国电系统年生产安全事故案例汇编Word格式.docx

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班长作为工作班成员，在执行拆、接线措施时不在现场，没有起到技术把关、监护作用；

在平安技术交底栏签字时，工作不认真，未发觉措施不当。

3.未进行发电机假同期试验。

在制定#2机组B修后启动试验方案时，违反集团《重大事故预防措施》、华北公司《机组爱护配置及试验治理规定》及企业《集控运行规程》要求，未支配发电机假同期试验。

三、暴露问题

1.运行人员没有严格执行运行规程，未进行假同期试验。

机组启动过程中，当值值长没有严格执行运行规程，未对照规程检查机组并网前试验项目是否已完成，即下令并网。

机组长在监护值班员并网操作时未检查、确认是否已做了试验，错误进行并网操作。

2.检修人员没有严格执行检修标准和验收制度。

工作负责人对同期装置不生疏，工作不认真，填写平安措施时未采用更平安的退压板措施，而是用法拆线措施。

工作票签发人未发觉工作票所列平安措施不当,未对工作负责人是否具备实际工作技能水平提出质疑。

班长作为工作班成员，在平安技术交底栏签字时，未发觉措施不当；

作为工作班成员，在拆线、接线的要害环节均不在现场。

工作结束后，班长只到现场检查了接线确已复原，没有遗漏，没有认真检查接线是否正确。

在班组治理中，已知系统图有错误，未准时回收作废错误图纸。

3.生产治理责任没有落实。

生产治理部门在确定启动试验项目时未严格按照规程进行一一梳理确认，造成试验项目严重漏项，未支配假同期试验，未能通过试验发觉接线错误。

运行部未严格按照公司《#2机组B修策划网络图》要求进行有效策划；

继电爱护班班长未按照要求梳理检修项目，混淆了两次检修内容，仅凭印象做出未动线汇报；

设备部电气二次主管、运行部电气主管未查阅工作票内容，未严格依据规定、规程提出试验项目；

总值长在征求瞧法过程中组织不力，试验项目争辩会组织不规范；

试验项目审批环节未能严格把关。

4.工作票制度执行不严格，两票治理流于形式。

检修作业过程中，工作票签发人未认真履行职责，未起到把关作用。

工作负责人本应是监护人，却独自作业，无人监护。

工作票“三种人”资质认证不全面。

各部门按照岗位上报人员名单，未具体考虑到人员实际技能水平和专业分工。

安监部组织进行的认证考试内容以安规为主，涉及的专业学问少，无法真正检验出工作票“三种人”的实际工作力量，造成不具备力量的人员获得了“三种人”资格。

工作票由班组自行签发，在工作人员支配、措施审核等环节流于形式，不能真正起到把关的作用。

5.平安治理工作不深进、不细致，监督不到位。

从事故暴露出的违章作业、有章不循状况分析，反映出津能公司在日常平安治理过程中，存在人员平安练习培训不到位，规程制度执行监督不到位，两票执行状况监督不到位等状况。

案例2.国电都匀发电有限公司#1锅炉爆燃事故

一、事故经过

国电都匀发电有限公司#1机组为600MW超临界机组，采用东锅DG2141/25.4-

7型超临界直流锅炉，炉膛前、后墙各有三层（每层6台）燃烧器，A层（前墙下层）配置常规等离子点火装置，F层（后墙下层）配置纯氧等离子点火装置。

20**年6月19日，#1机组在停备一周后支配启动。

2时50分，投A层等离子首次点火，A层6个燃烧器中只有4个拉弧运行。

由于炉膛燃烧始终不正常，分别于6时17分和7时07分两次投进F层等离子，但因燃烧器壁温高退出。

8时23分，当A6等离子断弧时，触发了“同层燃烧器出口门关闭≥3个”跳磨爱护条件，磨煤机跳闸，锅炉全燃料丢失MFT。

8时44分，投A层等离子其次次点火。

由于A4、A5拉弧不成功，值长要求热工人员在DCS中将A4、A5燃烧器关断门强制为开状态信号，同时将A磨强制具备启动条件。

9时24分，A6发生等离子断弧，联锁关闭A6燃烧器关断门，同时造成A6火检无火。

