），增加注射疼痛；
第五针头重复使用还会导致皮下脂肪增生，血糖波动大，使胰岛素用量增加。
②注射中：
是否捏皮看针头长短
第二次全球胰岛素注射技术近况调查显示：
59%的患者选择大腿作为注射部位，而在大腿进行的全部注射中27%没有捏皮，54%的患者在刚刚完成注射未拔出针头时即提早松开捏皮。
这些错误的注射手法都会影响胰岛素作用的效果。
指南明确指出：
“根据针头的长短正确判断是否需要捏皮以及注射的角度，规范掌握会对注射起到积极作用。
使用较短（4mm或5mm）针头时，大部分患者无需捏起皮肤，并可90°
进针；
使用较长（≥8mm）针头时，需要捏皮和（或）45°
角进针以降低肌肉注射风险。
”
③注射后：
立即拔针不可取，废弃针头不乱丢
在临床操作中发现，注射完毕后立即拔出针头可能会发生漏液的现象，使胰岛素利用度降低，从而影响降糖效果。
对此，指南明确指出：
“当活塞完全推压到底后，针头在皮肤内应置留至少10秒钟再拔出。
”注射后的注射针头属于医疗污染锐器，不合理的处理不仅会伤及他人，还可对环境造成一定的污染。
因此，待针头拔出后，应立即将针头从注射笔上取下，将针头放入专用废弃容器内再丢弃。
如果没有专用废弃容器，可以用加盖的硬壳容器等不会被针头刺穿的容器替代。
《中国糖尿病药物注射技术指南2011版》要点
指南推荐强度及证据分级
本指南中对每一条推荐意见的推荐强度采用一下等级
A.
强烈推荐
B.
推荐
C.
尚未决定的问题
对于科学证据的支持程度采用以下标准：
1.
至少具有一项随机、对照研究
2.
至少具有一项非随机（或非对照或流行病学）研究
3.
以大量患者经验为基础的专家共识
部分推荐意见缺乏临床试验证据，但是具有显著并令人信服的临床经验，则该部分被命名为“临床观察”，而未对推荐意见进行分级。
一、医护人员的职责
随着越来越多的注射药物和注射装置应用于糖尿病的治疗，如何指导患者掌握正确的注射技术，获得最佳治疗效果，使广大糖尿病患者达到良好的糖尿病管理，是摆在糖尿病医护人员面前亟待解决的问题。
医护人员在优化糖尿病治疗药物和注射装置的使用中起着至关重要的作用。
二、注射前的心理准备
通常，糖尿病患者对胰岛素的注射都会存在一定程度的心理障碍，如焦虑、恐惧和担心等。
因此，在注射胰岛素前，应进行适当的心里疏导，帮助患者克服心理障碍。
㈠
儿童
㈡
青少年
㈢
成人
推荐：
◆
对于所诊断为2型糖尿病的患者，医护人员应就糖尿病的疾病进展向患者进行详细讲解，说明胰岛素是糖尿病的治疗药物之一，接受胰岛素治疗并不意味着治疗失败，为患者将来接受胰岛素治疗做好心理准备；
A3
医护人员需要经常向患者强调良好的血糖管理能够带来短期和长期的临床益处。
为达到良好的血糖控制目标，应该为患者寻找合适的联合治疗方案，而非一味减少治疗药物的种类；
医护人员可通过患者教育，使患者确信胰岛素不仅可以提高生活质量，而且还能延长患者生命；
A2
医护人员应加强自身对于胰岛素治疗的认识，面对患者时避免使用一些不恰当的用语，以防止将一些关于胰岛素治疗的错误认识，不经意地传递给患者；
与其他年龄组一样，在成人糖尿病患者中，与胰岛素专用注射器相比，使用胰岛素注射笔更具有心理优势。
三、注射治疗的教育
对糖尿病患者应进行注射胰岛素的完整的基本主题教育。
