指南与共识胃癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识版完整版.docx

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指南与共识胃癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识版完整版

指南与共识|胃癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识

（2020版）完整版

关键词胃肿瘤；手术标准；4K腹腔镜；淋巴结清扫；神经保护；共识胃癌是我国常见恶性肿瘤，其发病率在恶性肿瘤中排名第2位,病死率排名第3位，每年新发及死亡病例数均接近全世界的50%I"。

胃癌的治疗是以手术为核心的综合性治疗,手术的彻底性，手术操作的规范化与标准化都对患者预后具有重要影响。

我国胃癌患者主要以进展期为主,胃癌D2淋巴结清扫术作为患者治疗的标准手术方式已广泛开展3。

近年来，腹腔镜技术在胃癌外科领域得到持续发展。

第4版日本《胃癌治疗指南》将腹腔镜远端胃癌根治术作为I期胃癌患者的常规手术方式⑶。

韩国《胃癌实践指南》针对早期胃癌患者，优先推荐腹腔镜手术治疗61。

中国也先后发表《腹腔镜胃癌手术操作指南（2016版）》和《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2017版）》⑺叩。

上述指南和共识的发布确立了腹腔镜技术在胃癌手术中的地位和作用。

随看微创技术的广泛应用和发展,规范化与标准化治疗已成为提高胃癌患者整体治疗水平的关键环节。

4K超高清内镜系统的问世，为腹腔镜更精细、更规范的手术操作提供技术平台。

目前,中国在腹腔镜胃肠道肿瘤手术的技术方面取得显著进步，但在手术规范化与标准化方面仍需进一步提高和普及。

日本通过开展高质量临床研究，为全世界胃癌领域的研究和治疗提供了丰富的循证医学证据9'10］o在医师的规范化与标准化培养上，日本也有比较严格的制度和实施细则［11］。

由于在医师管理体制上的相似之处,日本的医师标准化培养对中国有直接借鉴意义。

由《中华消化外科杂志》编辑委员会举办的"4K时代中日胃肠微创手术标准解读交流会"系列学术活动，目的在于推进中国胃肠微创手术规范化，提高手术质量。

在此基础上,中国硏究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会、中国医师协会内镜医师分会腹腔镜外科专业委员会、中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组组织国内经验丰富的相关领域专家，经过反复论证，共同制订《胃癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识（2020版）》（以下简称共识）,旨在为从事胃肠外科的临床医师提供理论依据，促进其临床工作规范、有序地开展。

14K腹腔镜特点与优势

与传统2D腹腔镜比较，4K腹腔镜具有超高清、宽色域以及超高分辨率图像的特点，其呈现的手术视野画面信息可达常规高清画面的4倍,其镜头灵敏度是传统传感器的2倍，即使在低光照强度下依然可获得高质量图像［1：

:

。

4K腹腔镜可实现手术图像的最优化，其出色的天然颜色-校正图像和超大的图像显示屏可生动呈现手术细节,协助术者提高解剖辨识度,提升手术精确性，降低操作错误率,从而使手术操作更精细、准确tl3］。

4K腹腔镜采用一体化摄像与自动对焦系统，通过视角变换调整手术视野,可减少扶镜手在术中进行纵深方向的反复变换,降低扶镜手操作难度，放大并远离操作区域，改善术者视觉体验，同时也降低术中使用超声刀产生气雲对镜头的影响。

但在启用自动对焦系统的同时，由于需重新调整焦距,聚焦有时差，会増加术者视觉不适,若反复调整焦距会产生视觉疲劳。

此外,用热水加热镜头可使图像色彩更丰富，并可使镜头免受气雲影响［u］。

胃癌根治术中,淋巴结清扫是关键环节之一。

胃周淋巴结主要分布在以胰腺为中心的血管周围,胃周筋膜间隙是淋巴结清扫的关键操作平面，遵循胃周筋膜间隙分离清扫淋巴结，可显著降低肿瘤细胞脱落种植风险，达到淋巴结整块清扫及彻底性根治目的。

