《老年患者术前评估中国专家建议》要点.docx

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《老年患者术前评估中国专家建议》要点

《老年患者术前评估中国专家建议》要点

老年患者特别是高龄老年患者的特殊性，手术安全性要求也明显高于其他年龄段人群，因此有必要制定高质量的老年患者术前评估策略以满足手术不断增长的需求及安全保证。

一、衰弱状态的评估

衰弱是术后不良事件发生率高的独立预测因素。

专家建议：

术前评估老年患者的衰弱症状并记录衰弱评分，必要时应咨询老年专科医师进一步评估，见表1。

二、功能/体力状态和跌倒风险的评估

专家建议：

（1）所有患者均应对日常活动能力进行评估，首先应用功能/体力状态的简短筛查试验（询问4个问题）：

①你自己能下床或离开椅子吗？

②你自己能穿衣服和洗澡吗？

③你自己能做饭吗？

④你自己能买东西吗？

如果以上任一问题回答“不能”，均应进行日常活动能力量表（ADL）筛查，见表2；记录任何功能受限情况并给予围术期干预（如推荐进行专科治疗和/或理疗），直至出院。

（2）记录视力、听力或吞咽功能下降情况。

（3）询问跌倒病史（过去1年你跌倒过吗？

）。

（4）建议采用起立行走试验（TUGT）表对患者步态、运动受限情况进行评估，具体操作步骤为：

患者应坐在标准带扶手的椅子上，椅子距前方标线的距离为3m,应穿合脚鞋子和使用行走辅助器具,除此之外不应接受其他帮助；患者按照以下指令进行检测：

（1）从椅子上站起来（如可能，尽量不使用扶手），

（2）走到地面的标记线前面（3m）,（3）转身,（4）回到椅子处,（5）重新坐下：

评分标准：

TUGT≧15s提示有功能减弱。

三、认知功能障碍评估

专家建议：

（1）对有认知障碍或痴呆病史的患者，建议收集详细病史并进行认知功能评估；如根据MMSE评估明确患者存在认知障碍，建议专科医生对患者进行进一步评估。

（2）建议仔细收集患者术前认知状态资料，因为术后认知功能紊乱比较常见，如果无基线资料难以量化比较。

（3）建议尽早进行认知功能评估，因为认知障碍或痴呆会导致随后的功能状态和（或）药物使用评估结果不可靠。

四、精神状态的评估

1.焦虑抑郁状况的评估：

专家建议：

（1）建议对患者进行焦虑状况评估。

内科医师可采用焦虑自评量表（SAS）进行评估,见表4；如果患者评估分数超过50分，建议由神经专科医生进行进一步评估。

（2）建议对患者进行抑郁的筛查，内科医师应询问抑郁症的共病情况和既往史，可应用老年抑郁评价工具（GDS）进行评估,见表5；如果患者对任何一个问题回答是，建议由神经专科医生进行进一步评估。

2.谵妄的评估：

专家建议：

（1）建议医务人员对高危老年患者进行心理疏导，消除患者对手术的恐惧心理，提高医务人员对术后谵妄流行病学调查、评估、预防及治疗的认识；建议由跨学科医疗团队对高危老年患者实施多元的非药物干预，以防止或减少其术后谵妄的风险。

（2）在老年人被诊断为术后谵妄后，医务人员应该进行医学评估，需确定引起谵妄的原因，以期作出药物和/或环境的调整，识别和减少病情恶化的危险因素，主要包括4个方面：

认知行为障碍（认知功能减退、疼痛和焦虑抑郁、酗酒、睡眠严重不足），疾病相关因素（严重疾病/并发症、肝肾功能不全、贫血、低氧血症），代谢因素（营养不良、脱水、电解质紊乱、一般状况差），其他因素〔听力或视力减弱、尿潴留或便秘和留置导尿、年龄≧70岁、药物（苯二氮卓类、抗胆碱能类、抗组织胺药）等〕。

