术后常见并发症 案列文档格式.docx

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抗凝治疗，溶栓治疗，介入治疗、外科手术治疗或2种及2种以上方法联合应用。

早期可进行链激酶或尿激酶溶栓治疗。

抗凝治疗是肺栓塞基本的治疗方法，介入治疗常用于急性大面积肺栓塞，外科手术开胸肺动脉血栓摘除术仅用于肺动脉干或左右肺动脉骑跨型肺栓塞，短期内未溶栓会危及生命者，或溶栓治疗失败或有溶栓禁忌症时。

四、关节脱位和半脱位

术中正确截骨、注意假体安装角度、保持软组织张力平衡和测试关节活动有无脱位情况，术后注意患肢姿势和遵循关节置换术后注意事项。

处理:

麻醉下试行闭合复位，如复位成功术后建议患肢制动6周，如复位不成功则进行切开复位，准备好翻修器械。

五、假体周围骨折

预防:

术中避免粗暴操作、正确截骨、安装假体时避免用力过猛，术后遵循人工关节置换术后注意事项，避免外伤。

根据假体周围骨折分型进行相应处理。

六、感染

（一）预防：

包括术前、术中和术后预防感染的措施。

术前预防措施:

1、及时医治皮肤溃疡、足癣等表浅感染，有活动性感染灶，如扁桃体炎，口腔溃疡、甲沟炎等则不宜手术、手术区有疖、痈等感染灶要暂缓手术。

2、正确评估手术耐受能力，调整患者的全身情况。

3、尽量缩短住院时间，减少院内感染机会。

4、仔细检查手术区域，对局部破损、手术瘢痕窦道应正确评估

5、术前30分开始静脉使用预防性抗生素，应用原则是足量有效。

手术时间超过3小时或出血量超过1500ml，术中需追加抗生素一次。

（二）术中预防措施

1、要求在超洁净层流手术室进行手术。

2、尽量减少手术室进出人员，限制参观人数。

3、术者最好穿带头罩的手术隔离衣。

4、戴双层手套，书中操作轻柔、止血彻底、生理盐水反复冲洗或脉冲冲洗切口。

5、尽量缩短手术时间，彻底止血和严密缝合切口各层组织，深筋膜下放置切口引流管。

（三）术后预防措施

1、尽早拔除各种管道，包括导尿管、深静脉置管，伤口引流管等。

2、及时更换伤口敷料，避免院内细菌通过被浸润的敷料引起感染。

3、鼓励患者早期联系深呼吸、咳嗽、预防肺部感染。

4、术后尽早下床活动防止坠积性肺炎、褥疮、深静脉血栓形成等并发症。

5、术后任何部位感染、手术或侵入性检查，均需预防性使用抗生素，防止内源性感染。

（四）处理:

根据人工关节术后感染分期进行相应处理：

非手术治疗:

静脉敏感抗生素使用：

手术治疗：

清创保留假体+静脉使用敏感抗生素：

一期翻修更换假体+敏感抗生素使用，存在争议。

二期翻修取出假体+抗菌素骨水泥假体+敏感抗生素（金标准）；

假体取出+关节融合：

截肢。

七、假体松动

术前根据影像学资料分析患者骨骼质量和髓腔形态选择合适假体类型：

术中正确截骨、注意安装假体角度和软组织张力平衡;

术后遵循人工关节置换术后注意事项。

根据松动类型：

无菌性松动还是感染性松动进行相应处理。

八、休克：

休克是机体有效循环血容量减少、组织灌注量不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是由多种病因引起的一系列综合征。