此时A层已有3个等离子拉弧失败，由于A4、A5燃烧器关断门被强制为开状态信号，未能正常触发“同层燃烧器关断门关闭≥3个”的跳磨爱护条件。

但是，由于火检无火，触发了“同层燃烧器断弧且火检无火≥3个”的灭火爱护条件，导致全炉膛灭火MFT动作。

9时46分，投A层等离子第三次点火，又于11时43分投进F层等离子。

A4和A5仍然拉弧不成功（A4、A5磨出口门仍强制为开状态）。

值长要求热工人员在DCS中又将A5火检信号强制为有火状态；

将F2关闭状态的出口门强制为开状态信号、火检信号强制为有火状态、等离子强制为启弧成功状态。

12时37分，F4燃烧器壁温高熄弧冷却，并在熄弧前将F4燃烧器关断门在开状态挂禁止操作，导致F4熄弧后未能联锁关闭F燃烧器关断门，且供氧门始终开启。

12时40分，F4重新拉弧成功后炉膛风压消灭大幅度波动，12时41分，炉膛发生爆燃，炉膛压力高MFT动作。

事故造成锅炉炉膛变形、水冷壁及支柱钢梁严重受损。

二、缘由分析

事故调查确认,本次事故的挺直缘由是违规擅自解除锅炉爱护。

在其次次点火和第三次点火之前，运行人员为防止触发磨煤机跳闸和全炉膛灭火爱护条件，要求热工人员在DCS中先后将A4、A5、F2的燃烧器关断门，以及A5、F2的火检等多个涉及主爱护的状态信号进行强制，相关工作未履申请批准手续。

这些强制操作使A层、F层燃烧器在确定程度上失往爱护，炉膛燃烧长时间处于危急状态。

非凡是第三次点火过程中将F4燃烧器关断门在开状态挂禁止操作，导致F4熄弧后未能联锁关闭F4燃烧器关断门，同时氧气也未切断，成为引发爆燃的要害。

本次事故的间接缘由有几方面：

1.等离子装置不满足运行要求。

等离子点火装置牢靠性差，故障频发，不适应实际煤种，点火接近10个小时不能建立正常燃烧工况。

2.在不具备条件的状况下进行点火启磨操作。

本次事故中，在A层和F层都存在等离子拉弧不成功的状况下进行点火启磨操作，而且在炉膛温度不满足要求的状况下，投进两层燃烧器进行点火。

3.相关联锁爱护设定有误。

投产调试过程中，等离子点火模式下“等离子燃烧器对应的磨煤机启动条件”、“等离子断弧及同层燃烧器关断门关闭跳磨煤机”、“全炉膛灭火”等爱护规律设定有误、动作条件被放宽，未能正常发挥作用。

三、暴露问题

1.生产治理秩序混乱，规章制度执行不严，严重违规操作。

启动过程中，为幸免频繁消灭锅炉“MFT”及磨煤机跳闸，生产人员在未履行爱护投切相关审批程序的状况下违规强制磨煤机A、F启动条件、磨煤机出口门状态、火检及等离子拉弧状态等操作，擅自放宽爱护动作条件。

在参数不满足要求的状况下投进两层燃烧器进行点火。

严重违反了《电站煤粉锅炉炉膛防爆规程》和企业《集控运行规程》，也不符合《等离子体点火系统设计与运行导则》（DL/T1127-2010）及等离子厂家有关要求。

2.设备治理不到位。

等离子点火装置长期不能正常用法，且设备厂家未彻底清除设备存在问题，埋下事故隐患。

机组启动前，对等离子点火装置存在的问题，在较长的停机时间中只是简洁检查、简洁处理，没有从过往的教训中提前做好预防和试验，也没请厂家到场指导，最终导致在点火后，边启动边消缺，问题不断。

反映出各级生产人员思想松懈、麻痹，设备仆人意识欠缺。

对等离子装置没有在技术层面准时跟进，不生疏、不把握。

3.运行治理松懈。

等离子燃烧器点火性能差，锅炉不能正常启动已经发生过多次，但始终未引起重视，没有研究分析、没有解决方案、没有防范措施，存在侥幸心理，事故隐患始终存在。

运行人员技术水平不高、平安意识不强、存在习惯性违章操作。

当启动中的机组消灭危急状况时，缺少事故预想，未准时分析缘由、采取果断措施切断燃料，反而对等离子点火装置故障、违规操作习以为常、盲目闯关。

4.投产验收把关不严。

投产调试过程中，机组点火系统未严格按照调试大纲要求进行验收，台帐记录存在漏项或缺项。

在等离子点火模式下，“启磨答应条件”、“断弧跳磨条件”规律爱护在未履行审批签字手续的状况下被转变，违反设计导则规范和等离子厂家设计标准，投产后，始终未进行核查和订正。

