综合医院医疗质量管理考核标准.docx

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综合医院医疗质量管理考核标准

第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）

考核项目

考核标准

考核方法

分值

扣分标准

一、科室质量

管理工作

1、科室有质量与安全管理小组.

2、质量与安全管理小组有质控计划。

3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录,至少每月活动一次。

4、质控工作能体现质量持续改进。

5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。

6、科室质控资料记录齐全。

7、科室管理规范、符合标准。

8、认真开展“三基三严”培训及考核工作。

1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。

2、是否按时参加医院及科室会议。

3、是否及时传达会议内容.

4、科务会、科周会是否记录齐全。

5、科室排班等资料是否及时上报。

6、三基三严培训考核是否开展，开展

效果。

20分

1、每项不符合要求扣2分。

2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣10分。

3、未开展三基工作的扣10分。

二、依法执业

1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。

2、严格执行人员准入制度.

3、严格执行技术准入制度。

4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。

5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。

1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及

诊疗规范、操作规程执行落实情况。

2、检查科室人员准入执行情况（执业证、

资格证）。

3、检查科室开展新技术准入及质控记

录。

4、有无私自外出会诊、手术或讲座。

5、有无越权操作记录。

10分

每项不符合要求扣2分。

三、住院患者诊疗工作

1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析.

2、治疗及时、规范、安全、有效、经济.

3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。

4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。

1、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例。

2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊断。

3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。

4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。

5、常规会诊是否24小时内完成。

10分

每项不符合要求扣2分。

四、医疗文书质量

1、按照《国家病历书写基本规范（2010年版）》书写病历。

2、病历书写要求有对病情分析,体现医疗水平及内涵质量。

3、甲级病历≥90%，无丙级病历。

1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。

2、抽查申请单、处方，检查书写质量。

3、病历未及时打印视为未完成（已出院病人）。

4、查看当月出院病历归档记录。

10分

1、每项病历缺陷扣1分。

2、出现丙级病历该项不得分。

3、病历出现拷贝扣2分。

4、每份不能按时完成的出院病历扣0.5分。

五、医疗工作制度执行情况

1、严格执行核心制度：

按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度等核心制度.

2、严格执行医嘱制度。

3、对住院时间≥30天的患者进行管理与评价。

4、执行患者评估管理制度。

5、严格执行医疗技术管理制度。

1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况.

2、检查交接班记录、病例讨论记录等相关记录。

3、检查住院时间超30天患者管理记录。

4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者。

10分

1。

各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分.

2、危重病人未及时下病危和抢救扣2分.

六、单病种管理及临床路径工作

1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理。

2、有规范的单病种管理标准.

3、建立单病种管理登记,每月一次活动，提出持续改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。

4、规范实施临床路径工作,有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析,体现持续改进。

1、检查单病种管理制度，查相关登记。

2、检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、满意度调查。

10分

1、未开展单病种管理扣5分.

2、未开展临床路径工作扣5分。

3、考核要点达不到要求每项扣2分。

七、患者安全目标

1、科室建立查对制度并在工作中落实.

2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法和可执行的程序.有危急值可追溯记录及处理记录.

3、正确、规范执行口头医嘱.

4、鼓励患者参与医疗安全管理。

5、毒麻精药品管理符合要求。

6、积极主动报告医疗不良事件

1、抽查运行病历及出院病历,检查患者安全目标落实情况。

2、检查危急值登记、处理记录。

3、检查口头医嘱执行情况。

4、检查不良事件报告情况.（≧3件/10张床位/年）

5、检查毒麻精药品管理。

10分

1项不合格扣2分。

八、医患沟通情况

1、按医院《医患沟通制度》要求进行医患沟通。

2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。

3、能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育。

1、抽查病历，检查医患沟通、知情告知执行情况.包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、术前等。

2、对患者进行调查,了解沟通情况。

5分

1。

医患沟通、知情告知不达要求，每项扣0.2分。

2、医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分。

九、医疗安全管理

1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。

2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。

3、积极开展非处罚性不良事件报告制度。

4、不违规向外院介绍患者,无违规介绍院外取药.

