骨关节炎的家庭康复治疗文档格式.docx
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病变后期骨端发生变形，关节面下骨质内由于微小的骨小梁折断引起粘液样和纤维蛋白性退变，而产生囊腔样变化，囊腔可与关节腔相通，内含滑液，腔内的滑液会挤压骨小梁引起周边反应性硬化带。
破裂脱落的软骨碎片游动于滑液内，成为关节腔内游离物刺激滑膜，使关节的滑膜充血增生，渗出更多的滑液，造成关节腔内积液，其中含较多的粘蛋白，使粘液较粘稠。
病变过程中关节囊逐渐增厚纤维化，失去其柔韧性，最终使关节活动受到限制。
发生在远端指间关节的纤维关节囊内的小粘液样变性组织会突出，骨化后成为希伯登（Heberden’s）氏结节。
三、临床表现
骨关节炎的受累部位以髋、膝关节、腰椎、颈椎、手指关节等多见。
起病比较缓慢，有时轻时重的特点。
多找不出明显原因，也有因受伤、劳累、轻微外伤发病者。
主要症状特点是：
1．关节痛。
病程初期疼痛轻微，后逐渐加重，站立时出现“钻心痛”。
2．活动痛。
活动、承重或改变姿势时疼痛加重，适当活动后疼痛反而暂时减轻，休息后再活动又可疼痛。
3．晨起痛。
早晨起来“不敢”活动，关节有僵硬感，待“活动开”后僵硬度和疼痛可减轻。
4．变天痛。
疼痛与气候有关，阴冷潮湿天气时疼痛加剧，病人喜欢温暖炎热天气，有“天气预报”之称。
5．响声痛。
活动时伴有“嘎吱嘎吱”样响声痛，局部热疗或按摩后响声和疼痛可同时缓解或减轻。
6．功能障碍。
如髋、膝关节病变者可出现跛行，颈、腰椎病变者可出现颈、腰椎活动受限，易“腰扭伤”，颈椎病症状明显。
7．关节肿胀。
骨关节炎的发病初期，关节肿胀不明显，随着病情的发展，关节周围出现肿胀，关节腔内出现积液，周围肌肉萎缩，局部或整个关节压痛，晚期严重病例，关节可能出现变形，但一般不出现骨性强直。
8．X线表现。
关节腔隙变窄，初始阶段多为均匀性狭窄，随着软骨变性及破损程度加重，可呈现不均匀性狭窄。
关节边缘及锥体边缘呈增生变化，先是呈现尖锐，继而有骨刺（骨赘）形成，骨赘生物的大小、形状、方向千差万别。
关节软骨面下的骨松质内可见直径1厘米左右的囊性改变，有时关节内可有形态不一的游离体。
根据上述临床病史、年龄、症状表现，结合X线的特点，在排除其他类型的关节损害后，在医院由专科医生是可以确诊的。
四、治疗与康复
骨关节炎目前尚无特效的治疗方法，需采取综合性的治疗与康复措施，方能提高患者的生活质量。
从病理特征上看，本病是中老年人机体组织表现在某些关节部位的一种退行性改变，是一种较难避免的自然现象。
目前，我们所能做到的，主要是尽量消除某些病因基础，推迟组织退行性改变出现的时间。
对已经发生的骨关节炎改变则采取对症治疗、缓解症状、减慢病情发展、改善局部功能状态等综合措施，家庭康复尤为重要。
（一）预防原则
1．从中青年开始，就应该重视该病的预防。
2．平时注意科学饮食，营养平衡，不要饮酒过量，食物中注意补充钙盐、微量元素和维生素。
