精品椎间盘激光修复术Word下载.docx
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3.Ⅱ度以上的脊椎不稳；
4.大面积尾侧脱垂（大于5mm）或游离移位。
相对禁忌症：
1.原发性椎管狭窄。
四、手术操作
（一）术前准备
<
术前检查及手术人员配备>
（1）术前应向患者及其家属说明手术过程及风险、手术有效率，同患者签署知情同意书。
（2）向患者解释椎间盘造影可能出现腰腿疼的复制情况。
心肺功能检查，手术耐受能力评估。
（3）复习确定凝血功能、血常规、血型、血生化等资料齐备，无手术禁忌。
心电图、胸片、腰椎正、侧位及X线片，CT或MRI检查资料齐备。
（4）手术人员组成：
一般为5人（术者、洗手护士、巡回护士、C形臂的操作人员及管理激光仪的护士组成）。
器械和药品>
为实现此治疗方法，需使用俄罗斯国产新型半导体激光医疗设备，其辐射波长960-970nm。
选择这种波长是最理想的，因为在这个光谱波段激光被水的吸收率达到最大，椎间盘组织对这种激光辐射的吸收率比“激光穿刺髓核消融术”、“激光内窥镜髓核切除术”中所普遍使用的Nd:
YAG激光吸收率高（4倍），从另一方面看，水对这种辐射的吸收率比对光纤铒激光辐射的吸收弱10倍，比对Ho:
YAG激光辐射的吸收率弱100倍。
这种波长为970nm的激光辐射特点是：
一方面，可以把辐射功率降低到3W，另一方面可以避免大面积破坏椎间盘组织。
在椎间盘激光修复术中使用了柔软而纤细的穿刺导针-克氏针，它可以通过突出体进入椎间盘，同时可以避免对脊柱神经根的伤害。
椎间盘激光修复术相对于其它激光穿刺手术的新颖特点还在于：
使用了特定弯曲的穿刺针和适量的高渗盐水（10%）。
为进行操作，必需具备以下器械：
1.激光治疗仪。
为完成操作我们使用以下半导体设备：
阿尔科姆医疗公司的«
阿洛德-01»
激光治疗仪。
2.与激光源相连接的外径400—500μm的光纤；
3.直径0.9mm的克氏针（长度为300mm的钢针）；
4.外径为1.6mm的直穿刺针；
5.外径为1.6mm的特定弯曲的专利弯头穿刺针，这种针虽然有弯曲，但克氏针和光纤可自由通过。
弯头穿刺针在椎间盘内的旋转可以使光导纤维中的激光辐射旋转朝向所需的方向。
从直穿刺针内导出的光纤的运动只限于“前进”和“后退”方向上，弯头针的使用可以在由直穿刺针确定出的方向上形成变向的补充通道。
这样，激光在椎间盘内作用区域的形状就是由“激光”穿刺通道形成的“锥体”，其顶点在针的尖端，底在与由直穿刺针中的光纤中激光辐射运动而形成的通道方向垂直的弧面上。
通过对针和光纤的操作，可将“锥体”置于突出体的附近，从而对突出体进行最有效的作用。
图1：
1.专利弯头穿刺针；
2.克氏针；
3.直穿刺针；
4.光导纤维
6.C形臂或CT作为术中监视导航。
7.透X线的介入床
8.10%浓度的盐水
9.0.5%利多卡因
（二）手术过程
（1）体位：
患者一般采取侧卧位，患侧朝上，腰部垫枕，背部屈曲以减轻腰部脊柱前凸。
（2）定位：
用C臂X线监视仪确认目标椎间盘、椎体，确定最佳刺入点和刺入角度。
（3）穿刺：
用0.5%的利多卡因局部麻醉，患者在完全清醒的情况下，以穿刺针做引导，沿穿刺点按事先确定的穿刺角度和距离向目标椎间盘穿刺。
Ⅰ手术在局部麻醉下进行，伴有静脉内药效增强，因而需要医患之间的不断沟通（防止损伤椎管相邻组织）。