1、检查相关记录:

不良事件上报记录、医疗纠纷登记等。

2、统计科室投诉及差错、事故情况。

3、有无私自外转病人或院外取药。

5分

1、有过失投诉扣1分。

2、发生医疗差错扣2分。

3、发生医疗事故扣4分.

4、其他不符合每项扣1分。

十、出院病人随访

1、科室出院病人一周内随访率大于90%。

1、检查每月随访登记记录.并电话落实是否随访。

2、出院随访有效性总结分析（每半年）

5分

1、出院病人随访率不达标，每降低1个百分点扣0.1分。

2、未进行随访不得分。

十一、医疗工作任务

1、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症和疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。

2、对下级医疗机构进行技术指导，人员培训.

3、100%完成医院卫生应急、支农、援外及其他指令性任务

1、检查科室完成医疗任务情况。

2、检查科室对下级医疗机构进行技术指导、人员培训执行情况。

3、检查科室执行医院指令性任务情况。

5分

要点一项不符合要求扣1分.

第二部分手术科室医疗质量管理考核标准（100分）

考核项目

考核标准

考核方法

分值

扣分标准

一、科室质量管理工作

1、科室有质量与安全管理小组。

2、质量与安全管理小组有质控计划。

3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动1次。

4、质控工作能体现质量持续改进。

5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。

6、科室质控资料记录齐全。

7、科室管理规范、符合标准。

8、认真开展“三基三严”培训及考核工作。

1、检查科室质量与安全管理小组质控记录。

2、是否按时参加医院及科室会议。

3、是否及时传达会议内容。

4、科务会、科周会等记录是否齐全.

5、科室资料是否及时上报.

6、三基三严培训考核是否开展，开展

效果.

15分

1、每项不符合要求扣2分。

2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分

3、未开展三基工作的扣10分。

二、依法执业

1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程.

2、严格执行人员准入制度。

3、严格执行技术准入制度.

4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。

5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度.

6、严格执行手术分级管理制度。

1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。

2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。

3、检查科室开展新技术准入及质控记录。

4、有无私自外出会诊、手术或讲座。

5、有无越权操作记录.

5分

每项不符合要求扣1分。

三、住院患者诊疗工作

1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。

2、诊疗及时、规范、安全、有效、经济。

3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。

4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。

1、抽查住院病历,重点考核本科常见住院病种和疑难危重病例。

2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症合并症的诊断.

3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。

4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。

5、常规会诊是否24小时内完成。

5分

每处不符合要求扣0.5分。

四、医疗文书质量

1、按照《国家病历书写基本规范（2010年版）》书写病历。

2、病历书写要求有对病情分析,体现医疗水平及内涵质量。

3、甲级病历≥90％、无丙级病历.

1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。

2、抽查申请单、处方，检查书写质量。

3、病历未及时打印视为未完成。

（已出院）

4、查看当月出院病历归档记录。

15分

1、每项病历缺陷扣1分。

2、出现丙级病历该项不得分。

3、病历出现拷贝扣2分。

4、每份不能按时完成的出院病历扣0。

5分。

五、医疗工作制度执行情况

1、严格执行核心制度：

按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度等核心制度。

2、严格执行医嘱制度。

3、对住院超过30天、2周与1月再住院及非计划再手术的患者进行管理与评价。

4、执行患者评估管理制度.

5、严格执行医疗技术管理制度。

1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全相关的核心制度的落实情况。

2、检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录.

3、检查住院超过30天患者管理记录。

4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者。

5、有无“非计划再次手术”.

10分

1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分.

2、每处医嘱未签字扣0。

2分.

3、危重病人未及时下病危和抢救扣2分。

4、发生“非计划再次手术”每例扣5分。

六、手术管理

1、科室质量管理与安全小组活动

2、严格执行围手术期管理制度。

3、手术医师分级授权管理、手术医师评价与再授权

4、手术前进行小结和评估，对病情较重或手术难度较大的病人进行术前讨论。

5、术前准备：

术前诊断符合诊疗规范、手术适应症明确、术式选择合理、签署手术知情同意书，手术部位标识等，手术前查对无误.