基本的教育主题包括：
注射治疗的方案，注射装置的选择及管理，注射部位的选择，护理及自我检查，正确的注射技术（包括注射部位的轮换、注射角度及
皮的合理应用），注射相关并发症及其预防，选择合适的针头长度，针头使用后的安全处理。
医护人员应充分了解患者（以及其他医疗服务提供者）对于胰岛素注射的担忧；
自注射治疗开始（此后至少每年一次），医护人员应与患者就各项教育主题进行讨论，确保患者能够充分掌握上述内容；
在每次就诊时（若做不到，应至少每年一次），应就患者目前的注射操作情况进行询问和观察，视诊并能触检查部位；
应制定注射质量管理程序，以确保患者能够掌握正确的注射技术，同时对这些情况予以存档记录。
四、注射药物
胰岛素及其类似物的类型及作用
超短效胰岛素类似物（诺和锐、优泌乐、速秀霖）
与短效（常规）人胰岛素相比，超短效胰岛素类似物具有更快的吸收速度及更短的起效时间。
超短效胰岛素类似物的吸收速率不受注射部位的影响，可以在任何注射部位给药；
A1
尽管有研究表明，超短效胰岛素类似物在脂肪组织和非运动状态下肌肉组织的吸收率相似，但仍不应肌肉注射此类药物；
目前，尚无关于超短效胰岛素类似物在运动状态肌肉中吸收率的研究，仍需要避免肌肉注射。
短效（常规）胰岛素（诺和灵R、优思灵R、优泌林R、重和林R、甘妤霖R）
与超短效胰岛素类似物相比，短效（常规）胰岛素吸收入血的速度相对缓慢，故不能模拟人体生理性的胰岛素分泌。
短效（常规）胰岛素主要被用作餐时胰岛素，必须在进餐前30~45分钟注射，以便胰岛素的吸收峰与餐后碳水化合物的吸收峰相吻合。
◆胰岛素在腹部吸收速度较快，因此短效胰岛素的注射部位首选腹部；
中效胰岛素（NPH）（万苏林、诺和灵N、优泌林N、重和林N、甘舒霖N、优思灵N）
NPH胰岛素比短效（常规）胰岛素有更长的作用时间，NPH在注射后2.5~3小时开始起效，持续作用13~16小时。
NPH的吸收峰值出现在注射后5~7小时。
存在明显的作用峰值，可导致低血糖，尤其在大剂量注射后，其低血糖发生风险更高。
为避免因快速吸收引发的严重低血糖反应，因此应避免肌肉注射NPH；
胰岛素在大腿和臀部的吸收速度较慢，因此当NPH作为基础胰岛素时，其首选注射部位是大腿和臀部；
为降低夜间低血糖发生风险，在可能的情况下，单用NPH应尽量在睡前给药，而避免在晚餐时给药。
4.
长效胰岛素及其类似物（精蛋白锌胰岛素、来得时、长秀霖、地特胰岛素）
长效胰岛素及其类似物的主要作用是提供一个基础胰岛素水平，它没有或仅有小的药理/生理作用峰。
长效胰岛素及其类似物在注射后约4小时开始起作用，8~10小时达峰，持续作用20小时。
在临床应用中，它的生物作用类似于中效胰岛素。
目前临床应用的长效人胰岛素类似物有两种（甘精胰岛素和地特胰岛素），它比人胰岛素有更长的持续作用时间。
甘精胰岛素（来得时）比动物长效胰岛素吸收更加缓慢，并且无明显的作用峰值，从而降低了夜间低血糖时间。
地特胰岛素注射后，98%的可与血浆白蛋白结合，伺候再逐渐被缓慢释放，因此具有更长效的作用。
为防止严重的低血糖反应发生，应避免肌肉注射长效胰岛素和长效胰岛素类似物；
对于接受长效胰岛素注射后进行运动的患者，必须给予低血糖警告；
长效胰岛素类似物可在所有常规注射部位进行注射，但有待更深入的研究。
B2
5.
