手术源性干眼的病因分析与防治Word文件下载.docx

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干眼患者要紧为眼部异物感、干涩感、烧灼感、酸胀感、眼痒、畏光、视物模糊、视疲劳等病症。

随着眼科手术不断的进展和完善，愈来愈多的手术方式，手术材料及相关的医治性药物普遍的应用于临床。

但最近几年一些研究发觉，在同意眼部手术后部份患者显现眼干、异物感、眼部不适和视力波动等病症，可能与泪膜稳固性的转变有关，往往被咱们所轻忽或被误以为术后其它并发症，未引发足够的重视。

稳固的泪膜是维持眼表健康的基础，任何缘故引发的眼表泪膜的异样均将引发干眼。

许多眼部手术术后由于泪液的质和量异样或泪液的动力异样可引发泪膜不稳固及眼表的损害，乃至致使手术源性干眼[1,2]。

　　1　病因分析

　　术后造成干眼的缘故多种多样，其一，与眼部手术有关。

最近几年来国内外许多研究发觉，部份眼科手术会阻碍手术眼泪膜的生理功能。

白内障、青光眼、角膜移植术、角膜屈光手术、斜视矫正术[3]、翼状胬肉切除术[4]等均会引发眼表泪膜的改变，乃至致使干眼的发生。

（1）角膜屈光手术：

制作角膜瓣切断神经减弱对上皮的营养作用，主动瞬目减少；

角膜表面的规那么性下降，泪膜稳固性下降；

负压吸附环损伤结膜杯状细胞粘蛋白分泌量减少；

角膜表面的微绒毛、微皱褶受损，粘蛋白无法吸附。

（2）角膜移植手术：

植片结扎边缘高起阻碍泪膜散布，切断了角膜的神经支配，引发术后角膜知觉的消退，主动瞬目减少，局部炎症反映损伤上皮微绒毛和微皱褶，阻碍泪膜的稳固性。

（3）眼睑手术：

切断正常睑板搭桥修复缺损睑板，损伤睑板腺导管；

睑缘切开位置错误，损伤睑板腺导管开口；

上睑下垂过矫，造成睑闭合不全，泪液蒸发过强。

（4）结膜手术：

大范围结膜切除，造成杯状细胞缺乏，粘蛋白分泌减少，分离睑球粘连，损伤泪腺导管开口，结膜就不能维持湿润。

（5）白内障手术：

角膜切口，破坏角膜神经丛的完整性，致使瞬目异样；

表面麻醉药损伤了上皮微绒毛，泪膜难以附着在角膜表面；

手术中的超声能量会致使角膜内皮细胞功能受损乃至失代偿；

手术后显现的角膜散光使角膜不能形成滑腻的屈光面。

（6）青光眼手术：

庞大滤过泡阻碍泪膜散布，角膜表面不能覆盖泪膜；

角膜缘切口可致使上半角膜的去神经支配，引发术后角膜知觉消退；

抗代谢药物如丝裂霉素和5FU等损害角膜上皮微绒毛、微皱褶。

（7）眼后节手术：

结膜创口高出角膜，局部泪液涂布障碍，术中刮除角膜上皮阻碍泪液附着。

术中术后的药物应用，如滴眼液中的防腐剂和激素等对眼表上皮组织的损害和泪膜脂质层和粘液层受到的损害均直接阻碍了泪膜的稳固性。

（8）眼肌手术：

直肌止端前移，致使结膜局限性隆起，泪液散布障碍，形成角膜干燥斑。

泪液动力学包括以下4个方面：

（1）泪液的生成。

泪膜的成份由睑板腺分泌的脂质、泪腺及副泪腺分泌的水样液和眼表上皮细胞分泌的粘蛋白所组成。

泪液生成的各类成份不足将致使泪液缺乏性干眼，而生成泪液的质的异样也致使泪膜不稳固而引发干眼。