预防措施：

1、维持生命体征平稳：

病人采取休克体位（头和躯干抬高20-30°

、下肢抬高15-20°

）增加回心血量及早建立静脉通路，维持血压保持气道通畅，早期给予吸氧注意保暖，但不能体表加热。

2、密切监测病情：

观察生命体征、神志、尿量等的变化，病情危重时每15分钟记 

录一次，及时了解呼吸功能及血气分析结果。

监测重要生命器官的功能，观察出血现象，一旦皮肤黏膜有出血点或凝血异常（抽血过程中血液迅速凝集，要考虑DIC发生的可能）。

快速补液时注意有无肺水肿及心力衰竭（咳嗽，粉红色泡沫痰）。

3、进行扩容治疗：

休克时至少要建立两条静脉通路，应选择较粗的静脉，可以快速补充血量。

可首选用生理盐水或者平衡盐液（平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗等渗性缺水比较理想，它的作用是维持细胞渗透压平衡，保持pH稳定及提供简单的营养 

）进行扩容。

根据血压与中心静脉压值，合理补液，及时调整量和速度，并记录出液量。

4、应用血管活性药物的护理：

从小剂量开始，随时注意血压的改变。

根据血压调节滴速。

（西地兰使用后段时间内不可使用钙剂，洋地黄类药物中毒）防止药液外渗，以免引起局部组织坏死。

注意保护血管，每24小时更换输液管。

九、坠积性肺炎：

坠积性肺炎指终末气道，肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素等引起。

与患者长期卧床有关。

预防措施：

（1）饮食高热量，高蛋白质，高脂肪，易消化的流质或者半流质饮食。

（2）避免吸烟，受凉，饮酒。

（3）监测生命体征的变化，出现异常，及时报告医生处理。

（4）保持室内空气流通，出现高热，采取化学与物理措施降温。

（5）做好基础护理，注意口腔护理，防止口腔感染。

（6）鼓励患者积极进行功能锻炼，及早下床活动。

10、骨筋膜间区综合征

骨筋膜间区综合征是四肢骨筋膜间区内的肌肉和神经组织因急性严重缺血而发生的一系列病理改变，主要为不同程度的肌肉坏死与神经变性，从而引起相应的临床症状或体征。

患肢疼痛性质、患肢肿胀情况、患肢感觉情况、压痛及牵扯痛、患肢皮肤颜色、患肢血液循环患肢功能、患者生命体征正确使用脱水剂。

十一、下肢深静脉血栓

下肢深静脉血栓是指血液在下腔静脉内不正常地凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。

1、严密观察肢端皮色、皮温、感觉、活动及足背胫后动脉搏动，患肢肿胀程度及疼痛情况。

告知病人禁忌吸烟，预防尼古丁刺激引起血管收缩，损伤血管内皮细胞，导致血栓形成。

2、预防性用药，改善微循环，降低血液粘稠度，提高纤维蛋白溶解活性。

如：

血栓通，注意滴速的控制。

低分子肝素钙预防下肢静脉血栓。

3、协助患者穿弹力袜，加压弹力袜。

穿着长度从足部到大腿根部。

或者间歇使用外部加压器，足底静脉泵可迅速挤压足部静脉，增加血流速度。

4、有静脉血栓形成史及肢体肿胀较甚者，术后第2天，可行足部及小腿腓肠肌处毛巾湿热敷。

静脉穿刺时尽量减少扎止血带的时间，争取一次成功，静脉输液时尽量避开患肢。

12、排泄异常：

1、便秘：