Ⅱ
在射线操作中患者身体以左侧位躺在射线台上。
操作在影像监控下进行。
Ⅲ对L4—L5间盘的穿刺经椎间孔按德·
谢兹和依·
列维尼的改良路径进行（见图2，a）
间盘L5—S1以П·
艾拉海尔法进行穿刺，此方法是为间盘后侧及中央区路径设计。
穿刺在椎弧间进行，比关节突靠内，让开中间线1—1.5厘米（见图2，б）。
图2：
经椎间孔和间盘髓核突出向椎间盘L4—L5导入导管及穿刺针图示（a），在椎骨L4—L5平面上的层析X线摄影—解剖的相互关系；
经椎间孔和间盘髓核突出向椎间盘L5—S1导入导管及穿刺针图示（б）。
在椎骨L5—S1平面上的层析X线摄影—解剖的相互关系
操作的第一步骤
1.用直径0.9mm的克氏针穿刺椎间盘。
穿透纤维环后侧后，移动克氏针至椎间盘四分之三处（图2、3）。
2.沿着克氏针向椎间盘中间导入直穿刺针。
应特别注意穿刺针的位置应平行于椎体软骨板。
克氏针和穿刺针的位置通过电子影像矢状面和正面检测。
经克氏针导入的穿刺针与水平面呈35—40°
角。
X射线球管的定位位置要垂直于穿刺针。
在穿刺入椎间盘和经突出体进针时，经常会出现向腿部放射疼痛的加剧（定位引导评估）。
此时需向患者确认是哪一条腿出现放射疼痛。
如果疼痛出现在非患肢，则必需进行重新穿刺。
正常的下肢出现疼痛意味着，穿刺导针的针端很可能处于靠近对侧神经根附近的位置，也就是突出体的对侧。
当穿刺路径经过突出体中央时，穿刺针的位置被认为是最理想的。
图3：
克氏针经椎间孔向椎间盘穿刺，和沿克氏针导入穿刺针的示意图
1.经直穿刺针向椎间盘导入高渗NaCl溶液0.5到1-2ml，具体取决于椎间盘面积。
2.向穿刺针中导入外径为400—500μm的光纤，光纤连于激光设备。
在开始辐射时必须进行监测，以避免光纤朝向椎体。
操作的第二步骤激光作用
1.初步激光辐射作用经直穿刺针完成。
激光辐射时间（曝光时间）15—20秒。
波长λ=970nm（0.97μm
）的激光辐射强度为3W。
辐射能量为45—60焦耳。
2.激光作用后形成“腔”后，注入少量（0.2—0.5ml）高渗溶液。
然后沿直穿刺针重新引入克氏针，并拨出穿刺针。
借助影像检测屏幕确定克氏针的位置，然后沿克氏针向椎间盘中部导入弯头针。
借助影像检测屏幕确定弯头针的位置。
拔出克氏针。
将弯头针拉近纤维环部位，然后重新向前进入髓核内直至相同深度。
此时弯头针偏离最开始的方向。
这样就形成一个新的通道。
新通道的建立由两个步骤组成—直针形成的通道（а）及其扩展通道（б）。
а.向弯头针中导入光纤。
然后进行功率为3W的激光辐射5—15秒，光纤向前引入至椎间盘四分之三处并牵回，形成新的通道，关闭激光辐射
б.术者旋转可以在椎间盘内旋转的弯头针至一定角度，旋转弯头针形成新的光纤运动方向，并以此扩充形成新的通道。
将光纤探出穿刺针几毫米。
接通激光，通过变换光纤的方向而形成扩充通道，如示意图所示。
将第2点中描述的操作重复5—10次（图4）。
图4椎间盘激光修复术中椎间盘内的激光辐射作用示意图
然后，为建立下一个通道，将弯头针牵引至纤维环，旋转900并重新引向前。
将所有上述操作重复进行，即形成新的通道（图5）。
在旋转弯头针之前，必需将光纤引回弯头针中以保护光纤石英端头，以避免光纤在椎间盘组织中被折断。
弯头针形成新的位置后，光纤重新探入椎间盘组织。