3．适当从事合理的体育运动，避免关节处长时间的过度承重、劳累和损伤。
4．注意保护关节，特别要防止关节的突然寒冷刺激和长期阴冷潮湿环境中作业。
5．防止某些继发性因素，如急慢性上呼吸道炎症等，要及时根治。
6．中年以后要定期（最好1年）验血检查，分析其体内各种元素是否平衡。
（二）保护关节
防止关节受凉，注意保暖。
一旦发现自己已有骨关节炎，特别要采取一些保护性措施，秋冬季节及时增加衣裤，春季不要脱棉衣裤太早，必要时配带护膝、护腰、护腕等。
（三）防止关节面进一步损害
行走时可穿矫形鞋，使用手杖或拐杖辅助，能减轻骨关节面的磨擦。
体重过于超负，要合理运动，注意减肥，可采取仰卧起座、俯卧撑等能避免关节活动度大的锻炼方式，以减轻体重及关节面的损伤。
（四）适当限制活动
在急性发作期或疼痛严重时，一定要限制关节活动，延长休息时间，甚至可暂时使用支具、托板、护腰适当制动，以避免新的关节面损伤。
但要防止局部肌肉萎缩，可配合肌肉按摩、电兴奋、针灸等物理疗法。
急性期过后，适当增加关节活动量，努力恢复诸关节的活动幅度，即使动作缓慢、轻柔，也要保持锻炼，防止关节僵直和肌萎缩。
（五）缓解疼痛
急性发作期的骨关节炎，疼痛较剧烈，可口服非激素类抗炎、镇静剂，如非普拉宗、消炎痛等药物，虽无根治性疗效，但他们能缓解疼痛，减轻症状。
此类药物注意不能长期内服，因他们有胃肠刺激等副作用，必要时配合服用保护胃粘膜作用的药物。
用0.5%～1%普鲁卡因5～10毫升，加入适量醋酸确炎松A，行局部阿是穴封闭或关节腔内注射疗法，也确有很好的止痛消肿作用。
局部热敷、热水浴、蜡疗、超声波或超短波等温热疗法，均有良好的止痛效果。
（六）功能锻炼
活动会引起关节内软骨面磨檫，加重关节损伤，不活动易会使关节骨及其周围肌肉发生废用性萎缩，甚则出现关节僵硬。
解决这对矛盾要根据具体情况分别对待，灵活处理。
即疼痛缓解要合理活动，症状加重可适当限制。
病人自己从精神上要树立信心，尽量避免创伤性锻炼，又要坚持活动的原则。
（七）手术治疗
骨关节炎的手术治疗有其特定的指征，各种保守康复无效或严重病例，应由有条件的医院检查确定是否外科手术。
目前除关节腔灌洗、关节内游离体清除术较为简单外，其他手术类型均较复杂，如滑膜切除术、骨赘摘除术、关节成形术、人工关节置换术、关节融合术等，在获得一定疗效的同时，更会有可能产生一些新的不良后遗症。
因此病人及家庭其他人员应结合患者的年龄、性别、病变程度、经济条件等全面考虑，并充分向医生了解术后的后果，慎重确定是否需要手术。
（八）物理疗法
1．温热疗法
其目的在于阵痛,清除肌痉挛,增大软组织的伸展性有扩张局部血管使毛细血管内压上升,增大毛细血管通透性.增大胶原纤维伸展性.急性炎症期渗出明显,有发热等情况,不可使用.待炎症程度减退可以逐渐加用。
（1）热袋疗法：
有各种规格,用亚麻布缝制,内装有可塑性硅胶.使用时将其放入80℃水箱中加热.达到治疗温度,置于患处.20～30分钟,1～2次/日,10次为1疗程.