F层富氧等离子改造后，虽然有会议纪要，但等离子厂家技术交底不规范、没有供给正式技术指导说明书和调试验收报告。

5、生产人员素质不高，培训工作不到位。

相关岗位人员技能素质不适应大容量、高参数机组的技术要求，对规律把握策略、爱护设置的本质不把握，对等离子装置及其操作要求不生疏。

部分主岗人员在业务技能上，缺乏对新技术、新设备的深进理解，业务技能差，实际操作水平低。

生产预备和技能培训质量不高，培训工作不扎实。

6、平安监管工作不到位。

平安监督体系未真正履行好平安监管职责，等离子点火装置长期存在平安隐患，未进行有效地监督，隐患排查治理不准时。

对制度执行、习惯性违章监管不力。

启动过程中，为尽快使机组投进运行，各级岗位未认真履行职责，对各种违章违规行为一路开绿灯，置若罔闻，平安问题、技术问题没有人真正把关，各级岗位职责没有得到有效落实。

案例3.国电菏泽发电厂“1.03”人身死亡事故

一、事故经过

20**年1月3日，国电菏泽发电厂燃料运行进行火车煤卸车作业，因煤质较湿较粘，蓬煤严重，卸车速度缓慢。

22时14分，翻至第十七节时，推车机“自动”状态返回不到位，翻车机操作室值班员李某由“自动”切“手动”操作推车机返回，迁车台未迁车（事实上推车机仍未返回到原位）；

李某检查迁车台状况正常后，遂由“自动”切“手动”操作迁车台。

当迁车台向空车线移动过程中，迁车台上的车厢与推车机发生碰撞，现场正钩值班员陈某发觉后马上按下迁车台北侧翻车机系统急停按钮，停止作业，进行检查。

在二期翻车机室巡查的燃料运行副班长常某（男，40岁）随后检查现场状况，发觉推车机未回到原位（未发觉推车机与迁车台车厢碰挂点）。

22时17分，常某现场电话通知操作室值班员李某将推车机再次“手动”返回原位。

在返回过程中，由于推车机与车厢之间存在碰挂点，迁车台上的车厢被推车机向南带动，车轮碰撞迁车台南端止挡器后，车厢随即向北返弹、发生溜车。

此时常某站在车厢北端（翻车机室的南侧，靠近迁车台北边缘），见此状况跑开躲避，而后又快速跑回往喊在场的2名值班员一同在车厢北端迎面推车，试图人力推挡阻挡车厢溜车掉轨。

2名值班员一瞧推不住、有危急，便喊常某快闪开，可他却仍然竭力正面推车，结果被10cm宽的车厢端部强化梁挤撞到其身后的翻车机室南墙柱上，头部严重受伤。

22时34分，抢救车到达事故现场，将常某送往菏泽市创伤医院进行抢救，因伤势过重，经抢救无效死亡。

1.操作员违章操作。

翻车机操作室值班员李某在“手动”操作推车机返回不到位、迁车台“自动”状态不迁车的状况下，未按照运行规程“运行中发觉异样现象及响声应马上停机找出缘由”要求检查处理，也未向现场值班员核实推车机是否真正回到原位，而挺直由“自动”改“手动”操作迁车台，造成推车机与迁车台上的车厢碰挂。

2.常某对异样状况检查不到位，存在违章指挥行为。

当迁车台上的车厢与推车机碰撞后，常化勤及现场值班员检查不认真，没有发觉推车机钩头与车厢丁字铁存在连挂隐患，违章指挥操作员对推车机进行“返回”操作，以致推车机启动后照旧带动车厢行走，车厢车轮与迁车台南侧止挡器冲撞产生反弹、逆向溜车。