图6是未向椎间盘内导入高渗溶液情况下，完成全部操作后的椎间盘典型图片。
椎间盘被由穿刺线路分开。
在图6中表明直针的位置，激光设备工作时，从直针中导出的光纤进行操作。
图5完成椎间盘激光修复术操作后椎间盘内通道的形成：
а-使用弯头针形成一条通道的示意图；
б-形成三条通道的示意图；
в-椎间盘中通道的尺寸（椎间盘的水平切面）
（1）及其几何尺寸（mm）
（2）
图6
按椎间盘激光修复术完成所有操作步骤，但未向激光辐射区导入高渗溶液的椎间盘切面。
图中表明了穿刺针的位置，光纤从此处探出开始操作步骤。
激光设备工作状态下，光纤运动时椎间盘作用区的横截面示意图见图7。
图7按椎间盘激光修复术进行操作形成的激光对椎间盘的作用区域横截面示意图，距离以mm为单位
鉴于在图7中标明的作用范围，作用区域的平均厚度为3mm，在椎间盘激光修复术中作用于椎间盘作用区域的总体积约为500mm³
。
图8按椎间盘激光修复术，向间盘导入高渗溶液进行完全部操作后的切面图。
图中表明了穿刺针的位置，光纤从此处探出后开始进入操作阶段。
在图8中显示的是按椎间盘激光修复术导入高渗溶液完成全部操作后的椎间盘截面。
所需激光辐射的总量取决于突出体的大小和椎间隙的高度。
多数情况下，激光能量不超过1200J，但脱出体很大，疼痛剧烈时，激光辐射总量可以达到1500J。
如果突出体大于7mm（8—15mm），伴有突出体死骨形成迹象，则弯头针从椎间盘退路撤出到突出体中心，朝向椎间盘纤维环外侧（最佳方案）。
突出体的大小和死骨形成迹象经侧位CT影像多平面重建确认（CT-电脑断层扫描）。
当穿刺针处在这个位置时进行穿刺激光手术的第三步骤—逆行退路直接气化突出体，即激光辐射直接在突出体内进行辐射。
第三步骤逆行退路直接气化“突出体”
手术第三步骤在CT监测下进行，以确保获取三维图像，确定穿刺针的位置，以及光纤远端（末端）相对周围组织的位置。
在CT监测下，穿刺针逆行退出纤维环之外并停置于突出体中心。
确定弯头针旋转朝向的安全性，然后进行直接气化突出体（图9），辐射功率为3W，辐射时间40—160秒。
向突出体导入生理盐水后直接气化的效果被加强。
注意！
在进行操作时应注意，因为光纤的石英端头（工作端头）在开启激光辐射时没有防护膜的保护，此时应将光纤伸出穿刺针以外，
否则，当光纤的石英端头处于穿刺针内时，激光辐射作用于金属会使穿刺针瞬间被加热至很高的温度，引起组织灼伤。
为避免并发症的产生，在开启激光前必须将光纤探出穿刺针1—2mm，这样足以避免激光辐射加热穿刺针。
图9逆行退路直接气化L5-S1椎间盘突出体过程的椎骨CT光片
：
3W激光作用150秒在椎间盘内形成的破坏区域。
图片中显示穿刺针和光纤的位置，经光纤形成激光作用区域。
距离以mm为单位。
1-穿刺针位置；
2-突出体内激光辐射区域直接形成的气腔
经形态学和温度研究表明，椎间盘激光修复术中所选择的治疗腰椎间盘源性疾病的激光制式不会导致椎间盘组织和周围解剖结构的全面破坏，而这种情况会出现在像激光穿刺或内窥镜椎间盘消融术（激光髓核切除术）中（图10，б）。
椎间盘组织内激光损伤区域被局限于激光通道周围的约5mm的范围内，其形状像被拉长的截头圆锥，其顶部直径1mm，底部～4mm。
总体讲，在完成全部必要操作后，发生变化的组织占椎间盘总体积的5—7%。
图10椎间盘激光修复术（а）和激光髓核切除术（б）进行激光操作后的间盘状态