粪便干硬，腹部较硬且紧张，可触及包块，肛诊可触及粪便。

有时伴有头痛、腹痛、消化不良、乏力、食欲不佳、舌苔便后等。

2、粪便嵌塞：

病人有排便的冲动，腹部胀痛，直肠肛门疼痛，肛门处有少量液化的粪便渗出，但不能排除粪便。

3、腹泻：

疲乏、肠痉挛、腹痛、恶心、呕吐、肠鸣、急于排便的需要和难以控制的感觉。

粪便松散或呈液体样。

4、肠胀气：

腹部膨隆，叩诊呈鼔音、痉挛性疼痛、呃逆、肛门排气过多。

当肠胀气压迫膈肌和胸腔时，可出现气急和呼吸困难。

5、尿量异常：

多尿、少尿、无尿。

6、膀胱刺激征：

尿频、尿急、尿痛。

7、尿潴留：

膀胱高度膨胀，可至脐部。

病人主诉下腹胀痛，排尿困难。

体检可见耻骨上膨隆，扪及囊样包块，叩诊呈实音，有压痛。

8、尿失禁：

尿液不自主流出。

当膀胱尿液充盈达一定程度，可不自主溢出少量尿液或者咳嗽、打喷嚏或运动时腹肌收缩也有少量尿液流出。

13、压疮

淤血红润期：

防止局部继续受压；

增加翻身次数；

局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。

炎症浸润期：

水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；

有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；

避免局部继续受压；

热疗促进上皮组织修复。

溃疡期：

有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。

脊柱外科术后常见并发症预防与处理规范

脊柱外科的手术常见并发症包括脊髓反应性水肿、脑脊液漏、下肢深静脉血栓、肺部感染、尿潴留、便秘、应激性溃疡、压疮、泌尿系感染、体温调节障碍等。

一、脊髓反应性水肿

脊髓反应性水肿，是最常见的腰椎术后并发症，尤其是术后24小时易发生水肿。

病人可出现双下肢麻木，肌力减弱或运动障碍。

严重出现双下肢感觉和运动丧失。

1、术后严密观察患者双下肢的感觉和运动功能，特别是远端足趾的伸屈，发现问题后，及时采取相应措施，以减轻其反应程度。

2、术后早期应用大剂量甲基强的松龙进行冲击疗法，可预防由于手术造成的脊髓反应性水肿、病人常规术后15分钟内给甲基强的松龙按每公斤体重30mg计算加入0.9%生理盐水250ml滴注毕，休息45分钟以后按5.4mg/kg静脉滴注，维持治疗23小时。

3、采取轴位翻身，可避免脊髓的损伤。

2、脑脊液漏

脊柱手术后脑脊液漏的发生率为2.31---9.37%。

1、术中避免损伤硬脊膜，术后经切口椎旁肌放置引流管。

并严密缝合腰背脊膜。

2、术后返回病房，护士应向医生了解术中情况，了解有无硬脊膜损伤及硬脊膜缝合情况放置患者于正确体位，防止脊柱扭曲。

3、正确放置引流袋位置，并严密观察引流量及性状，如24小时后还有血性液体流出，引流液多且清亮，病人主诉头晕，头痛应考虑脑脊液漏的可能，及时采取补救措施。

4、术中已发生硬脊膜损伤或疑有脑脊液流出者，手术后取头低脚高位，切口加压包扎，并严密观察引流液量及性状，应用抗生素预防感染，补充白蛋白及少量血浆，防止咳嗽、咳痰，大便时勿用力以免增加腹压，增加脑脊液流出。