（2）泪液的散布。

泪液通过瞬目运动使之扩散至整个眼表面，瞬目动作依托于瞬目反射弧的完整，包括正常的角膜知觉、眼睑解剖结构和第V,VII脑神经的支配。

（3）泪液的蒸发。

部份泪液从眼表面蒸发，脂质层在调剂正常的蒸发进程中有重要的作用，脂质层的异样能引发干眼。

（4）泪液的清除。

泪液最终通过泪小点吸收，由泪道系统排出鼻腔。

如泪液排出延缓，也可引发干眼。

因此说，任何一个环节发生异样都可致使患者眼部不适，引发干眼。

手术进程中眼表上皮的机械性损伤，长时刻的灯光照射，角膜手术后炎症反映，组织水肿及创口愈合进程均直接阻碍泪膜的稳固性。

手术后角膜感觉消退，角结膜上皮组织脱失、缺损而致使眼表组织结构完整性受到破坏引发。

同时泪液中粘液、蛋白质、脂质和电荷的改变，致使泪膜稳固性明显下降，纠其缘故，炎性反映、细胞凋亡、神经调剂异样、和性激素失调亦可引发干眼[5]。

其二，术中术后利用具有角结膜毒性作用的药物可致使或加重干眼的病症和体征。

临床上比较常见有:

（1）术中应用过量的表面麻醉药物，术后应用含防腐剂滴眼液对眼表上皮产生毒性，使细胞的渗透性发生改变，从而阻碍泪膜功能，造成角膜上皮点状剥脱和BUT缩短。

（2）术中术后为避免瘢痕形成利用抗代谢药物如丝裂霉素、5FU等，抗代谢药物的细胞毒性作用可使角结膜上皮细胞坏死脱落，眼球表面粗糙不平，致使泪膜稳固性下降；

药物毒性也可使结膜杯状细胞和副泪腺蒙受破坏，引发泪液分泌减少和粘液成份转变，从而阻碍泪膜功能。

（3）术后应用糖皮质激素滴眼液，会增进脂肪和蛋白质的分解，抑制其代谢合成的作用对脂质层和粘液层产生阻碍，会对泪膜稳固性产生必然破坏，致使BUT缩短，泪液分泌量下降。

（4）其他一些医治性药物：

抗青光眼药物如肾上腺素及左旋异构体、β受体阻滞剂；

抗病毒眼液如碘苷阿糖腺苷、环胞苷等；

抗真菌药物如二性霉素B、益康唑、克霉唑等；

非甾体消炎药对泪膜的阻碍亦不可轻忽。

其三，术后组织水肿、炎症，缝线残留，瘢痕形成等也是造成手术源性干眼的相关因素[6,7]。

　　2　体征及检查

　　裂隙灯观看睑缘、结膜是不是充血；

初步估量泪河宽度有无变窄；

结膜囊是不是可见白色粘丝状分泌物；

泪膜中分泌物及角膜的改变。

ShirmerⅠ实验：

受检者被光而坐，取5mm×

35mm的滤纸（Whatman41号滤纸），一端反折5mm，轻轻置于被检者下睑结膜囊中外1/3交壤处，另一端自然下垂，嘱患者向下看或轻轻地闭眼，5min后取下滤纸，测量湿长。

一样以为&

lt;

10mm/5min为泪液分泌减少。

泪膜破裂时刻（BUT）：

在被检者结膜囊内滴一滴10g/L荧光素钠，嘱眨眼，从最后一次瞬目和睁眼至角膜显现第一个黑斑的时刻为BUT，共测3次，取其平均值一样以为&

10s为泪膜不稳固。

角膜荧光素染色（FL）：

在被检者结膜囊内滴一滴10g/L荧光素钠，裂隙灯钴蓝色光下观看角膜上皮着染情形。

荧光素着色阴性为0分，散在点状荧光素着色为1分，略密集荧光素着色为2分，密集点状或片状荧光素着色为3分。

将角膜分成4个均等象限，按象限计分，共0～12分，&

gt;