（2）石蜡：
常用有刷法\浸法\贴敷法.由于容量大,导热性小,人体可耐受60～70度的温度。
每次20～30分钟,日1次。
（4）泥热敷：
应用各种泥类加热作为介质,包敷在一定部位,将热传导至人体达到治疗疾病.常用的有矿泥、泥煤、腐殖土、黏土和人工泥。
矿泥加温至52度左右，适用于炎症趋于慢性过程者。
2．水疗和寒冷疗法
（1）用20°
以下温度作用于人体。
具有促进血液循环，改善营养状态。
短时间作用减少组织液的渗出及外溢。
长时间作用促进组织水肿的吸收。
加速局部新陈代谢。
还能增加胶原组织的弹性，软化僵硬的肌纤维组织，有利于肌肉的神曲功能训练。
改善挛缩关节活动度，促进功能恢复。
还有镇痛作用。
适用于急性炎症期。
治疗时注意避免引起冻伤。
（2）水疗法：
利用不同水温，压力，水中所含不同成分的理化特性作用于人体。
急性活动期病人，全身浸浴温度以38～40度为宜。
有发热者不作全身水疗法。
水疗法包括矿水浴、盐水浴、硫化氢浴、腐殖酸浴等。
根据直流电离子导入方法的原理，急性期用枸橼酸钠。
水杨酸钠等，也有合用锌离子导入。
3．低频电疗法
（1）直流电与直流电离子导入疗法：
常用直流电离子导入法。
如水杨酸钠阴极导入。
病人处于焦虑状态伴有植物神经功能紊乱者采用钙离子导入领区式或短裤式。
（2）低频脉冲电疗法：
间动电具有止痛，促进血循环，渗出物吸收作用。
可供选用。
4．中频电疗法
5．干扰电疗法
有镇痛、缓解肌紧张、促进局部血液循环和渗出吸收作用，用于本病活动期。
由于采用了将三路流动在三维空间的5KHZ的中频电流互相迭加交叉输入人体形成立体干扰电。
改善血液循环、减轻疼痛的效果要优于普通干扰电。
6．调制中频正弦电疗法
采用间调、变调，具有镇痛，改善局部血液，淋巴循环，消炎作用。
活动期有炎症者可采用。
7．高频电疗法
短波、超短波、微波等，在急性炎症消退后，可以由无热量转为微热量。
微波如用较大剂量则有利于增强组织吸收、促进再生。
8．磁疗法
选用旋磁或交变磁场法，有镇痛、消炎、消肿作用。
9．光疗法
（1）红外线：
有改善局部血液循环，促进局部血运吸收，消肿止痛作用，急性炎症期应用小剂量。
（2）紫外线：
对急性关节炎炎症渗出期，选择红斑量紫外线关节局部照射，或肾上腺区照射。
具有改善血液循环、消炎、止痛、抗过敏作用。
（3）激光疗法：
采用氦-氖激光、二氧化碳激光局部或穴位照射。
（九）运动疗法
急性炎症期，关节肿胀，渗出明显，伴有全身症状的情况下，应当卧床休息，病变关节用夹板作短期固定。
除此之外，患者应当每日坚持：
1．关节体操
目的在于增大或保持关节的活动度。
每次关节活动均应尽量达到最大限度。
如果肌力无明显减弱，以主动运动为主。
2．固定关节
除每日定期除去固定做关节活动范围训练外，在固定期间每日应作等长肌收缩练习，目的在于防止肌肉萎缩。
3．按摩
适应于病变关节及邻近软组织，采用一定手法进行按摩。
（十）心理康复
1．支持疗法
使患者对医务人员有高度的信任，医务人员要同情患者，深入解释病情变化，安慰、鼓励、说服、开导病人。
2．心理疏泄
给患者以安静、舒适的环境，无任何干扰，使患者无所顾虑的倾诉其内心的烦恼、苦闷、委屈、忧虑、甚至对他人的怨恨，对生活的看法等。
当患者内心之苦充分发泄之后，心情反而会舒畅些。
此时可再给予其他心理治疗方法。
3．认知调整