三、下肢深静脉血栓

腰椎术后下肢深静脉血栓发生率约占1.2%---3.6%，其中50%--70%可能发生肺栓塞，可造成病人死亡。

1、术前1天皮下注射低分子肝素钙钙5000单位，每日一次，用到术后第7天。

2、术后督促病人行双下肢股四头肌静止性等长收缩及趾踝关节的主动伸屈活动，并辅以向心性按摩，以消除静脉血的瘀滞。

3、术后严密观察双下肢肿胀、疼痛情况。

做到早发现，早诊断，早治疗

4、鼓励病人多饮水，适量补液，改善血液高凝状态。

四、肺部感染

术后病人长时间卧床、术后伤口疼痛，不敢咳嗽，导致气管分泌物坠积，易引起肺炎。

1、术前、术后鼓励病人多做咳嗽运动，必要时雾化吸入化痰药物，促进痰液排出，防止肺部感染。

2、术后定时翻身，叩背，加强血氧监测。

3、一旦出现肺部感染，要及早予以抗生素应用、吸氧、积极的支持治疗。

五、尿潴留

由于手术麻醉、术后疼痛及不习惯床上排尿，加上脊柱需保持直线制动体位等原因，易发生尿潴留。

1、术前训练病人床上排尿

2、术后指导病人做腹肌收缩运动，以增加腹压，促使膀胱肌收缩，一般每分钟8---10次，2小时重复一次。

3、拔除尿管后2---3小时，督促病人小便，排尿困难者可下腹部热敷，让病人听流水声，或用温水冲洗外阴。

六、便秘

由于术后卧床时间过长，缺少运动，病人易发生便秘。

1、术后应鼓励病人多饮水，多吃水果和高纤维膳食。

2、指导病人做腹部按摩，促进结肠蠕动，以利粪便排除。

3、必要时可进行清洁灌肠。

7、应激性溃疡

应激性溃疡常见于腰椎内固定手术，由于手术大，内置物的植入可加重机体的创伤和出血，加上抗凝药物的应用，要注意应激性溃疡发生。

1、术前详细评估患者有无消化道溃疡史、饮食习惯等。

2、根据患者情况术后予以使用保护胃黏膜、减少胃酸分泌的药物。

3、如一旦发现病人呕吐咖啡色液体或大便隐血实验阳性，要立即停止使用低分子肝素钙抗凝治疗，及时给予抗酸、止血、保护胃黏膜等治疗。

8、压疮

病人术后因疼痛不愿多动等原因，全身骨突出部位极易发生压疮，预防措施：

1、强调全面和重点时期的重点预防护理，定时1---2时给予翻身、按摩，及时给予擦身及正确使用爽身粉，对骨突处采用气圈垫，或促进局部皮肤的血液循环，减少褥疮发生机遇。

2、保持床单的清洁、干燥、平整，以减少局部皮肤的机械刺激。

不仅应强调皮肤的局部环境和接触物的特性，频繁定时的翻身以及放褥疮气垫的使用，还应着重尽早采取措施和早期措施的强化。

九、泌尿系感染

首先采取严格的无菌导尿技术，进行周期性的更换导尿管，现临床通常用气囊导尿管，一般以2---4周更换一次为宜。

每日进行2--4次的会阴冲洗及擦试，并鼓励患者每日饮水量在2000--3000ml，达到自然冲洗尿路。

进行经常性的尿常规检查，是早期发现尿路感染的简捷有效手段。

无菌的导尿、周期性的更换导尿管、每日的膀胱冲洗和鼓励患者饮水有利于防止尿路股黯然的发生。

10、体温调节障碍

对体温调节障碍病人一般采用物理降温的方法，但首先应排除其他原因引起的高热，例如感染、肺不张等，临床通常采用冷敷降温，方法:

排气后将手套口旋紧打一结，然后倒持，检查无漏水后，在手套外包一层干包巾或放入干布袋内，放置全身大血管处，如双侧颈部、腋下及股动脉处，待体温降至38摄氏度以下停止降温。

可结合几种方法同时或交替使用，但首先应排除其他原因引起的高温。

二、三、四级手术风险评估规范

本规范是针对严重创伤、骨关节和脊柱手术、高危手术和大型手术（如髋关节置换术、心脏手术）等二、三、四级手术的术后并发症的风险评估。

术后并发症的管理，是围手术期管理的关键环节，采取有效措施预防并发症的发生是重中之重，一旦发生术后并发症要及时采取针对性处理措施，确保围手术期病人安全，保证手术效果，特制定本规范。