6、术中管理：

意外处理措施果断、合理，术中改变术式及时告知家属或代理人等，严格执行手术安全核查和手术风险评估。

7、术后处置：

术后交接规范，医嘱规范，术后观察认真,及时发现并发症并妥善处理，做好术后的病情再评估和功能锻炼，常见并发症预防措施符合规范.

8、术后24小时内完成手术记录,即时完成术后首程.

9、术后必须连续记录3天病程记录，术后3天内要有术者或上级医师查房记录。

10、高危手术上报、审批。

1、查看科室质量管理与安全小组活动记录；管理材料。

2、抽查病历,重点考核本科前5位住院病种,检查术前准备情况是否规范，检查术前小结、术前讨论执行情况，重点检查术前诊断、手术适应症、术式、输血、选择预防抗菌药、风险防范等是否适当。

3、检查术中管理及术后处置是否符合规范.

4、检查重大手术、外请专家手术是否进行审批。

5、检查是否建有手术质量管理数据库并进行定期分析。

15分

考核要点一项达不到要求扣1分。

七、单病种管理及临床路径工作

1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理。

2、有规范的单病种管理标准。

3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。

4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析,体现持续改进.

1、检查单病种管理制度，查相关登记。

2、检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、满意度调查。

5分

1、未开展单病种管理扣2分。

2、未开展临床路径工作扣2分。

3、考核要点达不到要求，每项扣1分。

八、患者安全目标

1、科室建立查对制度并在工作中落实。

2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法和可执行的程序。

有危急值可追溯记录及处理记录。

3、正确、规范执行口头医嘱.

4、鼓励患者参与医疗安全管理.

5、毒麻精药品管理符合要求。

6、积极主动报告医疗安全（不良）事件。

1、抽查运行病历及出院病历，检查患者安全明白落实情况。

2、检查危急值登记、处理情况.

3、检查口头医嘱执行情况。

4、检查不良事件报告情况。

5、检查毒麻精药品管理。

10分

1项不合格扣2分。

九、医患沟通情况

1、按医院《医患沟通制度》要求进行医患沟通。

2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书.

3、能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育。

1、抽查病历检查医患沟通、知情告知执行情况。

包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、术前等。

2、对患者进行调查,了解沟通情况。

5分

1、医患沟通、知情告知不达要求,每项扣0。

2分。

2、医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分。

十、医疗安全管理

1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。

2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。

3、积极开展非处罚性不良事件报告工作。

4、不违规向外院介绍患者，无违规介绍患者院外取药。

1、检查相关记录:

不良事件上报记录、医疗纠纷登记等.

2、统计科室投诉、差错及事故情况。

3、有无私自外转病人或院外取药。

5分

1、有过失投诉扣0.2分。

2、发生医疗差错扣0。

5.

3、发生医疗事故扣2分。

4、其他不符合要求扣1分.

十一、出院病人随访

1、科室出院病人一周内随访率≥90％.

1、检查每月随访登记记录.并电话落实是否随访。

2、出院随访有效性总结分析（每半年）.

5分

1、出院病人随访率不达标降低一个百分点扣0,1分。

2、未进行随访不得分。

十二、医疗工作任务

1、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症和疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。

2、对下级医疗机构进行技术指导、人员培训。

3、100％完成医院卫生应急、支农、支边、援外及其他指令性任务。

1、检查科室完成医疗任务情况.

2、检查科室对下级医疗机构进行技术指导、人员培训执行情况。

3、检查科室执行医院指令性任务情况.

5分

考核要点一项达不到要求扣1分.

