新生儿黄疸大病历6床docWord文档格式.docx

新生儿黄疸大病历6床docWord文档格式.docx

《新生儿黄疸大病历6床docWord文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《新生儿黄疸大病历6床docWord文档格式.docx（8页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

度污染，无脐带绕颈，胎盘无异样，无胎儿窘迫史，否定产伤史、窒息史（Apgar评分1分钟9分，5分钟10分），诞生体重3500克，生后30分钟内开奶，母乳喂养，吃奶量正常。

于入院前20天（生后第3天）无明显诱因显现颜脸部皮肤轻微黄染，4-7天皮肤黄染慢慢涉及全身，10左右黄染渐退，无哭声高尖、嗜睡、呕吐、大便发白、腹泻等病症；

第6天脐带结痂处有少量渗血，在妇幼保健院产科就医，给予稀碘液涂擦，嘱家眷每日做2次脐护，有异样及时复诊。

入院前半天患儿哭闹，黄疸加重，母亲发觉患儿脐部流脓，急来就医，以“一、新生儿高胆红素血症；

二、新生儿脐炎”收住。

患儿自诞生以来意识清，精神反映可，食奶正常，体温正常，无嗜睡、惊厥、易激惹，大小便正常。

流行病史：

无明确肝炎病人接触史，无结核等传染病紧密接触史，无外伤、手术史及输血史，无药物过敏史。

过去史：

母孕期体健，无结核等急慢性传染病接触史。

开始喂奶时刻：

生后30分钟内，按需哺乳。

母乳喂养，排便时刻：

生后1小时。

卡介苗、乙肝疫苗已接种。

个人史：

生于**妇幼保健院，第二胎，第二产，孕39+5周，自然临盆，无窒息史，诞生体重3500克，1分钟阿氏评分9分，5分钟阿氏评10分。

家族史：

父亲***，年龄26岁，常年在本县区打工,躯体健康，血型不详。

母亲***，年龄27岁，务农，血型B型，躯体健康，非近亲成婚。

母怀胎期体健，孕期无宠物接触史，无感染发烧史，无药物过敏及服药史，无抽烟、吸毒及冶游史。

母怀胎2次，同胞兄诞生因先天发育畸形，舍弃医治。

家族成员中无遗传代谢性疾

病史及传染病史。

病史情形属实

患方签字：

签字人与患者关系：

签字时刻：

体魄检查

T℃P130次/分R40次/分W身长52cm头围37cm一样情形：

神志清，弹足底反映灵敏，外貌足月儿，面色红润，呼吸平稳，哭声响亮。

皮肤黏膜：

全身面色黄染，无惨白、色素沉着，皮肤弹性好，皮下脂肪正常，无水肿，无脱水征，无硬肿，无出血点，无皮疹。

淋巴结：

全身浅表淋巴结无明显肿大。

头部及其器官：

无畸形，前囟大小×

，平软，头发浓密，骨缝未闭1mm。

眼：

瞳孔等大等圆，大小2mm，眼球灵活，对光反射灵敏，巩膜黄染，结膜无充血，无分泌物。

耳：

外耳道无分泌物，无畸形，耳廓发育正常。

鼻：

外鼻无畸形，有鼻翼煽动。

口腔：

口唇青紫，无异味，黏膜滑腻，无假膜及乳酪状物附着，无唇腭裂。

颈部：

颈软无抗击，气管居中，无胸锁乳突肌包块。

胸部：

胸廓外形对称，无畸形。

肺部：

视诊：

腹式呼吸为主，40次/分，吸气三凹征（-）。

触诊：

双侧呼吸动度对称，双侧语颤哭时无增强或减弱。

叩诊：

呈清音，两肺对称。

听诊：

两肺未闻及干湿性罗音。

心脏：

视诊：

心前区无隆起，无异样搏动，心尖搏动点位于第4肋间左乳线外

处。

心尖部无震颤，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约1cm。

左浊音界位于第四肋间乳线外，右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约处。

心率130次/分，律齐，心音有力，各瓣音区未闻及病理性杂音。

腹部：

外形平坦，无胃肠型及蠕动波，脐部有较多脓性分泌物，脐轮红肿，无脐疝。

腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，肝右肋下2cm，剑突下，质软，无触痛，脾肋下未触及。

无移动性浊音，无波动感，肝脾区无叩击痛，肾区无叩击痛。

肠鸣音4次/分，腹部无血管杂音。

肛门及外生殖器：

正常男婴式，无畸形，无肛裂、尿道下裂，睾丸已降。

脊柱及四肢：

无畸形，肌张力正常，四肢温暖，肢端无发绀.