预混胰岛素及预混胰岛素类似物（诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30、重和林M30、甘舒霖30R、甘舒霖50R、优思灵30R、优思灵50R、诺和锐30、优泌乐25、优泌乐50）
预混胰岛素为NPH和常规（短效）或速效胰岛素按照一定比例配成的混合制剂。
早餐前注射常规（短效）胰岛素/NPH的预混胰岛素制剂时，首选注射部位是腹部，以加快常规（短效）胰岛素的吸收，便于控制早餐后的血糖波动；
晚餐前注射任何含有NPH的预混胰岛素制剂时，首选注射部位是臀部或大腿，以延长NPH的吸收，减少夜间低血糖的发生。
GLP-1受体激动剂
GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用。
GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空和通过中枢性的抑制食欲而减少进食量。
目前，国内上市的GLP-1受体激动剂为艾塞那肽，需皮下注射。
GLP-1受体激动剂在各注射部位，其药代动力学未见特异性，因此可以在任何常规注射部位进行注射；
关于GLP-1受体激动剂注射部位的轮换和针头长度的选择，目前应遵循现有的胰岛素注射推荐意见，但有待更深入的研究。
五注射装置
临床常用注射胰岛素的装置有胰岛素注射笔、胰岛素专用注射器、胰岛素泵、无针注射器。
胰岛素注射工具
胰岛素注射笔
胰岛素注射笔可分为胰岛素特充注射器和笔芯可更换的胰岛素注射笔，后者可更换笔芯，注射笔可重复使用。
目前同一品牌的胰岛素注射笔只能与同一品牌的胰岛素笔芯搭配，其使用方法也存在一定差异。
注射前，为保证药液通畅并消除针头死腔，可按厂家说明书推按注射笔按钮，确保至少一滴药液挂在针头上；
每套注射笔和笔芯只能用于一个患者，绝不能在患者之间共用；
为防止空气或其他污染物进入笔芯和药液渗漏，注射笔的针头在使用后应套上外针帽后废弃，不得留在注射笔上；
在完全按下拇指摁钮后，应在拔出针头前至少停留10秒，从而确保药物剂量全部被注入体内，同时防止药物渗漏。
药物剂量较大时，有必要超过10秒；
注射器的针头只能一次性使用。
胰岛素专用注射器
抽取胰岛素前，先用注射器吸入体积和胰岛素剂量相当的空气，然后将空气注入胰岛素瓶内，从而使胰岛素更易抽取；
若注射器内有气泡，可轻轻敲打注射器针筒使气泡积聚到注射器上部的药液表面，然后推动内塞排出气泡；
与胰岛素注射笔不同，注射器内塞推压到位即可拔出，无需在皮下停留10秒即可拔出；
注射器只能一次性使用。
胰岛素泵
无针注射器
注射笔用针头
人体不同组织对胰岛素的吸收存在差异。
胰岛素应当被注射到皮下。
选择长度合适的注射笔用针头至关重要。
儿童和青少年
儿童和青少年患者应使用长度为4、5或6mm的针头。
身体较瘦或选择四肢部位进行注射的患者，尤其当选用5或6mm的针头时，需捏起皮肤形成皮褶后进行注射；
在儿童和青少年中，没有任何医学证据推荐使用长度超过6mm的针头；
使用6mm针头时可采取呈角度进针（45°
角）以代替捏皮；
在大多数儿童和青少年中，使用4mm针头可以不捏皮，90°
垂直进针。
但在有些患者中可能仍需捏皮注射，尤其是较为消瘦的孩子；
鉴于长针头增加肌肉注射的风险，儿童和青少年患者应尽量避免使用8mm针头。
如果只有8mm针头（如目前使用注射器的患者），则应捏皮并以45°
注射。
还有一种选择是使用针头缩短器，或选择在臀部注射；
注射时应避免按压皮肤出现凹陷，以防止针头刺入过深而达肌肉组织；
B3
选择上臂为注射部位时需捏皮注射。
考虑到操作难度，患者自行注射时，除非使用短针头（4mm、5mm），否则不推荐在上臂注射。
4mm、5mm和6mm针头适用于所有成人患者，包括肥胖患者，并且在注射时通常无需捏起皮肤，特别是4mm针头；
成人患者采用较短针头（4mm、5mm和6mm）注射时，应使针头与皮肤表面呈90°
垂直进行；
在四肢或脂肪较少的腹部进行注射时，为防止肌肉注射，甚至在使用4mm或5mm针头时，可捏皮注射。
使用6mm针头时，可以采用捏皮或45°
角注射；
在成人中，没有任何医学证据推荐使用长度超过8mm的针头。
初始注射治疗应采用较短的针头；
◆使用长度≥8mm针头的患者，为避免肌注射，应捏皮注射或以45°
角注射。
六注射技术