对患者的错误认识、无端的焦虑给以解释。
灌输正确的、新的认识，使患者做认识的自我调整。
逐渐使旧的错误的认知消除，建立新的认知，而达到治疗目的。
（十一）预防畸形
1．采取正确体位，如卧床时床垫不宜太软，取仰卧位，枕头不宜过高。
前臂保持外旋，经常做上肢伸屈运动。
可能时每日取俯卧位1～2次，每次5～20分钟。
髋关节、膝关节尽量伸直。
膝下不要垫置枕头等物，以免屈曲挛缩。
踝关节避免下垂，因此脚尖避免受被褥压迫，必要时可用支架保护。
2．采用预防变形的各种支具如夹板等。
3．强化病变关节伸肌肌力，以对抗屈肌挛缩所导致的畸形。
4．已经产生畸形的病变关节，采用变形的矫形器，如适用于天鹅颈变形的近端指间关节屈曲辅助矫形器。
（十二）稳定期的康复治疗
1．运动与休息的调整
此期患者由以休息为主逐渐转为以运动为主。
（1）病情趋于稳定后，患者关节活动范围练习，由主动运动过渡到辅助运动，然后到被动运动。
必要时作牵引，以增加关节活动范围。
（2）肌肉由等长收缩转为等张收缩，最后为抗阻运动以增加肌力。
（3）进行矫形练习，根据畸形的表现，编制体操及器械辅助运动，以加强因畸形而降低的肌力，牵伸挛缩的肌肉和韧带，使躯体肌力恢复平衡，动作协调。
（4）当病人可以离床时，应注意坐姿，避免跪坐、盘腿坐。
座椅高矮需适宜，使两脚能平置于地面。
坐时尽量紧靠椅背，站立时双眼平视，下颌回收，避免颈部前屈，肩部放松，避免驼背和弯腰，使脊柱保持生理弯曲。
髋关节不要屈曲，把体重平均分配在左右两脚。
行走时，上肢肌肉放松，举步时两手适当摆动，摆动期要注意脚尖离地面，不要拖着脚走路，也不要伸膝举步。
在支撑期要尽量避免膝和髋关节屈曲，避免腰椎前屈。
（5）一些稳定期病人还可采用传统的运动疗法，如气功，一般采用松静功，其特点是练气时结合练意，默念松静二字，逐步用意识使全身放松。
有精神分裂症、精神忧郁症、癔病、高热、大出血等患者禁作气功。
个别患者心理反应处于抑郁状态，应当慎用。
太极拳是有练身、练意、练气三者结合而成。
练身即全身放松，动作柔和缓慢。
根据自己身体情况动作由易到难，由简到繁地进行。
练意是指练拳时心静神凝，专心一致。
使大脑神经得到休息，做到身心健康。
练气是指练拳时达到自然深呼吸，特别是腹式呼吸，从而起到康复医疗作用。
（6）运动训练时应该注意的问题
①即使病情处于急性期，病变的关节每日也要进行1～2次允许范围的关节活动，防止关节粘连。
②任何一种运动进行后，如果在24小时内疼痛加重，关节肿胀，即应减量或改进方法，合适的运动不会使疼痛加剧。
③即使慢性期也不要进行连续一个小时以上的锻炼，中间需要有短时间的休息。
④锻炼期间如有肌肉萎缩，应停止活动。
⑤主动运动量过大时，也可出现肌肉萎缩。
⑥各种运动应当循序渐进，不可操之过急。
各种锻炼后，一定要有对等的休息时间。
2．药物与理疗的调整
急性活动期为了有效迅速控制全身症状与局部炎症，除了卧床休息外，应以药物治疗为主。
随着病情的稳定，抗风湿药物逐渐减量直至完全停用，而物理治疗则应增加，以解决功能障碍的问题。
（1）温热疗法，本期病人可用各种温热疗法，如热袋疗法、石蜡疗法、泥热敷等。
（2）水疗法，包括部分药浴、电水浴等，所有水温较活动期略高。
为了增加关节的活动范围，在全身水浴的同时可进行医疗体操，或施行按摩及各种手法治疗，对关节功能恢复，改善畸形均有良好作用。