3.推车机把握系统、信号显示、闭锁回路有缺陷。

推车机在“自动”状态返回过程中异样停止，改为“手动”状态后推车机仍未返回原位，经排查判定系推车机返回接触器帮助接点接触不良所致；

推车机返回原位后，在推车机操作画面中的“返回停止”、“原位返极限”完字牌发出黄闪信号一闪即逝，不便于操作人员监视；

迁车台在“手动”状态下与推车机之间无闭锁（厂家设计无闭锁功能），不能有效防止迁车台与推车机碰撞。

1.平安风险分析辨识力量不够，平安练习培训不力。

员工缺乏自身平安防护意识，在工作中缺乏对所处环境的平安风险辨识与风险预控，在碰到突发大事状况下，应急处置力量不强；

班组成员间未能有效做到“平安互保”。

部分人员平安意识薄弱，平安自律力量差，存在思想麻痹、松懈现象，违章作业未能有效杜尽，平安素质亟待提高。

员工日常平安练习培训做得不够，平安活动针对性不强、效果差。

2.平安生产治理工作不严不细。

外围、帮助系统生产技术治理工作标准低，运行规程不完善，缺少异样运行及事故处理等内容；

设备健康状况、牢靠性差，在“手动”状态下闭锁程序不完善。

个别运行岗位人员不能认真执行运行规程，对于运行中消灭的设备缺陷问题，没有按规定联系检修人员处理；

对外围生产岗位、夜晚运行等工作，缺乏有效治理监督，平安治理工作存在盲区和死角，未能真正做到平安治理全掩盖。

3.平安治理标准化、规范化程度不够。

运行规程修订不准时，运行规程的完善性和可操作性不强，在平安生产治理制度的执行中存在较大差距和不足；

尤其是集检修、运行于一体的生产部门，在缺陷治理制度的执行上差距较大；

运行现场部分区域照明不足、电视监控不全，不能为运行人员创造良好的平安工作环境。

4.设备治理和技术治理上存在薄弱环节。

设备存在缺陷和隐患。

推车机返回到位信号接点接触不良缺陷没有得到准时发觉和处理，报警信号一闪即失，起不到警示作用，手动状况下推车机、牵车台无相互位置电器闭锁，不符合作业规律。

车厢与墙柱挤撞位置

推车机与车厢碰挂位置

案例4.元宝山发电有限责任公司“7.20”人身死亡事故

20**年7月20日8时30分左右，汽机分公司水泵班因吊装4号机组A凝固水泵机械密封，将汽轮机运转平台北侧吊装口（位于汽机厂房三层，标高13米）打开后，将围栏重新进行封闭（此围栏为7月19日下午检修时安装，并悬挂了“禁止进进”平安标识牌）。

8时45分左右，电气分公司电机班班长董某某到达班组。

9时10分左右，董某某往检查2号机组灰库搅拌器电机途中，碰到汽机分公司水泵班班长郑某某，得知汽机水泵班正在进行4号机组A凝固水泵检修工作。

9时34分，董某某对2号机组循环水泵轴承进行检查后离开。

9时52分左右，董某某到达4号机组汽轮机厂房四层（标高28米）处。

9时55分，董某某擅自进进4号机组汽轮机运转平台北侧有明显警告标识的平安硬隔离区域内，不慎从吊装口（位于汽机厂房三层，标高13米）坠落至4号机组负四米凝固水泵泵坑。

事故发生后，4号机组A凝固水泵现场作业人员李某马上拨打120紧急救援，董某某被120抢救车送至宝山中医院，经抢救无效于10点20分死亡。

1.事故挺直缘由：

当事人电气分公司电机班董某某作为班长，个人风险意识不强，平安防护意识薄弱，对生产现场危急因素生疏不够，无视平安硬隔离围栏和警告标识，擅自进进4号机组汽轮机运转平台北侧有明显警告标识的平安硬隔离区域内，在吊装口处发生高处坠落。

2.事故间接缘由:

平安练习培训不到位，部分员工风险意识薄弱，存在侥幸心理，工作任凭性较大。

反违章工作开展得不扎实，平安基础不坚固，习惯性违章时有发生，部分员工“自保、互保”意识不强。

工作标准不高，执行力不强。

1.平安生产练习不力，部分员工平安生产意识薄弱，员工平安生产素质亟待提高。

实际工作中对员工平安意识的练习培训和强化做得不够。

2.部分员工平安风险辨识力量较差，自我防护意识不强，部分人员存在图省事、怕麻烦的懒惰心理，任凭性较大。

3.劳动平安互保活动开展的不扎实，部分员工“自保、互保”意识不强。

4.平安生产治理不到位。

平安生产保证体系未能充分发挥“管生产必需管平安”的作用，平安监督治理体系工作开展不力。

平安治理存在标准不高，要求不严，落实不到位的状况。

汽机平台吊装口

案例5.国电宝鸡发电有限责任公司“8.25”人身死亡事故

一、事故经过

20**年8月25日7时55分，运行人员发觉#5机除尘A变温控仪故障。

变配电班工作负责人刘某开具工作票，但因工作内容和工作措施有误，工作票两次被运行人员退回。

14时51分，当值值长批准电气一种工作票“#5机除尘A变（57A）检查”消缺处理除尘A变温控器显示黑屏缺陷，工作班为变配电班，工作负责人刘某，工作组成员钟某。

16时20分，工作许可人常某某和工作负责人刘某共同检查平安措施无误并办理开工手续。

19时40分，工作负责人刘某到现场向工作组成员钟某进行“两交底”后开头工作。

该变压器温控器和四个冷却风机共用一个16A空开，初步判定为4个冷却风机中的一个故障造成空气开关跳闸，温控器面板电源失往，显示黑屏。

打算将变压器4台冷却风机由原来一个16A空开把握改为4个3A空开分别把握，便于今后检修和故障判定。

工作过程中发觉其中一台冷却风机风扇卡死且电机线圈开路。

约21时20分，工作负责人刘某回班组找风机备品，离开时向钟某交代他往取备品让钟休息一会，等他回来后连续工作。

22时10分，当刘某回到配电室作业现场时，发觉钟某趴倒在地面上，面部四面地面有血迹，左手拿着一根导线，身下压有一根导线，判定为触电。

刘某马上拔下接在检修电源箱上的电源插头，打电话汇报值长呼救，随后汇同赶到现场的运行人员轮番认真肺复苏法进行抢救，22时23分，公司值班医生和抢救车到达现场进行急救，连续实施心肺复苏术未见效果，随即送往医院，在第三陆军医院经抢救后，医生确认钟某已无生命体征，诊断死亡。

事故地点位于#5机除尘配电室除尘PC5A、PC5B段走廊之间，工作地点#5机除尘A变约2.5米。

事发觉场状况：

钟某趴倒在地面上，面部四面地面有血迹；

左手拿着一根试验用导线接线柱，手心有坑状电击伤，接线柱有烧焦痕迹；

右胸前身下压有带有鳄鱼夹的一根试验导线，右手握拳在右胸，右胸前有电击伤。

触电导线为两根单相导线，其中一根触电端头带鳄鱼夹、电源侧为单相插头；

另一根触点侧端头带接线柱，电源侧为单相插头。

电源取自四面的检修电源箱220v电源插座。

经推断该导线是用来接取变压器冷却风机检修电源。

1.事故挺直缘由:

当事人钟某平安意识淡薄，自我防护意识差，违章作业。

在无人监护的状况下用试验用导线接取检修电源，取电过程中，违反先接线后送电的作业程序，也未戴防护手套，双手持带电导线发生触电。

2.事故间接缘由：

①工作负责人未尽到平安责任。

未按照《电力平安工作规程》5.6.2条、5.7.1条“工作负责人、专责监护人应始终在工作现场，对工作班成员进行监护”、“工作间断时，工作班成员应从工作现场撤出，全部平安措施保持不变”规定，在离开现场时要求工作班成员撤离作业现场，工作班成员失往监护。

对本次消缺工作中用法试验用导线接取检修电源未进行监督订正。

②检修消缺工作支配不当。

打算工作时间到其次天16时，且#5机组处于停备状态，时间充裕，但支配夜间工作，人员状态与工作环境都难保证。

备件预备也不充分，工作中工作负责人长时间离开现场取备件，使检修工作实际处于间断状态。

③变压器冷却系统电源设计不合理。

该变压器冷却风机电源取自变压器低压侧母线，冷却系统检修时需将变压器停电，同时冷却风机电源失往，需要外接检修电源。

1.制度执行不严，违规违章严重。

当事人钟某未按正常接线方式进行风机回路试验，错误采用试验用导线进行回路试验；

作业过程中违反作业程序先送电后接线；

违反《电业平安工作规程》，在无人监护的状况下独自工作；

工作时未佩带相应防护用品，平安防护措施不到位。

工作负责人离开工作现场，未能按要求撤出工作人员。

以上违章行为暴露出作业人员平安意识不强，有章不循，专业监管不到位，企业反违章工作不力。

2.检修治理松懈，工作组织不力。

除尘A变温控器缺陷于当日早晨发觉，但检修消缺工作始终拖至晚间进行。

工作负责人办理工作票时间过长，至16时20分才具备工作条件，而作业人员于19时40分才进进现场开头工作；

工作票中消缺打算用时较长；

在工作过程中对回路试验步骤考虑不充分；

冷却风机备品没有预备，相关工作支配不合理。

以上状况暴露出企业检修治理松散，对缺陷重视不够，检修消缺组织不力，技术治理水平存在较大差距。

3.设备疏于治理，长期存在隐患。

干式变冷却风机电源接至干式变低压侧母线排，电源接引方式不规范，反映出企业投产把关不严格，设备投产后长期存在问题不进行彻底处理，专业人员对设备问题不重视。

进行空开改造之前，未办理相关设备异动手续，工作任凭性强，暴露出企业设备治理存在不足。

4.平安练习和技术培训不扎实，人员素质不高。

职工对平安生产重要性生疏不深刻，平安红线意识在员工中没有进脑进心。

工作负责人工作不细致，工作票因内容和措施有误，两次被运行人员退回。

作业人员基础学问、电气常识欠缺，平安意识淡漠，主瞧上存在侥幸心理，思想麻痹大意，防范意识差，没有对现场危急因素进行认真分析和采取必要措施。