组织的破坏特点是不同的。
这里出现不同程度的水肿和凝固坏死迹象，一方面由激光和二次热辐射作用引起，另一方面，由过热蒸气和沸腾的水-盐溶液的作用引起。
激光通道和椎间盘裂缝其实质上是毛细渠路，这些毛细渠路中由于存在被加热的液体、蒸气和温度梯度而出现了毛细凝结及对流效应（地心引力的和热毛细效应）。
导致液体沿着毛细渠路以速度V移动，V取决于毛细渠路中气体相对两端的温度差△T=T1-T2（图11）。
在椎间盘的有孔组织内，被加热液体流按热渗透规律扩散到椎间盘内温度更低的部位，热渗透机制类似于毛细凝结机制。
应当指出，加热的蒸气中压力P1（图11）升高，也会导致液体从激光作用区流出（△P=P1-P2）。
图11激光设备工作时椎间盘缝隙中的液体流，由压力差（△P=P1-P2）和温差（△T=T1-T2）导致的毛细凝结效应。
椎间盘激光修复术中使用的激光辐射处于所谓的亚烧灼波段，即这种能量作用制式未达到烧灼（祛除）生物组织的临界值。
激光通道内椎间盘组织的祛除不是通过激光光子的直接作用达到，而是由于加热光纤石英端面的积炭达到，辐射功率为3W、光纤直径为300μm的情况下，可以在几秒钟内达到≈10000
C。
在这样的温度下，椎间盘组织的生物有机成分由于高温分解和水蒸气造成的压力脉冲作用（机械性）被迅速破坏（气化作用）。
鉴定表明，按椎间盘激光修复术，激光通道形成过程中祛除的组织（组织减少）体积不超过椎间盘体积的1%。
激光通道边缘的薄层内可清晰地看到组织碳化的痕迹。
这种组织的碳化现象出现在温度高于1500C时，有机物质变干（脱水），此时在温度作用下有机分子中的氢被分离出来，并形成微细分散的碳（碳黑）。
在激光通道外，测量显示，温度急剧下降。
激光通道外1—2mm的距离上温度从1500C降到600C。
在这激光通道周围大约一个半毫米的椎间盘物质层面内，出现了毛细热扩散效应和胶原热塑效应。
在60—800C的温度下，胶原会变性，软骨可熔化（变成可塑型的），这些现象使得保持椎间盘组织天然弹性的软骨组织内部机械应力松弛（减弱）。
这种热塑现象可以改变软骨形态，这在当前广泛应用于整形、整容和脊柱外科中。
椎间盘激光修复术中，由于胶原热塑效应而变性的椎间盘组织的体积不到椎间盘总体积的2%。
胶原变性过程中，大分子粘合，而明胶（变性的胶原）被溶解于水形成粘合物质。
因此可以理解为：
激光作用过程中在过热水蒸气和被加热的水的影响下，胶原变性为明胶并以溶液形式在压力下、按热毛细扩散和热渗透规律沿椎间盘组织内的裂缝、激光通道及气孔扩散。
同时粘合这些微裂缝，促进椎间盘完整性的恢复。
Na+和Cl-离子促进胶原在水中的溶解，因此在椎间盘激光修复术中使用了高渗NaCl溶液。
综合以上所述，可以解释在逆行退路直接气化突出体后，在突出体内“气腔”出现的原因，气腔可经CT图像确认。
椎间盘激光修复术后突出体的密度明显降低（密度从100-95h（亨氏单位）降至50-40h（亨氏单位）或更低）。
在逆行退路直接气化突出体时，光纤被直接导入突出体内，光纤端头被加热至高温。
在高温热解和过热蒸气造成的局部压力脉冲作用（微爆炸）下，突出体内气腔形成，可通过CT图像判断。
压力升高时，突出体内渠道邻近部位由于压力差发生热毛细效应；
出现突出体组织脱水（变干）。
同时，组织在压力下分层并出现大量微气腔和大气腔（这被称为“冒泡效应”），其平均密度由于冒泡效应而急剧降低，记录为组织密度降低。