由于4K腹腔镜具有更高清的手术视野及更细微的局部解剖辨识度,因此,在胃癌根治术中具有更好的应用前景和实用价值W4K腹腔镜可使术者更好地把握胃周膜性解剖层面,更仔细地辨识胰周淋巴结与胰腺组织、血管、神经的解剖关系及相互之间细微的间隙，可达到精准操作，减少术中出血及损伤,使手术更为精细、安全。

2证据级别及推荐强度

本共识证据质量和强度依据推荐与评价分级系统工作组提出的循证医学证据分级标准，将证据级别由高至低分为：

1级，来自于随机对照硏究；2级，来自于非随机的对照研究，或队列硏究,或病例对照研究,或多系列无对照试验；3级，来自描述性病例研究或专家小组意见山）。

推荐级别由高至低分为：

A级，基于高水平（1级或2级）、执行良好的研究,专家小组具有—致性解释和结论；B级，基于高水平、执行良好的研究,专家小组具有不同的解释和结论；C级，基于低水平（基于2级或更低的）的证据，具有不一致的结果，和（或）专家小组不同的解释和结论加。

3手术适应证和禁忌证

3.1手术适应证

由于4K腹腔镜可更好显示局部细微解剖，增强胃周筋膜间隙辨识度，因此，早期胃癌以及肿瘤浸润深度＜T4a期并可达到D2根治切除的局部进展期胃癌为最佳适应证。

其他适应证如胃癌探查及分期、晚期胃癌的短路手术以及姑息性手术与传统腹腔镜适应证相同。

3.2手术禁忌证

（1）因心、肺功能不能耐受全身麻醉者。

（2）不能耐受气腹或无法建立气腹者。

（3）腹腔内广泛

粘连难以实现腹腔镜操作。

推荐意见1:

4K腹腔镜胃癌根治术手术适应证和禁忌证应遵循《腹腔镜胃癌手术操作指南（2016版）》和《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2017版）》（1级证据,A级推荐）。

4术前准备

4.1患者术前准备

4.1.1术前临床分期：

通过胃镜或超声胃镜、CT、MRI、上消化道造影等检查综合判断肿瘤部位和范围,了解有无腹腔、肝脏转移以及腹膜后、肠系膜淋巴结肿大情况。

4.1.2术前全身状况评估及干预：

包括合并症（高血压病、糖尿病、冠心病等）评价与处理,营养风险筛查及营养治疗,美国麻醉师协会评分，深静脉血栓风险评估及干预。

4.1.3加速康复外科理念宣传教育及相关术前措施实施。

4.1.4戒烟及呼吸功能锻炼。

推荐意见2:

拟行4K膻腔镜胃癌根治术患者术前应采用相关检查逬行判断和评估，并及时给予支持治疗（1级证据，A级推荐）。

4.2器械术前准备

4.2.1常规设备准备：

包括4K摄像与显示系统、全自动高流量CO2气腹机、

冲洗吸引装置、4K腹腔镜专用视频采集及存储设备。

4.2.2腹腔镜常规手术器械准备：

包括30。

腹腔镜镜头、气腹针、戳卡、分离钳、无损伤胃肠抓钳、剪刀、持针器、血管夹施夹器、标本袋、荷包钳、切口保护器等。

4.2.3特殊设备、器械及缝线：

单、双极高频电刀，超声刀,血管结扎束等各类能量平台,各种型号腔内直线切割吻合器和圆形吻合器,可吸收缝线、倒刺线及引流管等。

推荐意见3:

4K腹腔镜显示系统及常规器械（1级证据，A级推荐）。

5手术方式和种类

5.1手术方式

（1）4K腹腔镜辅助胃癌根治术。

（2）4K全腹腔镜胃癌根治术。

手术方式应根据患者情况（全身情况和肿瘤特征）、手术团队习惯与经验以及医院条件进行选择。

推荐意见4:

根据患者情况，术者及团队技术水平、手术经验、手术习慣，医院条件综合选择手术方式（3级证据，B级推荐）。

5.2手术种类

（1）腹腔镜远端胃大部切除术。

（2）腹腔镜全胃切除术。

（3）腹腔镜近端胃大部切除术。

（4）腹腔镜保功能胃切除术。

推荐意见5:

根据肿瘤部位及临床分期选择相应的手术（1级证据，A级推荐）。

64K腹腔镜手术基本原则

6.1手术切缘及切除范围

对于T1期肿瘤，手术切缘距肿瘤距离n2cm;对于T2期及以上非浸润性肿瘤,手术切缘距肿瘤距离cm,而浸润性肿瘤则手术切缘距肿瘤距离n5cmo达不到上述要求或切缘可疑阳性时，需行断端全层快速冷冻切片病理学检查。

食管及十二指肠的切缘距离不做强制规定,也以快速冷冻切片病理学检查为准。

手术切除范围需根据肿瘤部位进行确定。

在完成相应部位淋巴结清扫以及满足切缘要求前提下,选择实施相应种类手术的切除范围z。

推荐意见6:

按胃癌根治切除原则逬行，同时兼顾消化道重建原则和术后生命质量（1级证据，A级推荐）。

6.2淋巴结清扫范围

按肿瘤部位及手术切除范围行淋巴结清扫术，包括：

Di、Di+xD2淋巴结清扫术。

不同部位的淋巴结清扫范围参考《腹腔镜胃癌手术操作指南（2016版）》和《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2017版）》⑺“。

6.2.1全胃切除术B淋巴结清扫：

清扫第1~7组淋巴结。

D"淋巴结清扫：

清扫第1~7、8a、9、11p组淋巴结。

D2淋巴结清扫：

清扫第1~7、8a、9、10（限定条件下）、11p、11d、12a组淋巴结清扫。

6.2.2远端胃切除术Di淋巴结清扫：

清扫第1、3、4sb、4d、5、6、7组淋巴结。

D“淋巴结清扫：

清扫第1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9组淋巴结。

D2淋巴结清扫：

清扫第1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p.12a组淋巴结。

6.2.3近端胃切除术Di淋巴结清扫：

清扫第1、2、3、4sa、4sb、7组淋巴结。

Di+淋巴结清扫：

清扫第1、2、3、4sa、4sb、7、8a、9、11p组淋巴结。

对于术中发现第6组淋巴结转移者，可联合清扫第14v组淋巴结。

对于胃上部大弯侧进展期胃癌，当第4sb组或Mild组淋巴结疑似转移或术中快速冷冻切片病理学检查提示有转移时,应清扫第10组淋巴结。

目前，对食管胃结合部癌淋巴结清扫范围存在争议,应根据肿瘤主体部位及侵及食管情况选择追加清扫第19、20、110、111组淋巴结。

推荐意见7:

遵循《腹腔镜胃癌手术操作指南（2016版）》和《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2017版）》行淋巴结清扫术，淋巴结清扫数目工15枚（1级证据,A级推荐）。

6.3消化道重建

4K腹腔镜胃癌根治术后消化道重建是外科医师面对的难题之一。

关于消化道重建的手术方式,目前没有被广泛认可的标准，原则上应遵循开腹手术消化道重建原则，并同时符合腹腔镜操作规范5"。

腹腔镜胃癌根治术后消化道重建一般分为2种：

小切口辅助消化道重建和完全腹腔镜消化道重建。

小切口辅助消化道重建是将吻合器置入腹壁取肿瘤标本的小切口，完成重建。

完全腹腔镜消化道重建是通过腹腔镜完成各种吻合，术中需多种器械协助,并要求术者具备腹腔镜缝合技术。

小切口辅助消化道重建和完全腹腔镜消化道重建各有优劣,其中小切口辅助消化道重建可准确判断肿瘤切缘，但由于切口较小，易导致操作不当而引起手术副损伤；完全腹腔镜消化道重建虽视野清楚，但缺乏触觉反馈,并且对肿瘤切缘距离判定较困难,通常需要在术前通过内镜放置标记夹或注射染料标记，或通过胃镜确定手术切缘。