（3）中频电疗法中，音频电疗具有软化疤痕和松解粘连的作用，对慢性炎症所致粘连有一定治疗作用。
（4）高频电疗法中，短波、超短波治疗选用温热量。
（5）超声波疗法，与其他理疗合用能取得比单一治疗更好的效果。
如超声与弱直流电或间动电流复合应用。
3．心理康复
（1）首先要被理解：
需要人们理解残疾和残疾给患者带来的痛苦和困难。
特别是医务人员，他们的任何言行都会直接影响到患者的心理活动。
其次是家庭成员，他们是患者出院后接触最密切的人，出院后仍然能受到同样良好的待遇，患者心理变化持续改善，病情随之好转，可得到最大限度的康复。
（2）需要被支持。
（3）需有效的康复医疗措施。
（4）需要给予广泛及时的信息。
（5）需给予合适的生活安排。
（6）要有合理的物质和商品供应，以适应残疾人日益增多的需要。
（7）要给残疾人提供文化、娱乐活动的方便条件。
4．各种治疗必须切合患者的实际情况
（1）因为病情随时可发生变化，故需及时掌握这些有利或不利的变化，随时改变治疗方案。
（2）一切治疗从实际出发，抓住关键问题，尽快、尽可能的解除患者的病痛。
（3）心理治疗和肢体伤残治疗应同步进行。
医务人员以自己高超技术，上乘的服务态度，取得患者的信任与合作。
在日常医务工作中同时进行广义的心理治疗，它包括支持疗法、暗示疗法、心理疏导、合理生活制度、适当文体活动、力所能及的社交活动，适合患者水平的文化学习都可充实患者的生活。
使他们从忧虑、抑郁状态解脱出来，达到心理治疗的目的。
（十三）作业治疗
1．通过评估确定适宜的作业活动
作业疗法训练过程中如果患者出现发热、关节发红肿胀、多汗、脉快、呼吸次数增加等持续2～3小时未能恢复，说明作业疗法的活动量过大或作业选择不恰当，应予调整，通过评估确定适宜的作业活动。
2．自助具、支具的选用
自助具是代偿或补充肢体功能的一种小工具。
类风湿性关节炎患者只有经过日常生活活动训练后仍不能恢复的情况下才使用这些工具。
如不经过认真的训练，轻易使用自助具，反而会助长关节挛缩和肌力下降，同时患者也会产生依赖思想，反而有害。
自助具要结合患者肢体功能障碍的情况进行设计和制造，如关节活动范围限制，不能将食物放入口中，此时可用长柄勺、长柄筷。
类风湿性关节炎患者使用矫形器的目的是：
使关节局部安静和固定，预防和矫正变形，限制异常运动或过度运动，减少或避免浮肿。
在实际应用时，因为患者关节病变的变化，支具亦需经常改变，根据疼痛、肿胀情况、皮肤脆性、变形程度选用适当的矫形器。
3．日常生活活动训练
日常生活动作是处于物理疗法和作业疗法之间的康复内容。
日常生活动作属于物理疗法范围的有床上动作，从床上起身、坐位、立位，从床上向轮椅移动以及步行等；
属于作业疗法范畴的有穿脱衣服、进食、整容、排便、入浴以及家务活动等。
改善日常生活活动不但可以减少生活上的不便，还可从身体和精神上恢复尊严。
完成日常生活动作，要给患者充分的时间并创造练习的机会。
训练中各种动作能够完成是第一位的，缩短时间是第二位。
医务人员和家属出于关心和同情，往往给有肢体功能障碍者予以过多的协助，这会助长患者的依赖性，常会产生相反的作用，所以应该把协助和护理改为指导和训练，目的是让患者自己动手完成。
（1）进食动作：
由于肌力低下，关节活动范围受限，灵巧性障碍等使人不能独立进食。
特别因为关节活动范围限制不能将食物送至口中，此时可用长柄勺、长柄筷。