第三部分急诊科医疗质量管理考核标准（100分）

考核项目

考　核　标　准

考　　核　　方　　法

分值

扣分标准

一、科室医疗质量与安全管理小组

1、按照科室质量与安全管理小组管理办法，有工作计划并实施；

2、有工作制度并落实；

3、有各项工作记录；

4、科室有人员的紧急替代程序、方案及人员的有效联系方式；

5、有各级人员的岗位职责；

6、有质量与安全管理指标的统计,定期的分析、评价及整改记录

1、查看工作计划和质控小组活动记录；

2、查看工作制度及落实记录；

3、科室紧急替代制度、人员联系方式是否有效及时更新；

4、提问各级人员岗位职责；

5、各项管理指标有数据统计,分析评价整改记录;

10分

每项不符合扣2分

二、人员管理

固定急诊医师

不扣科室分

三、培训管理

1、有急诊专业培训与考核的记录；

2、有科室的培训计划；

3、无毕业三年以下的医师进行单独值班情况；

4、重点病种的服务流程、规章制度培训、急诊急救技术的培训，

5、急诊医师技能培训与考核、技能评价与再培训的相关记录.

1.查看科室培训计划;

2.查看科室培训考核记录并是否按照规范进行；

3.查看排班本，执业是否合乎规范要求；

4.查看重点病种培训资料并提问有关人员；

5.技能培训考核及再培训记录；

10分

每项不符合扣3分

四、急诊抢救工作的管理

1、有统一规范的急诊（含抢救）服务流程（重点为重点病种）;

2、急诊抢救工作需由主治医师及以上人员主持与负责3、抢救记录符合要求。

4、定期分析、总结

1、查看抢救流程；

2、查抢救记录是否主治以上主持、书写是否规范；

3、是否定期有分析总结;

10分

每项不符合扣4分

五、急诊留观患者的管理

1、有急诊留观患者的管理制度与流程;

2、有急诊留观患者超过72小时的处置措施并落实（上报、处置登记本）

3、患者安全：

两种以上身份识别、口头医嘱的规定，危急值的管理。

4、有急诊、留观病历并按月归档.

1、查看制度提问掌握情况;

2、留观病人是否请专科会诊，登记是否全面；

3、医师查房时是否核对患者信息，危急值登记，处置有记录；

4、是否有急诊、留观病历及按时归档

10分

1、每项不符合扣3分

2、无急诊、留观病历该项目不得分。

六、急诊患者优先住院的管理

1、有急诊抢救患者优先住院的制度及机制并严格执行;2、有急危重症患者流向情况的记录；

3、有保障需要住院治疗的患者能够及时收入相应病房的措施;

4、滞留急诊观察比例下降（做数据对比）（处置登记本）

1、查看制度，提问；

2、查看登记本及定期分析记录;

3、查看病历是否告知；

4、查看留观病人登记本；

10分

每项不符合扣3分

七、重点病种的管理

1、有重点病种急诊服务流程与时限的规定并严格执行；2、有相关培训与教育记录;