消化道重建吻合器分为管型吻合器和直线切割吻合器2种。

管型吻合器一般应用于小切口辅助重建,而直线切割吻合器在完全腹腔镜和小切口辅助消化道重建中均可应用。

目前对于术中使用管型吻合器还是直线切割吻合器的争议焦点,主要集中在全胃切除术后食管空肠吻合方面,2种器械均存在其优缺点。

因此,目前腹腔镜胃癌根治术后消化道重建应根据手术部位、肿瘤类型、患者情况以及术者腹腔镜技术进行综合选择。

重建方式宜简不宜繁,不能为追求小切口而忽视手术安全,也不能为"表面微创"盲目追求完全腹腔镜重建，从而导致"微创"变"巨创"。

推荐意见8:

根据患者具体情况及术者经验、习慣等选择合适的消化道重建方式（3级证据，C级推荐）。

6.4中转开腹原则

以保证患者安全和肿瘤根治为基础，中转开腹原则包括：

（1）腹腔镜术中出现难以处理的大出血。

（2）肿瘤侵犯邻近器官或血管致手术困难、影响肿瘤根治性。

（3）患者术中难以耐受气腹（发生难以解决的高碳酸血症）。

（4）术中误伤其他脏器，处理困难或不满意。

（5）腹腔粘连严重,手术难以进行C7-s］。

推荐意见9:

根据术中探查、手术逬展及突发情况等适时作出中转开腹判断，以保证患者安全和肿瘤根治为基础（3级证据，A级推荐）。

6.5无瘤原则

无瘤原则是腹腔镜胃癌手术获得理想远期肿瘤学效果需要关注的重要内容之一。

腹腔镜胃癌手术在腹腔探查顺序、肿瘤表面封闭、血管结扎（夹闭）顺序、肿瘤整块切除等方面要求与开腹手术相同。

此外,因腹腔镜手术特殊性,还需注意以下6个问题：

（1）预防戳卡孔肿瘤种植。

气腹压力以满足手术要求为宜，勿过分增大；手术结束前应以无菌蒸催水冲洗戳卡管腔内外；气腹完全解除后再拔除戳卡。

（2）腹腔镜手术中使用的纱条及脱落标本组织不能自戳卡孔直接拉出,应装入小标本袋自腹壁小切口取出。

（3）手术解剖中尽可能避免直接夹持肿瘤部位。

（4）淋巴结清扫过程中保捋淋巴结被膜完整,不能直接夹持淋巴结导致其破裂。

（5）手术结束时应以大量无菌蒸催水冲洗腹腔,以尽可能清除脱落肿瘤细胞。

（6）标本取出时使用切口保护器,防止肿瘤切口种植。

推荐意见10:

按无瘤原则逬行手术操作，减少肿瘤细胞脱落、转移和种植（3级证据，A级推荐）。

7手术操作步骤

7.1麻醉及体位

患者全身麻醉，气管插管，取仰卧分腿位。

根据手术需要调节头足高低及左右倾斜，以利于手术视野的显露和术者操作。

4K腹腔镜主监视器放置于患者头侧150~200cm处,：

19］。

推荐意见11:

常规麻醉，适时调整体位，选择最佳观看位置与距离（3级证据，B级推荐）。

7.2戳卡置入与气腹建立

常规5孔法：

经脐上或脐下用穿刺针建立CO2气腹,置入观察孔戳卡，也可开放置入戳卡；气腹压力设定12-14mmHg（1mmHg二0.013kPa）,气腹机流量n20L/mino由于4K腹腔镜系统的超高分辨率、图像放大特性,手术画面受术中能量设备产生的气雲干扰更为明显，因此,建议气腹机流量为40L/min,同时加用排气装置以增加腹腔内气体流动1,］。