一、充分的术前准备，选择恰当的手术时机

（一）术前讨论时，对疾病的诊断、手术方式、可能发生的并发症及采取的预防措施进行充分的讨论。

（二）严格履行告知义务，向患者及家属说明手术的必要性、手术的方式、风险、可能发生的并发症和预后，征得患方同意，并在手术知情同意书上签字。

（三）术前适应性训练：

1、练习床上大小便；

2、教会患者正确的咳嗽、排痰（深呼吸）的方法；

3、指导患者保持良好的生活习惯和睡眠状态。

4、按照各专业的诊疗常规，进行充分的术前准备。

5、术前进行全面的手术风险评估：

对于可能影响术后恢复的因素如肺炎、血糖异常、心脑血管病变、水、电解质及酸碱平衡紊乱等应全面评估，采取必要的干预措施，选择手术时机，以降低术中、术后风险。

二、术后处理，防治可能发生的并发症

（一）在医师的指导下，摆放适宜的术后体位。

（二）手术医师在术后3日内每日查看病人，麻醉医师术后48小时内访视患者，观察病情变化有记录。

针对不同手术、术后的不同时期和病人的具体情况，提前采取有效的预防措施，有针对性的观察患者是否出现早期并发症的表现，做到早发现、早处理。

（三）术后连续3天书写病程记录，内容包括患者生命体征、病情变化、治疗方案及预防和处理并发症的措施。

（四）仔细检查手术切口（包括各种引流管），观察切口对合及愈合情况，发现异常及时处理。

（五）注意术后感染的预防和处理，合理使用抗菌药物。

根据病情、手术性质及麻醉方式，做好手术后护理及术后康复指导。

（六）在对病情全面评估的前提下，鼓励术后患者床上活动或及早下床活动，并逐步增加活动量和活动范围。

1、卧床活动：

病人麻醉作用消失清醒后，可进行深呼吸及有效咳痰、翻身、四肢屈伸等运动。

2、离床活动：

根据手术种类及身体情况，在对患者进行全面评估后，先坐在床边做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立、行走，逐步增加活动范围、次数。

三、对于非计划再次手术的患者，严格按照医院《非计划再次手术管理制度》的规定执行。

四、重点预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”等严重并发症的发生。

五、深静脉栓塞的预防

（一）严密观察早期症状

1、典型临床表现：

下肢突发肿胀、增粗、疼痛、皮温高和肤色加深；

2、早期诊断，早期治疗DVT的关键：

加强观察，认真听取患者的主诉，对比观察双下肢颜色、温度、肿胀程度和感觉运动情况；

3、为早期诊断提供临床依据：

测量肢体周径，因肿胀在血栓部位以下肢体均匀出现，可伴淤血和静脉曲张，如两侧肢体同一平面的周径差>

0.5cm，及时通知医师，警惕有DVT发生的可能。

（二）做好健康宣教

1、针对DVT的危险度分级，加强对具有高危和极高危发生DVT病人的观察和护理，护士应主动与患者交流，讲解发生DVT的病因、危险因素及后果，提高患者的警惕性;

讲解下肢DVT常见的症状，告知患者如有不适及时告诉医生、护士。

2、创造安静、舒适、整洁的环境，保持适宜的湿温度，以利于静脉回流；

保暖，室温应保持在25℃左右，室温过低会导致血管痉挛；

　3、创造无烟环境，关注吸烟患者，劝其戒烟，长期吸烟患者血液中所含的有毒物质抑制了血管内皮细胞合成和分泌血管活性物质，周围血管内皮细胞释放的内源性舒张因子减少，使血液处于高凝状态，从而诱发深静脉血栓。

　4、低脂、高纤维素、易消化的食物，鼓励患者多饮水，低脂饮食可以避免血液粘稠度增高，造成血液淤滞而加重血栓的形成。

高纤维易消化饮食可保持大便通畅，避免便秘导致腹压增高而影响下肢静脉回流。

（三）基本预防措施：

1、手术操作轻巧、精细、避免损伤静脉内膜；

2、规范使用止血带；

3、术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；

4、对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；

5、术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液粘度。

6、体位和活动抬高下肢踝泵运动早期活动：

主动或被动锻炼行走练习、踮脚运动抬高下肢20一30度，膝关节屈曲5度。

目的：

保护膝关节运动功能和利于患肢血液回流，预防水肿。

要求:

患肢远端足尖应高于心脏水平。

7、梯度加压弹力袜（GCS）：

安全简便、费用低廉，一线方案，有助于解决血液淤滞，可减轻由于血管壁损伤造成的内皮过度牵拉。

（1）梯度压力形式为18、14、8、10、8mmHg，对增加血流最有效。

这种压力形式经临床证实，与基础值相比血流增加了138%。

（2）间断充气加压：

最佳的压力梯度是踝部45mmHg,小腿30mmHg大腿20mmHg；

使血流速度增加240%；

可增加全身纤维蛋白溶解活性，可能是机械刺激使得内皮细胞释放纤维蛋白溶酶原所致。

（3）避免血管内膜的损伤：

提高静脉穿刺技能，减少和避免下肢静脉的穿刺，减少同一静脉多次穿刺、采用留置针；

避免静脉注射对血管有刺激性的药物；

持续静脉滴注不要超过48小时。

8、防止血液的高凝状态

（1）有高凝状态的倾向者:

应进行必要的化验检查。

常用检查：

出凝血时间，D-二聚体

（2）静脉补液：

补充足够的液体，纠正脱水，维持水、电解质平衡，防止血液浓缩。

（3）平衡膳食：

选择清淡低脂食品，低脂和新鲜蔬菜和水果均含有丰富的吡嗪，它可使血小板下降50%以下，有利于稀释血液，促进血液循环，改变血粘稠度；

每日饮水量>

1500mL,保证足够的液体量，防止血液浓缩。

（4）药物预防:

目前证明对于高危手术患者应用低分子肝素，它可明显降低静脉血栓并发症的发生，同时不增加术中出血倾向；

常用的药物：

口服抗凝剂、抗血小板药物、右旋糖酐40和70、低剂量普通肝素、低分子肝素。

六、深静脉栓塞处置

（一）保守治疗

1、卧床休息和抬高患肢 

卧床休息1～2周，避免活动和用力排便，以免引起血栓脱落。

垫高床脚20～25cm，使下肢高于心脏平面，可改善静脉回流，减轻水肿和疼痛。

开始下床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，使用时间因栓塞部位而异：

小腿肌肉静脉丛血栓形成使用1～2周；

腘静脉血栓形成，使用不超过6周；

髂股静脉血栓形成，可用3～6个月。

2、溶栓疗法 

常用药物有尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶酶。

链激酶从溶血性链球菌的培养液中提制。

成人首次剂量为50万IU，溶于5%葡萄糖溶液中，在30分钟内静脉滴入，以后按10万IU/小时的维持剂量，连续静脉滴注，直到临床症状消失，并再继续维持3～4小时，疗程一般3～5天。

用药期间，应监测凝血酶时间和纤维蛋白原含量。

凝血酶时间正常15秒左右，使控制在正常值的2～3倍。

纤维蛋白原正常2～4g/L，不宜低于0.5～1g/L.尿激酶从人尿中提取，副作用小，优于链激酶。

国外用药剂量较大，首次剂量3000～4000IU/Kg，在10～30分钟内静脉滴入，维持量2500～4000IU/Kg/小时，疗程一般12～72小时。

国内多用小剂量，一般3～5万IU/次，每日2～3次。

上海中山医院用法：

8万IU/次，溶于5%葡萄糖溶液，静脉滴注，每日2次。

以后根据监测纤维蛋白原及优球蛋白溶解时间，若纤维蛋白原低于2g/L，或优球蛋白溶解时间小于70分钟，均需暂停用药1次，可延续应用7～10天。

纤维蛋白溶酶（纤维酶，血浆酶）首次注射剂量为5～15万IU，静脉滴注，以后每隔8～12小时注射5万IU 

，共7天。

3、抗凝疗法 

常作为溶栓疗法与手术取栓术的后续治疗，常用的抗凝药物有肝素和香豆素类衍生物。

肝素为非常有效的抗凝药物，一般成人剂量1～1.5mg/Kg，每4～6小时静脉或肌肉注射1次，并监测试管法凝血时间，以控制在20～25分钟为宜，若小于15或大于30分钟，应增大或减少剂量。

香豆素衍生物常用的有华法林（Warfarum）、新抗凝和新双香豆素等，一般用药后24～48小时开始发生效用，故常与肝素联合应用。

一般在联合用药2天后，停止应用肝素，而用本药维持量。

维持抗凝治疗时间，应按照病情和血栓形成的部位而定。

小腿深静脉血栓形成，需维持4～7周；

髂股静脉血栓形成，需3～6个月。

用