在热及热机械作用下胶原变性并收缩。
突出体在体积上减小（皱缩），轮廓改变，同时出现神经根瞬间解压（卸载）。
“纤维环上的”（髓核内的）操作，也会引起对膨出和突出体的破坏作用。
过热蒸气和沸腾液体，在高压和热毛细效应的作用下运动，沿气体流动方向、椎间盘缺陷、裂隙流动，以及在操作中形成的激光通道上扩散。
一方面，由于穿刺路径是经突出体入路进入的椎间盘，另一方面，由于很多椎间盘裂缝集中于突出体周围，应该期待，蒸气和被加热液体的这些作用会被明显地局限集中于突出体周围区域，正是此处会出现热分解效应。
在Э·
Н·
萨博尔、В·
巴格拉达什维尔、А·
И·
奥梅里琴科及А·
П·
斯维里多娃等专家的著作中都证实，经波长λ=0.97μm和λ=1.56μ
m的激光辐射直接作用的附近区域会发生软骨积极再生。
一般认为，再生受软骨组织的降解产物刺激，在受损的基质区段内营养介质的弥漫扩散要比在只有软骨细胞营养不良的区段上的扩散要更活跃；
另外，激光束散射过程中逐渐减弱的激光辐射在椎间盘内的扩散对软骨细胞再生起到了生物刺激作用，因此，经椎间盘激光修复术治疗后椎间盘软骨组织中发生的是再生反应。
（三）术后操作
术后患者俯卧3个小时后改侧卧休息，预防感染治疗3天，腰围保护30天，3日内尽量少走动，3个月后可恢复正常的体力劳动。
俄罗斯的相关术后规范
1.抗生素7天。
（早晨,17点和睡前测量体温）
体温升高时替换抗生素并延长至10天。
2.抗组胺药（每天2次,每次1片,或肌肉注射）5天。
3.有助于肌肉放松的药物（盐酸甲苯哌丙酮）10天。
4.戴护腰1个月（椎间盘突出）或3个月（脊椎不稳）,晚上脱下。
5.手术后7天内禁止坐姿（椎间盘突出）;
手术后10-14天内禁止坐姿（脊椎不稳）。
6.1个月后-进行7-10天“仰卧位”功能康复锻炼，然后进行“站立”锻炼（强健背部肌肉，禁止腰部旋转运动）。
离子导入理疗药物理疗15-20天。
7．手术后6个月内不要负重。
补充处理方案：
如果术后初期出现：
1.头痛（特别是“站立”时）需进行静卧疗法，并注射浓度为0.9%的NaCl（生理溶液），每天2-3升，止痛药（安乃近）。
2.腿部仍感疼痛-在生理溶液中加入4-8毫克地塞米松。
腿部仍感麻木-改善血液循环的药物（诺舒尔、氨茶碱等）。
上述药物是俄罗斯的康复方案，对中国的卫生要求，可作同类药物替换。
术后患者须知
椎间盘修复术后康复须知
（建议参考方案，具体详情请遵医嘱）
对所有腰椎间盘术后患者，6个月内绝对禁止提拉搬运重物。
术后
普通患者
（椎间盘膨出，小型突出）
较重患者
（椎间盘突出伴钙化，较大突出，脱出）
严重患者
（椎间盘滑脱、2节以上椎间盘手术）
3-7天
术后当日，患者俯卧位三小时后可适当调整为侧卧位，禁止坐姿和下床；
次日，主治医生查房后，经允许可适当下地。
下床前要先躺着带好腰围，然后以俯卧双臂撑起，倒退的姿势下床，避免腰部直接受力；
上床时，同样以俯卧上床翻身，解除腰围。
要以尽可能避免腰部受力为一切活动的原则。
抗炎、神经营养药物给药（遵医嘱），禁止使用脱水剂。
7-10天
术后1周内，患者不可采取坐姿（即使佩戴有腰围子）；
下床活动时绝对带腰围；
严禁坐姿乘坐公共交通工具（必要时卧姿）以免腰椎晃动；
禁忌受劳累，多休息、多卧床；
可少许走动。
1个月