神经系统：

四肢肌力、肌张力正常。

拥抱反射正常，握持反射正常，吸吮反射正常，觅食反射正常。

实验室及器械检查

暂缺

病历摘要

患儿***，男，23天，因“皮肤黄染20余天，脐部流脓1天”入院。

患儿系第二胎，第二产，足月顺产，无窒息史，母孕期无特殊疾病史。

于入院前20天（生后第3天）无明显诱因显现颜脸部皮肤轻微黄染，4-7天皮肤涉及全身，10左右黄染渐退，第6天脐带结痂处有少量渗血，予稀碘液涂擦，每日2次。

入院前半天黄疸加重，脐部流脓，急来就医，以“一、新生儿高胆红素血症；

查体：

T℃P130次/分R40次/分W身长52cm头围37cm

发育正常，意识清楚，反映灵敏，弹足底1次哭声嘹亮，全身皮肤粘膜黄染，巩膜黄染，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率130次/分，心音有力，节律齐，心前区未闻及杂音，肠鸣正常。

脐带未脱落，脐轮红肿，脐窝脓性分泌物，四肢肌张力正常，末梢温暖，吸吮、拥抱、握持反射正常引出。

入院诊断：

一、新生儿高胆红素血症

二、新生儿脐炎

医师签名：

第一次病程记录

2015-6-23-16：

患儿***，男，23天，汉族，因“皮肤黄染20天，脐部流脓半天”于2015-6-23以“一、新生儿高胆红素血症；

二、新生儿脐炎”收入院。

一、病例特点：

1、患儿男性，23天，生后3天起病；

2、生于***妇幼保健院产科，第2胎，第2产，孕39+5周，足月顺产，无窒息史，诞生体重3500克，1分钟阿氏评分9分，5分钟阿氏评10分。

无肝炎病人接触史，母孕期体健。

生后半小时，按需哺乳。

生后1小时内。

6小时内已接种乙肝疫苗、卡介苗。

3、患儿为第二胎，第二产，孕39+5周，诞生时羊水

度污染，无脐带绕颈，胎盘无异样，无胎儿宫内窘迫史。

生后3天无明显诱因显现颜脸部皮肤轻微黄染，4-7天黄染涉及全身，10左右黄染渐退，第6天脐带结痂处有少量渗血，予稀碘液涂擦，每日2次。

入院前半天黄疸加重，脐部流脓，精神反映尚可，体温正常，无嗜睡、惊厥、易激惹，以“一、新生儿高胆红素血症；

二、新生儿脐炎”收住儿科。

患儿排正常黄色软便，小便量、色正常。

4、查体：

发育正常，营养良好，体位自动。

皮肤中度黄染，皮肤弹性、湿度正常，无出血点，无水肿。

浅表淋巴结无肿大。

头颅外观正常，无水肿，前囟×

，张力正常，后囟×

，无头颅血肿，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，无眼球震颤，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射正常，无鼻扇，口唇红润，口腔粘膜滑腻，咽部无充血，耳外观无畸形。

心肺无明显异样。

腹部外观平坦，无胃肠型，无蠕动波，腹式呼吸正常，脐带未脱落，脐轮红肿，脐窝脓性

泌物，无腹部静脉曲张，腹壁柔软，无腹部包块，肝脾脏未触及。

肠鸣音正常。

脊柱四肢无畸形，活动正常，关节正常，无下肢水肿，四肢末梢暖。

睾丸已降，无鞘膜积液，无尿道下裂。

肛门存在。

膝腱反射正常，肌张力正常。

吞咽反射正常，觅食反射正常，握持反射正常，拥抱反射正常，吸吮反射正常。

5、辅助检查未果。

二、拟诊讨论：

（一）新生儿高胆红素血症：

该病诊断标准为：

1.黄疸显现过早，常在24h内显现;

2.黄疸程度过重，>

205-257umol/L;

3.黄疸进展过快，血清胆红素每日上升>

85umol/L;

4.黄疸持续多久，>

2周，>

4周;

