食品流通许可延续申请书样表39.docx

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食品流通许可延续申请书样表39

NO：

食品流通许可延续申请书

名　 称：

经营场所：

经营单位负责人：

 敬　 告

1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。

2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的

真实性、有效性、合法性负责。

3.提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注

明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

4. 提交的申请材料、证件应当使用A4纸。

5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

6.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

如有疑问，请登录

宝鸡市食品药品监督管理局网站，查询相关内容。

申请日期：

宝鸡市陈仓区食品药品监督管理局印制

填报说明 

1.食品流通许可延续申请需提供的材料如下：

①经营场所现场核查登记表；

②个体工商户营业执照副本复印件（个体工商户、企业名称预

先核准通知书）；

③经营场所的使用证明（房屋租赁合同和房、地产权权证明等

复印件）；

④与食品经营相适应的经营场所平面布局图；

⑤从业人员健康证明复印件；

⑥《食品安全安全承诺书》；

⑦食品安全知识培训考核审批表；

⑧《食品安全法》知识考试卷；

⑨延续前原《食品流通许可证》正、副本原件。

2.本申请书一式两份，一份报局存档，一份留所监管档案。

指定（委托）书

兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向食品药品管理机关办理（名称）的食品流通许可申请相关手续。

委托事项及权限：

1.□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2.□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3.□同意□不同意修改有关表格的填写错误；

4.□同意□不同意领取《食品流通许可证》和有关文书；

5.其他委托事项及权限（请详细注明）：

指定或者委托的期限：

自年月日至年月日

指定代表或委托代理人签字：

指定代表或委托代理人联系方式：

固定电话

移动电话

指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处（正反面）

指定（委托）人签字或加盖公章：

年月日

注：

1、指定（委托）人是指申请人。

申请人是法人和经济组织的由其盖

章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在

□中打√；第5项按授权内容自行填写。

食品流通许可延续申请表

字号名称

照片

姓名

许可证编号

原许可证

有效期

年月日

至年月日

延续后的许可证

有效期

自年月日

至年月日

联系电话

固定电话

移动电话

经营方式和范围是否有变化

场所面积、房屋结构、卫生设施、食品种类、设备布局、安全管理是否有变化

因本单位（本人）《食品流通许可证》有效期届满，特申请办理延续手续。

现承诺如下：

所提交材料真实有效，且原《食品流通许可证》核准的许可事项均未发生变化，谨此对真实性承担责任。

申请人签字（盖章）：

指定代表或共同委托代理人签字（盖章）：

年月日年月日

许可机关

审查意见

年月日

许可机关

核准意见

年月日

（此表仅限延续经营时间）

换发《食品流通许可证》情况登记表

许可证编号

许可证副本数

发证人员签字

发证日期

领取许可证

情况

 本人领取了许可证正本1份，副本份。

领取人签字（盖章）：

年月日

领取人联系电话

归档日期

归档人

 领取人身份证复印件粘贴处（正反面）

归档情况

备注

注：

指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证复印件。

《食品流通许可证》经营场所

现场核查登记表

名称：

经营场所：

经营单位负责人：

核查日期：

　　　 年　 月　 日

宝鸡市陈仓区食品药品监督管理局印制

使 用 说 明

1.本核查表适用于对申请、变更或延续《食品流通许可证》的经营单位进行经营场所现场核查评价。

2.每一个核查项目的评价意见为“符合”或“不符合”。

3.核查评价意见的确定标准：

不符合项目数为0项，为合格；不符合的项目数≥1项，为不合格。

4.核查人员应针对不合格的项目提出相应的整改要求。

5.核查人员应如实填写本核查表中的内容。

6.本表一式两份，一份报局存档，一份留所监管档案。

序号

核查项目

核查内容

核查标准

评价意见

核查记录

1

人

员

管

理

有食品安全专业技术人员和管理人员。

符合：

有专职或兼职的食品安全专业技术人员和管理人员。

不符合：

无专职或兼职的食品安全专业技术人员或管理人员。

□符合

□不符合

2

场

地

要

求

1、具有与经营的食品品种、数量相适应的食品原料处理和食品加工、包装、贮存等场所。

食品与非食品应分区陈列，不得与洗涤用品、日杂用品等混放；

不得经营有毒、有害的化学物品;

食品经营分类摆放，整齐美观，离地30厘米，离墙10厘米;

食品贮存隔墙隔地存放，离地10厘米，离墙10厘米，有异味或易吸潮的食品密封保存或分库存放；

经营非常温保存的食品配备有冷藏（冻）设备;

预包装食品应上货架摆放，散装裸装食品应有信息公示牌，有“防蝇、防尘、防鼠”三防设施。

2、保持经营场所环境整洁，并与有毒、有害场所以及其他污染源保持规定的距离。

（经营场所必须与人员食宿分离，并与有毒、有害场所以及其他污染源保持25米以上距离。

）

符合：

经营场所完全符合两项要求的条件。

不符合：

有一项或一项以上条件不符合。

□符合

□不符合

3

制

度

建

立

有保证食品安全的规章制度。

符合：

已建立制度，并形成书面材料。

不符合：

未建立制度或未形成书面材料。

□符合

□不符合

4

进货台账的建立

食品进货严格按要求对供货商进行索证索票，查验供货者的营业执照、许可证和食品和合格的证明文件，建立食品进货查验记录台账，索取票据能如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供（进）货者名称、经营地址、营业执照和许可证编号、联系方式、进货日期等相关信息内容。

符合：

已建立进货台账，并按要求进行索证索票，规范记录、粘贴。

不符合：

未建立台账，规范索证索票。

□符合

□不符合

序号

核查项目

核查内容

核查标准

评价意见

核查记录

5

设

施

要

求

1、具有与经营的食品品种、数量相适应的经营设备或者设施，有相应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施。

2、具有合理的设备布局和工艺流程，防止待加工食品与直接入口食品、原料与成品交叉污染，避免食品接触有毒物、不洁物。

符合：

经营设施完全符合两项要求的条件。

不符合：

有一项或一项以上条件不符合。

□符合

□不符合

6

人员健康要求

负责人及从业人员应全部具备健康证明。

符合：

全部人员具有健康证明。

不符合：

没有或部分人员具有健康证明。

□符合

□不符合

核

查

评价

　　　 　 食品药品监督管理局（所）执法人员　　　　　、　　　　　　根据《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》、《食品流通许可证管理办法》有关规定，对该单位的人员管理、场地要求、制度建立、设施要求进行了现场核查。

核查意见如下：

合格□　　　　　 不合格□

所长签字：

（加盖公章）

年 月　日

经营单位负责人签字：

年　月 日

核查人员

姓名

单　　位

执法证号

设备清单

1、□柜台组

2、□货架组

3、□台秤台

4、□电子称台

5、□冰箱个

6、□冰柜个

7、□保鲜柜组

8、□冷藏柜组

9、□电脑台

10、□写字台个

11、□灭蝇灯个

12、□POS机台

13、防鼠防虫设备、工具（请注明）：

14、防尘设备、工具（请注明）：

15、其它设备、工具（请注明）：