（3）医护人员应优化术后疼痛控制，优选非阿片类止痛药，以减少疼痛，并预防老年人术后谵妄的发生。

（4）医生应尽量避免使用抗胆碱能药物。

（5）医生应避免将≧二氮卓类药物作为围术期老年患者的一线药物，除非能够证明此类药物的获益明显大于术后谵妄的风险，必要时应咨询神经专科医师。

（6）对于成瘾患者，防止因手术停药或酒而出现的戒断反应所致的谵妄。

五、心脏评估

（一）非心脏手术

1.运动耐量评估：

运动耐量分级良好患者临床危险性较小，而运动耐量差患者耐受力差，手术危险性大，见表6。

2.心血管危险性评估：

识别存在心脏并发症高风险的老年患者对于选择合适的围术期治疗和有效告知手术风险至关重要，建议采用改良心脏危险指数（RCRI）方法评估,见表7。

根据RCRI危险评分确定心脏并发症发生率,心脏危险指数分为1级（计分0分）、2级（计分1分）、3级（计分2分）、4级（计分≧3分），心脏并发症发生率分别为0.45%、0.9%、6.6%和11.0%，但该评分不适用于进行大血管手术的患者；手术种类与心血管危险程度分级：

高危（心脏事件≧5%）包括的手术种类有急诊大手术、尤其是老年人，主动脉、大血管及外周血管手术，伴大量失血和液体丢失的手术；中危（心脏事件≧1%～<5%）包括的手术种类有胸腹腔内手术、颈动脉内膜剥脱术、头颈手术、骨科手术、前列腺手术；低危（心脏事件<1%）包括的手术种类有内镜手术。

活检手术。

白内障手术。

乳腺手术。

3.非心脏手术的评估流程：

见图1。

（二）心脏手术

由阜外医院牵头的中国心血管外科注册登记研究通过对大规模的心血管外科手术登记资料进

行分析，建立了适合中国人群的评分系统（2010年），见表8。

（三）围术期心血管药物管理

1.β受体阻滞剂的应用：

专家建议：

（1）因心绞痛、冠心病二级预防、心力衰竭、有症状心律失常或高血压等强适应证而正在使用β-受体阻滞剂的患者，围术期应继续使用β-受体阻滞剂。

（2）冠心病患者或有明确心肌缺血证据的高危患者，如尚未使用β-受体阻滞剂，在择期血管手术前推荐根据心率和血压滴定使用β-受体阻滞剂。

（3）非心脏手术的患者启动β-受体阻滞剂治疗不属常规，应按个体化原则在仔细权衡获益-风险之后做出临床决定。

（4）有适应证但尚未使用β-受体阻滞剂的择期手术患者，应在术前至少1周开始启动β-受体阻滞剂治疗，从较小剂量开始，按心率和血压滴定剂量，逐步上调至目标剂量或最大耐受剂量（围术期的目标心率为60～80次/min，同时收缩压>100mmHg）。

（5）不推荐患者在手术前短时间内不经滴定而直接启动大剂量β-受体阻滞剂治疗。

（6）当停用β-受体阻滞剂时应逐渐减量以尽可能降低撤药风险。

2.他汀类药物的应用：

专家建议：

（1）准备行非心脏手术的患者若正在用他汀类药物则继续使用。

（2）拟行血管手术的患者应该在术前开始使用他汀。

（3）拟行高风险手术的患者若根据指南指导可在术前开始他汀类药物治疗。

3.抗血小板药物的应用：

专家建议：

（1）术前抗血小板药物的治疗管理应该由外科医生、麻醉医生、心脏科医生共同完成，权衡出血的风险和抗支架血栓形成的获益。

（2）需要在术前停用双联抗血小板药物的择期非心脏手术应延迟至裸支架植入后30d或涂层支架植入12个月以后；球囊扩张后14d内，不应该进行需要在术前停用阿司匹林的择期非心脏手术。

4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物的应用：

专家建议：

（1）术前应该继续应用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。

（2）如果术前停用了ACEI或ARB，术后在临床允许的情况下尽早恢复使用。

六、肺部并发症风险评估

专家建议：

（1）强烈建议评估患者术后发生肺部并发症的风险。

（2）必须考虑合适的术前预防策略以降低术后肺部并发症的风险，包括：

①做好详细的病史采集和体格检查，在术前应明确患者的活动耐力情况和肺部疾病情况；②术前治疗和控制慢性阻塞性肺疾病（COPD）和哮喘等疾病至最佳状态,对于有感染征象者术前应加用抗生素治疗,哮喘患者在手术期应慎用β2受体阻滞剂,以免诱发和加重哮喘椈栛戒烟椈栜术前加强呼吸肌训练和有效的咳嗽训练椈尽可能采用创伤小的麻醉和手术方式；③术后做好肺功能恢复锻炼，并有效控制术后疼痛，必要时进行胸部斬线检查、肺功能和动脉血气分析检查。