3、有重点病种患者急诊诊疗过程的记录。

4、按照病情分级登记数据，重点病种有服务时限（学习记录提问、重点病种登记本及病历追溯）

1、查看流程，会诊是否及时；

2、查看培训记录；

3、查看留观病历；

4、查看病历及登记本；

10分

每项不符合扣3分

八、会诊管理

1、急诊抢救与会诊的相关制度并严格执行；

2、科室人员100％知晓；

3、有相关的会诊记录（会诊登记及追溯查看）

4、申请会诊医师资质符合要求。

5、病程记录中记录及时

1、提问会诊制度；

2、查看会诊登记本；

3、查看病历；

10分

每项不符合扣2分

九、预检分诊

1、有专门的检诊分诊人员，有培训，熟悉业务，有分诊登记，定期分析总结,提高分诊正确率。

1、查看排班本。

2、查看登记。

10分

每处不符合扣2分

十、病情评估管理

1、有急诊创伤患者“严重程度评估”记录。

2、定期对结果进行评价、分析（做数据登记及对比、可做图表）

3、留观、门诊病人转科住院时要有注意事项告知（相当于门诊沟通）

1、查看病历；

2、查看总结分析表；

3、查看病历是否门诊沟通；

10分

每项不符合扣5分

十一、科室级应急制度

1、要有相应的应急预案，并实施演练，外科主要为多人创伤的应急预案。

内科为群体性的多人发病的应急预案。

护理单元为病人增多的应急预案。

1、查看资料；

5分

每项不符合扣5分

十二、院前与院内交接

1、急诊护士与120人员及病房间有交接记录

1、查看交接单；

5分

每项不符合扣5分

第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准（100分）

考核项目

考核标准

考核办法

分值

扣分标准

一、麻醉科室质量与安全管理

1、科室质量与安全管理小组职责、计划、记录。

2、工作制度、岗位职责、诊疗规范及培训等.

3、麻醉质量管理数据库建设及麻醉质量评价。

4、认真开展“三基三严”培训及考核工作。

1、查科室质量与安全管理小组质控记录.

2、随机提问工作制度及岗位职责。

3、查看诊疗规范的落实情况，查看各种制度的培训记录.

4、查看麻醉数据库。

5、对麻醉质量有分析、总结、评价记录。

6、三基三严培训考核是否开展，开展

效果。

15分

1、1-5每项不符合要求扣3分

2、未开展三基工作的扣10分.

二、麻醉医师资格分级授权管理

1、有无越级麻醉。

2、独立实施麻醉医师具备中级以上任职资格.

3、知晓率100％。

1、检查科室人员技术准入情况（资格证书）。

2、随机提问麻醉医师资格分级授权制度及流程.

3、有无越权麻醉记录.

4、查看科室对麻醉医师能力评价与再授权的档案资料。

10分

每项不符合要求扣2。

5分

三、患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论

1、高风险择期手术、新开展手术和麻醉方法，进行麻醉前讨论。

2、明确患者麻醉前病情评估的重点范围—手术风险评估—术前麻醉准备-综合评估。

1、查看麻醉讨论记录及总结分析资料.

2、抽查病历检查手术风险评估、术前麻醉准备及综合评估的执行情况。

3、有无术前讨论制度及麻醉前病情评估制度。

10分

1、每缺一项制度2分

2、无麻醉讨论记录扣1分

3、无讨论分析扣2分

4、病例中的病情评估一项不符合要求扣1分。

四、麻醉计划及麻醉知情同意管理

1、麻醉计划记录于病历中,包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。

2、根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。

3、变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师指导和同意，家属知情,记录于病历/麻醉单中。

4、科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。

1、抽查病历检查麻醉计划的执行情况.

2、查看变更麻醉的记录、总结和分析资料。

3、根据麻醉计划,查看麻醉前的准备情况。

4、抽查变更麻醉的病历，看有无再次知情同意的签署.

10分

每处达不到要求扣2分

五、手术安全核查执行及麻醉记录单书写管理

1、严格执行三步手术安全核查。

2、按规定内容书写麻醉单。

3、麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。

1、抽查病历,考核手术安全核查的执行情况。

2、检查麻醉单书写是否符合书写规范。

3、检查科室质控员检查资料与反馈记录

15分

1、检查病历中每项缺陷扣2分。

2、麻醉单记录不规范每处扣1分.

3、麻醉单内容简单扣1分。

4、科室无资料扣2分

六、麻醉过程中的意外与并发症处理

1、意外及并发症及时报告.

2、处理过程应该得到上级医师的指导。

3、处理过程记录于病历/麻醉单中。

4、对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。

1、有麻醉意外及并发症的处理规范

2、提问意外及并发症的处理流程。

3、查看处理过程的记录

4、查看分析、整改资料

10分

1、提问一人不知晓扣2分。

2、材料检查每处不合要求扣2分。

七、麻醉复苏室管理

1、监护结果和处理均有记录。

2、转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Steward评分）.

3、有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程，内容、时间等记录完整。

4、科室定期自查、分析、整改.

1、检查麻醉复苏室的人员与设备配备情况。

2、查看科室对麻醉复苏室患者转入、转出的标准与流程.

3、查看交接记录。