其余4枚戳卡分别位于左、右侧腋前线肋缘下，左、右锁骨中线平脐位置，依患者体型、肋弓宽窄、手术方式及术者经验适当调整。

根据术者左侧站位或右侧站位确定主操作孔,主操作孔为12mm戳卡，副操作孔为5mm戳卡。

推荐意见12:

戳卡放置位置和大小根据患者体型和术者操作习惯决定，以方便操作和后续消化道重建（3级证据，A级推荐）。

7.3肝脏悬吊

良好的手术视野显露至关重要。

体型偏胖或左半肝肥大患者，其肝脏左外叶易遮挡在胃上方,对手术视野显露影响较大，特别在术者右侧站位、手术团队配合欠默契时尤为显著,术者可根据具体情况选择是否悬吊肝脏。

肝脏悬吊方法包括Nathanson肝脏牵开器法、Penrose引流管方法、硅胶联合针式抓钳法、医用胶粘合法以及Prolene线V型悬吊等如勺。

Prolene线V型悬吊因操作简单最为常用，其操作过程包括：

切开肝胃韧带，用hem-o-lock夹将悬吊线中点固定在肝下肝胃韧带上，悬吊线两端分别自两侧肋缘下穿出腹壁固定。

有效的肝脏悬吊可保证足够操作空间，更好地配合术者,使手术进程更流畅。

推荐意见13:

是否悬吊肝脏以及肝脏悬吊方法，应根据患者情况和术者团队经验决定（3级证据，C级推荐）。

7.4淋巴结清扫步骤与方法

不同术者由于经验和习惯不同而选择不同的站位和手术入路。

根据术者站位不同分为左侧站位和右侧站位，根据离断十二指肠先后顺序不同可分为前入路和后入路。

不同手术站位和入路各有优势和不足,可根据手术团队经验、肿瘤情况、患者体型及后续消化道重建方式不同灵活选择。

目前，多数术者采用左侧站位及后入路方法,淋巴结清扫顺序遵循从尾侧到头侧,从胃大弯侧到小弯侧原则。

7.4.1全胃切除术淋巴结清扫：

（1）分离大网膜，助手左手钳抓捋大网膜中段偏左侧向上提起，右手钳提起右侧网膜向右侧牵拉。

术者左手钳向下方牵拉横结肠，形成三角形张力平面，右手持超声刀沿横结肠游离大网膜,离断大网膜，进入小网膜曩。

从偏左侧开始游离大网膜可避开胃网膜与横结肠系膜融合部,容易进入小网膜委。

然后向右侧游离，并在结肠系膜前叶后方分离，应仔细分辨疏松的系膜间隙，高清4K腹腔镜可有助于识别分离平面,分离时注意辨识横结肠系膜血管,避免损伤血管而影响横结肠血供。

（2）清扫第4sb组淋巴结助手左手钳抓持横结肠脾曲大网膜并向上方提起,术者分离胃体与胰腺之间粘连,显露胰腺。

沿横结肠系膜与胰腺之间的疏松间隙向胰尾和结肠脾曲分离大网膜，充分游离结肠脾曲,显露胰尾部及脾脏下极。

助手左手钳将胃网膜左血管向上方提起，右手钳挡开胃体。

术者左手钳夹持小纱布块向下轻压胰腺（或根据术者习惯显露视野同时保护胰腺组织）,右手超声刀打开胰尾部表面被膜，注意保护胰尾部,定位脾血管,沿脾血管向远端分离，显露胃网膜左动脉和静脉根部,分离胃网膜与脾中下极粘连。