旋前旋后损伤时，可用回旋的勺。
（2）更衣动作：
根据具体情况将后开扣的内衣改为前开或侧开扣。
肩功能障碍时将套头式改为前开或侧开扣式。
将纽扣改为尼龙贴扣，也可以利用各种各样自助具。
有时还需帮助患者建立穿脱衣动作的顺序。
（3）整容动作：
如洗脸、刷牙、梳头、化妆等动作，可使用各种自助具。
（4）家务劳动：
在指导患者家务劳动动作过程中，要尽可能简化家务劳动和缩短患者必须移动的距离。
当关节有变形挛缩疼痛时，必须注意防止进一步加重尺侧偏，开关瓶盖时应利用掌部，开盖时最好用左手，关盖时用右手。
4．助步器及轮椅的应用
助步器用于步行困难的肢体残疾者，为支撑体重、保持平衡使下肢免于负荷等目的而采用的步行辅助具。
常用拐杖、手杖、步行器等。
拐杖、手杖、步行器都要按照患者的体格选择大小，助步器的高度做成可调式。
把手的高度选择，应和患者站立时股骨大转子的高度或尺骨茎突的高度一致；
但在站立状态握住把手时，肘关节约屈30℃，因此拐杖的全长，要和站立时自前腋窝到同侧足小趾外侧15cm处的距离一致，也可采用卧位时测量前腋窝到足底的长度再加5cm。
拐杖的上托横木应使其支撑在自腋窝向下3～4指宽的侧胸壁处。
助步器有三种作用：
支撑体重、稳定立体和步行的平衡、上提重心。
一般说手杖可承受体重的20%，双腋杖可承受体重的80%。
当患者在使用矫形器、拐杖、手杖等步行辅助具也难以进行实际步行时，可以应用轮椅。
由于类风湿性关节炎患者肘关节和手的小关节常有变形或功能障碍，故不适于用手摇操作的轮椅。
5．畸形的预防和矫正
类风湿性关节炎患者畸形而致残者较为多见。
急性期除注意姿势，加强病变关节的护理，加强关节活动范围的活动，加强伸肌肌力的锻炼外，还可以采用一些预防畸形发生的装具如预防天鹅颈变形的装具，预防尺侧偏位的装具等。
类风湿性关节炎患者的畸形，如足外翻、扁平脚、拇趾外翻、鹰爪形趾、槌状趾等，可借助矫形鞋。
如防止鹰爪形趾的发生，以免趾骨头向趾侧脱臼引起疼痛，在趾骨头稍后的鞋底处加一横木。
（十四）手术治疗
1．预防性滑膜切除术
滑膜炎是本病特殊的病理过程，作为病灶性的滑膜炎早期切除，在理论上是有益的。
认为病变持续一年以上，内科治疗无效时，可考虑手术切除，过早切除，又使患者思想上难以接受。
2．重建处置
主要包括关节固定术、关节成形术、截骨术、关节置换术和关节复位等。
关节重建术是解决晚期类风湿性关节炎患者功能障碍的方法。
但也有一定困难，因为患者经过多方治疗、长期患病，已经适应现状，不相信手术能有太多的改善，同时也有恐惧心理。
目前认为本病为进行性疾病，再好的手术，有时由于病情复发，也会导致前功尽弃，因此需持慎重态度。
常见重建手术有：
（1）手指关节：
掌指关节半脱位。
做掌骨头切除性关节成形术。
破坏严重或强直者，做人工关节置换术。
手指伸肌腱断裂，做肌腱移植术。
（2）腕关节：
腕骨向掌侧脱位，做关节固定术。
（3）肘关节：
如有强直做切骨术，人工关节置换术或关节固定术。
（4）趾关节：
脚趾有严重鹰爪变形，行切骨术。
（5）膝关节：
根据不同病变，选择固定术，人工关节置换术，切骨术等。
（6）髋关节：
单侧强直做关节固定术，双侧强直作全人工关节置换术。
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