（3）必要时应咨询呼吸专科医生进一步评估。

七、卒中风险评估

专家建议：

（1）建议所有老年患者术前采用Essen量表进行卒中风险评估,见表9。

研究显示Essen卒中风险评分量表（ESRS）评分3～6分者为高度风险,年卒中复发风险为7%～9%,6分以上者为极高度风险,年卒中复发风险达（11%）。

（2）根据评估结果，选择有效的预防性措施，如加强术中血压的监测、维持血压在基线水平以上并选择更安全的麻醉和手术方式。

八、肾功能评估×

专家建议：

（1）建议对于老年患者进行常规肾功能评估，对于所有需手术患者推荐根据慢性肾脏病流行病学合作（CKD-EPI）公式估算肾小球滤过率（eGFR）,以评估患者的肾功能状况及术后发生急性肾损伤的风险。

CKD-EPI公式为肾小球滤过率（GFR）=a×（血肌酐/b）c×（0.993）年龄,其中a值根据性别与人种分别采用如下数值：

女性=144、男性=141；b值根据性别不同分别采用如下数值：

女性=0.7、男性=0.9；c值根据年龄与血清肌酐值的大小分别采用如下数值：

女性：

血清肌酐≦0.7mg/dl=-0.329、血清肌酐>0.7mg/dl=-1.209；男性：

血清肌酐≦0.7mg/dl=-0.411、血清肌酐>0.7mg/dl=-1.209；

（2）必须考虑合适的术前预防策略（如慎用肾毒性药物及造影剂等）或咨询肾脏专科医师采取相应的替代治疗等措施以降低术后发生肾衰竭的风险，慢性肾脏病的分期见表10。

九、血栓与出血风险评估

专家建议：

（1）强烈建议对所有患者进行围术期血栓栓塞风险椲及手术出血风险评估；

（2）根据评估结果合理制定围术期抗凝药物管理方案。

1.血栓风险评估：

见表11。

2.出血风险评估：

见表12。

3.围术期抗凝药物管理：

专家建议：

（1）正在接受华法林抗凝药物治疗拟行择期外科手术的患者应在术前5d停用，术前1d再次监测国际标准化比值（INR）,对INR升高的患者及时给予口服维生素K（1.0～2.5mg），以避免术中给予血制品或推迟手术。

（2）对有高危血栓栓塞风险的患者术前停用华法林后需以治疗剂量普通肝素或低分子肝素暂时替代进行桥接抗凝治疗，首选低分子肝素；中危患者推荐予以治疗剂量低分子肝素或普通肝素或给予预防剂量低分子肝素；低危患者仅给予预防剂量低分子肝素或不予以桥接治疗。

（3）对行高出血风险手术的中危血栓栓塞风险患者不应给予桥接抗凝治疗。

（4）新型抗凝药物达比加群酯和利伐沙班的半衰期短，可在术前24h停用此两种药物，但肾功能损害时达比加群酯的半衰期延长，应延长达比加群酯的停药时间。

（5）恢复抗凝药物的时间取决于手术的出血风险，一般来说，低出血风险手术后24h即可恢复给药，而高出血风险手术后需48～72h恢复给药。

（6）若为椎管内麻醉和高出血风险手术需与麻醉科和手术医师共同协商相关药物的使用。

十、营养状态评估

专家建议：

（1）所有患者均应接受营养状态评估，包括①记录身高、体质量并计算体质指数（BMI）,检测基线血清白蛋白和前白蛋白水平；②询问过去1年体质量下降情况（非减肥状态）。

（2）如果患者合并以下任何1种情况，证明存在严重营养不良发生风险：

①BMI<18.5kg/m2合并一般情况较差；②血清白蛋白3.0g/dl（无肝肾功能不全证据）；③过去6个月内未减肥但体质量下降10%～15%；④进食下降棳不能达到正常进食量的50%。

（3）老年营养风险指数（GNRI）评估为国际上推荐的适合老年人的营养评估指标，其计算公式为老年营养风险指数=1.489×白蛋白比重（g/L）＋41.7×（体质量/理想体质量）；理想体质量计算公式：

男性：

身高：

身高（cm）－100－〔（身高（cm）－150）/4〕、女性：

身高（cm）－100－〔（身高（cm）－150）/2.5〕。

根据上述公式，老年营养风险分为4级：

严重风险：

GNRI<82,中度风险：

82≦GNRI<92,低风险：

92≦GNRI<98。

对于中度以上风险的患者，建议专科会诊。