5.黄疸褪而复现，或再度进行性加重;

6.血清结合胆红素>

26umol/L。

凡符合以上特点之一者可诊断为病理性。

故本诊断明确。

二、分析有以下缘故可能

⑴新生儿ABO血型不合溶血病：

本病是因母婴血型不合，母亲的血性抗体通过胎盘引发新生儿红细胞破坏，临床表现为生后24小时内显现黄疸并迅速加重，或伴有程度不同的贫血、肝脾肿大，严峻者显现核黄疸，诊断的要紧依据是血清特异性免疫抗体的检查。

该患儿不存在母婴血型不合，故不考虑本病。

⑵围产因素：

要紧包括母亲方面的因素，如疾病、药物、年龄等，临盆方式，新生儿方面的因素如胎盘、脐带异样、胎儿窘迫等因素，另因早产儿肝脏不成熟，对胆红素代谢不完全，常引发高胆红素血症。

上述因素都可增加新生儿高胆红素血症的危险性。

⑶

感染因素：

细菌和病毒的感染皆可致使溶血，从而引发胆红素增高，多见于细菌感染所引发的败血症、肺炎、脑膜炎等，临床表现除高胆外可伴随相应的临床病症，该患儿吃奶好，无发烧，精神发应好，查体患儿有明显脐部感染，故目前不能排外感染因素。

⑷母乳性黄疸：

该病的要紧特点是新生儿母乳喂养后未结合胆红素升高，足月儿多见，临床显现高胆红素血症，黄疸程度以轻度至中度为主，重度较少见，患儿血清胆红素一样在12-20mg/dL之间，以间接胆红素升高为主，患儿的一样情形良好，生长发育正常，肝脾不大，肝功能正常。

依照黄疸顶峰显现时刻可分为早发型和迟发型两类，如除外溶血、围产、感染等因素引发的高胆红素血症，可考虑诊断本病。

⑸缘故不明：

在引发高胆红素血症的缘故中，有25%为缘故不明，排除上述病因后可考虑为缘故不明引发的高胆红素血症。

2、新生儿胆红素脑病：

未结合胆红素可通过血脑屏障作用于脑细胞引发脑损伤及中毒性脑病，胆红素脑病多于诞生后4-10天显现神经病症，血清胆红素发生域值是18-20mg/dL。

该患儿未显现拒乳、嗜睡、易激惹等相应神经系统病症，但仍需注意本病可能。

（二）新生儿脐炎：

患儿脐带未脱落，脐轮红肿，脐窝脓性泌物，该诊断明确。

初步诊断

一、新生儿高胆红素血症；

诊疗计划

30

一、诊断打算：

一、进一步检查

查血常规；

查肝功+心肌酶；

依照病情完善相关检查。

二、医治打算：

光疗，监测微量胆红素转变；

监护生命体征；

完善检查以明确诊断；

抗感染；

必要时静点白蛋白降低胆红素水平；

向家眷交代病情；

对症医治。

2021-6-23-18：

00医患沟通记录

今日就患儿病情同患儿家眷进行沟通，具体告知以下内容：

一、目前诊断：

新生儿高胆红素血症；

二、新生儿脐炎。

二、目前医治：

一、抗感染；

二、退黄；

3、光疗，监测微量胆红素转变，4、对症医治；

三、进一步检查：

1、查肝功进一步明确黄疸指数；

二、患儿母亲血型为“B型”，可以排外新生儿溶血。

四、并发症及后遗症：

一、新生儿黄疸要及时退黄医治，不然将引发胆红素脑病而显现抽搐等并发症，医治后可留下永久性脑损伤，显现反复抽搐，语言、智力障碍等后遗症。

二、患儿脐窝有浆液脓性分泌物，脐轮红肿，加重可形成局部脓肿，败血症，甚

者可向周围皮肤或组织扩散，引发腹壁、皮下坏疽、腹膜炎、败血症、门、以后可进展为门静脉高血症、肝硬化；

慢性脐炎时局形成脐部，为一小樱红色肿物突出、常常流粘性分泌物，经久不愈。

在医治中咱们将尽力幸免并发症发生，需要家眷配合我科医治。

患儿家眷对以上谈话内容表示明白得，愿继续在我科医治，请签字。

参加沟通人员：

***主治医师，患儿父亲

患者家眷签字：