1分为异样。

虎红染色（Fb）：

眼表分为鼻侧睑裂部球结膜、颞侧睑裂部球结膜及角膜3个区域，每一区域的染色程度分为0～3级，共0～9分，&

3分为阳性。

采纳以上几种方式联合来检测患者术前、术后泪膜功能的转变，可指示术者个性化的选择手术方式、术当选材及术后用药。

　　3　医治

　　假设引发干眼的有害因素在初期及时排除，可有效减缓干眼并阻止其向炎性反映时期进展。

人工泪液是医治干眼症十分经常使用的大体方式，它能起到滋润眼表、润滑眼球、减缓眼部病症的作用。

当前的人工泪液有几种不同的剂型，包括溶液、凝胶和软膏，其要紧不同在于黏度、组成及是不是含防腐剂。

因作用成份可分为甲基纤维素类、聚乙烯吡咯烷酮、透明质酸、聚乙烯醇、聚丙烯酸、右旋糖酐、壳聚糖等。

理想的人工泪液应具有以下几个特点：

（1）具有与生理性泪液相似的离子浓度。

（2）PH值范围～。

（3）渗透压287～312mmol/L。

（4）具有良好的表面张力和稳固性。

（5）有支持或增进角膜上皮生长的成份。

（6）低黏度，对视力阻碍小。

（7）不含防腐剂。

临床医生需针对不同手术，不同病症个性化选择。

亲水性软性角膜接触镜、硅胶眼罩及湿房镜能够减少眼表的泪眼蒸发，保留泪液对角膜暴露患者有较好的疗效。

泪小点栓子植入和泪小点封锁可阻断泪液流入鼻泪管，使泪液在眼中停留时刻长，对中重度干眼患者成效好。

睑粘连术通过减小睑裂来减少泪液蒸发，减轻角结膜干燥病症。

抗炎和免疫抑制医治只适合中重度干眼患者，环胞素A可抑制泪腺细胞和结膜杯状细胞的凋亡，增进淋巴细胞的凋亡，减轻眼表炎性反映。

糖皮质激素使眼部刺激病症明显减缓[8]。

增进泪液分泌的药物如必漱平、硝酸毛果芸香碱、新斯的明、溴苄环己胺、P2Y2受体兴奋剂、磷酸二脂酶抑制剂等可增加腺体分泌改善眼部病症[9]。

自体血清是一种生理性泪液补充剂，含有表皮生长因子（EGF）、维生素A等生物活性物质，可改善眼部营养，加速组织恢复[10]。

性激素水平的降低可引发眼泪液分泌量和性质的改变，致使泪膜结构和功能的异样，因此雄激素和雌激素在临床上的应用已成为医治干眼症的新方式。

手术医治包括腮腺导管移植和颌下腺移植，要紧用于严峻眼表疾病的患者。

中医医治包括中药内服、针灸疗法、中药熏蒸、局部湿敷等。

　　4　防治方式

　　术前应作干眼测试了解角膜情形，问诊和了解患者的综合情形，以便术前医治及预防，选择适合的手术机会。

术中尽可能缩短手术时刻，幸免灯光对眼表的长时刻刺激，尽可能减轻对角结膜组织的机械性损伤。

行内眼手术时，注意麻醉药量的利用，合理利用黏弹剂爱惜角膜上皮和角膜内皮，如需利用抗代谢药物，处置后完全冲洗干净，避免药液残留造成角膜上皮的损害。

行外眼手术时，用棉片爱惜角膜，减少其暴露的时刻。

如为眼睑手术，尽可能幸免损伤正常眼睑的睑板腺；

结膜手术时注意在颞上象限操作时勿伤及泪腺导管，缝合结膜切口应付合整齐，不要有太高的隆起，排除对泪液涂布的阻碍。

总之，手术的细节需足够重视。

术后适量应用人工泪液预防和医治干眼。

研究说明，泪然和潇莱威滴眼液不含防腐剂有良好的粘稠性和润滑作用，利用后能较长时刻覆盖创面，有效减缓术后干眼病症，不同程度的修复眼表上皮，增进泪膜稳固性的恢复。

术后常规利用的糖皮质激素和抗生素滴眼液，要尽可能缩短用药时刻和频率，同时减少利用电脑等屏幕性的工作，减少泪液蒸发。

　　综上所述，咱们必需重视手术源性干眼，并在术前、术中、术后采取有效的方法，减少和幸免干眼症的发生，使患者取得更好的手术成效和生活质量。

【参考文献】

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