注射技术涉及注射部位的选择和轮换、捏皮的手法、注射的角度的选择和注射器械的废弃等多个方面。
注射部位的选择
人体适合注射胰岛素的部位是腹部、大腿外侧、上臂外侧和臂部外上侧。
餐时注射的短效胰岛素等，最好选择腹部；
希望胰岛素的吸收速度较缓时，可以选择臀部。
臀部注射可以最大限度地降低注射至肌肉层的风险；
给少儿患者注射中效或者长效胰岛素时，最好选择臀部或者大腿。
注射部位的轮换
一种已经证实有效的注射部位轮换方案：
将注射部位分为四个等分区域（大腿或臀部可等分为两个等分区域），每周使用一个等分区域并始终按顺时钟方向进行轮换；
在任何一个等分区域内注射时，每次的注射点都应间隔至少1cm，以避免重复的组织损伤；
从注射治疗一开始，就应教会患者掌握一套简单易行的注射部位轮换方案；
每次患者就诊时，医护人员都应检查患者轮换方案的执行情况。
注射部位的检查和消毒
患者应于注射前检查注射部位；
一旦发现注射部位出现皮下脂肪增生、炎症或感染，应更换注射部位；
注射时，应保持注射部位的清洁；
当注射部位不洁净，或者患者处于感染易于传播的环境（如：
医院或疗养院），注射前应消毒注射部位。
㈣
捏皮
所有患者在起始胰岛素治疗时就应掌握捏皮的正确方法；
捏皮时力度不得过大导致皮肤发白或疼痛；
不能用整只手来提捏皮肤，以避免将肌肉及皮鞋组织一同提起；
捏皮注射的最佳步骤为：
捏起皮肤形成皮褶；
和皮褶表面呈90°
进针后，缓慢推注胰岛素；
当活塞完全推压到底后，针头在皮肤内停留至少10秒钟（采用胰岛素笔注射）；
拔出针头；
松开皮褶。
㈤
进针角度
使用较短（4mm或5mm）的针头时，大部分患者无需捏起皮肤，并可90°
使用较长（≥8mm）的针头时，需要捏皮和/或45°
㈥
针头留置时间
使用胰岛素笔注射在完全按下拇指摁钮后，应在拔出针头前至少停留10秒，从而确保药物剂量全部被注入体内，同时防止药液渗漏。
与胰岛素注射笔不同，注射器内塞推压到位即可拔出，无需在皮下停留10秒即可拔出。
㈦
注射器材的规范废弃
废弃针头或者注射器的最佳方法是，将注射器或注射笔用针头套上外针帽后放入专用废弃容器内再丢弃。
如果没有专用废弃容器，也可使用加盖的硬壳容器等不会被针头刺穿的容器替代。
医护人员和患者必须熟知国家有关医疗废弃物处理的相关规定；
所有医护人员从注射治疗开始，就应教会患者如何正确废弃注射器材；
医护人员应向患者说明可能发生于患者家人（如儿童）和服务人员（如垃圾收运工和清洁工）的不良事件；
任何情况下都不能将未处理的注射器材丢入公共垃圾桶或者垃圾场。
㈧
针头重复使用的危害
注射笔用针头应一次性使用
七皮下脂肪增生与其他并发症
皮下脂肪增生
患者（尤其是已经出现皮下脂肪增生的患者）每次就诊时，医护人员应对其注射部位进行检查。
每个注射部位至少每年检查一次（儿童患者最好每次就诊时都检查）。
医护人员应教会患者自己检查注射部位，并培训他们如何发现皮下脂肪增生；
用墨水笔在皮下脂肪增生部位的两端，即正常皮肤与“橡皮样”病变的交界处做标记，测量并记录病变的大小以便长期随访。
若病变部位肉眼可见，应同时拍照以便长期随访；
病变组织恢复正常通常需要数月至数年，在此之前，不得在此部位进行注射；
注射部位由病变组织转换至正常组织时，通常需要减少胰岛素的注射剂量。
注射剂量的实际变化因人而异，并在频繁血糖监测的指导下进行；
目前，预防和治疗皮下脂肪增生的策略包括：
使用纯度高的人胰岛素制剂，每次注射时规范检查注射部位，轮换注射部位，不重复使用针头。
疼痛
减轻注射疼痛的方法包括：
室温保存正在使用的胰岛素，如果使用酒精对注射部位进行消毒，应于酒精彻底挥发后进行注射，避免在体毛根部注射，选用直径较小、长度较短的针头，每次注射使用新针头。
出血和淤血
应使患者放心，注射部位局部出血或淤血并不会给胰岛素的吸收或者糖尿病的整体管理带来不良的临床后果。
八胰岛素注射相关问题
胰岛素的贮存
已开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯可在室温下保存（保存期为开启后一个月内，且不能超过保质期）；
未开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔应储存在2℃～8℃的环境中，切勿冷冻；
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