可以适度坐位；
绝对带腰围，可从事一般性办公室性质工作（除滑脱患者）；
其它同上。
2个月
生活和工作中，注意避免腰椎受力，弯曲和晃动；
可用舒筋活血药物、电离子/超声波导入法做局部理疗，建议27天
尽量带腰围，坐姿时必须带腰围；
绝对带腰围，尽量多休息
绝对带腰围；
尽量多休息，多卧床，保持腰椎不受力，少弯曲，不晃动。
接近4个月时会有“好转”
3个月
经常带腰围，注意保护腰椎，可以缓慢游泳，减缓脊柱紧张。
4个月
继续康复
5-6个月
经常带腰围，注意保护腰椎
6-12个月
继续康复，建议复查。
继续康复，一年后复查。
经常带腰围，一年后复查。
概述
术后初期，会感觉到神经压迫症状减轻或消失，但腰内还会不适。
1-2月内，处于椎间盘康复的关键阶段。
要绝对保持腰部可靠外固定，使椎间盘组织得到最好的修复环境。
3月左右，会有明显“好转”。
4-6月，好转更加显著，之后，看个人的情况，可以逐渐地增加受力程度。
与普通患者比较，这类患者的术后恢复阶段都依次延长，所以更应该加强椎间盘的保护意识，保障康复的条件。
4-6个月内都是关键恢复期，绝对保护腰椎。
滑脱症4个月才会感觉“见好”，这期间内，完全带腰围，一般要到将近一年的时候才能真正巩固疗效。
五、该方法的治疗有效性
被观察患者386位，患有腰椎骨软骨反射性疼痛和压迫型临床症状，年龄在14—75岁之间，其中男性216人（占56%），女性170人（占44%）。
该病患病人群主要是最有劳动能力的人群，即年龄在32岁至51岁之间的年龄组（259人，占所有被观察和治疗患者人数的67.1%）。
发病高峰在47—51岁年龄组（73人，或18.9%），51岁年龄以上组中求医数量急剧减少。
将被观察患者的腰椎软骨病主要的临床症状按照И·
安东诺夫的疾病统一临床分类基础为依据，列于表1中。
表1腰椎间盘病的主要临床症状（386人）
临床表现
数量（人）
%
复发性腰疼
8
2.1
腰痛，慢性
6
1.6
腰坐骨神经痛
213
55.2
1）反射性强直型
236
61.1
2）植物神经血管型
126
32.6
3）神经失养型
130
33.7
神经根症
1）单神经根的
74
19.2
2）双神经根的
23
6.0
神经根—血管表现
1）神经根局部缺血
61
15.8
2）神经根脊髓局部缺血
椎间盘突出引起的脊神经压迫—反射型
324
83.9
跛行间歇型跛行症状
101
26.2
椎骨症状，其中包括
1）表现剧烈型
138
35.8
2）表现一般和弱症状型
77
19.9
后髓核症状
16
4.1
绝大多数情况下，术后在手术台上或是术后第二天，患者之前的神经症状、疼痛症状、脊神经紧张、神经根或腰坐骨神经疼痛等症状就会减退，或者皮肤感觉不敏感和肌肉紧张的症状会有不同程度的减弱或消失。
在术后阶段，脊柱的静力—生物机械特性恢复的慢一些，因此脊柱中的不适感可能会持续几周之久，对个别患者来说，可能余痛困扰的时间会更长一些。
但所有患者在不同时期内，最长为一个半月，其躯干的倾斜性疼痛现象都会减弱，甚至是原有的脊柱后凸角度为80—900C情况也如此。
在术后对病人观察时间为三个月到三年。
调查了276人。
对143人在1—3个月后，对133人在经过1—2年后进行了脊柱电脑层析X光片检查。
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