助手左手钳向内侧轻轻牵拉，既要防止脾脏被膜撕裂，又要保持一定张力。

显露胃网膜左血管根部后,在脾脏下极血管分支发出上方钳夹离断胃网膜左动脉和静脉，完成第4sb组淋巴结清扫。

⑶清扫第6（6a、6v、6i）和第14v组淋巴结：

助手左手钳抓持胃窦部网膜并向左上方提起,同时右手钳向右侧牵拉展开网膜。

术者左手钳夹持小纱布块向下方轻压横结肠系膜,牵拉形成张力平面,以结肠中血管为标志,沿结肠血管表面疏松间隙逐步向前分离，进入胃十二指肠和横结肠系膜之间的融合筋膜间隙,直至胰头部下缘,沿胰头部表面向右分离,显露十二指肠。

沿胰腺下缘向上分离，依次显露胃网膜右静脉、胰十二指肠上前静脉,在胰十二指肠上前静脉与胃网膜右静脉汇合处上方离断胃网膜右静脉,完成第6v组淋巴结清扫。

继续向上方分离，助手右手钳将十二指肠在后方挑起，打开胃胰韧带，显露胃十二指肠动脉，沿胃十二指肠动脉向远端仔细分离，裸化胃网膜右动脉起始部。

此部位细小分支血管丰富，高清放大的4K腹腔镜可充分显露,超声刀应夹持少量组织,沿主干血管缓慢仔细进行分离。

胃网膜右动脉根部完全显露后,在根部钳夹后离断,完成第6a组淋巴结清扫。

胃网膜右动脉离断后可显露幽门下动脉，依次离断，清扫第6i组淋巴结。

然后向上沿十二指肠分离裸化直至幽门下方,至此完成第6组淋巴结清扫。

术中第6组淋巴结明显肿大或快速冷冻切片病理学检查示有转移时，需清扫第14v组淋巴结，即清扫结肠中静脉右侧，Henle干左侧及胰腺下缘区域淋巴结，显露肠系膜上静脉前壁。

（4）清扫第7、8a、9、11p组淋巴结：

将大网膜置于肝脏下方,助手左手钳抓持胃胰皱嬖胃左动脉上端,将胃翻向上方并向上提拉，显露胰腺上缘。

术者用左手钳夹持小纱布块向下方轻压胰腺。

借助4K腹腔镜高清放大视野,仔细辨认胰腺上缘胰腺组织与淋巴结脂肪组织界限,紧贴胰腺上缘用超声刀切开胰腺前被膜,沿被气化的被膜下疏松间隙向两侧仔细分离拓展。

首先显露裸化脾动脉近端,清扫脾动脉前壁和上壁淋巴结，以显露脾静脉为标志。

如果患者脾静脉位于胰腺后方,此时显露胰腺上壁即可。

沿脾动脉向左侧分离，助手右手钳可协助提拉或分离,以保持操作区域局部张力。

向上显露脾静脉，向左显露胃后动脉根部，切断胃后动脉完成第11p组淋巴结清扫。

助手左手钳抓捋胃窦部网膜向上提起,术者用左手钳夹持小纱布块向下方轻压胰腺,沿胰腺上缘向右分离,显露腹腔动脉干及胃左动脉及肝总动脉根部，仔细辨认肿大淋巴结与动脉血管之间的间隙，沿肝总动脉血管鞘表面分离淋巴结脂肪组织,第8a组淋巴结明显肿大时通常向肝总动脉上方延伸并与周围淋巴结融合，此处肝总动脉上方淋巴结组织位置较深，助手右手钳可协助将其提起,裸化肝总动脉前方和上方。

显露胃左动脉和静脉,先钳夹切断胃左静脉,助手右手钳向上方提拉,术者左手钳向下轻压肝总动脉，再向上打开右侧膈肌脚表面腹膜，并与左侧膈肌脚分离间隙联通,裸化胃左动脉，充分显露腹腔动脉干及胃左动脉、肝总动脉和脾动脉根部，切断胃左动脉完成第7、8a、9组淋巴结清扫。

（5）清扫第5、12a组淋巴结：

助手左手钳抓持胃窦部网膜向上提起，右手钳将十二指肠从后方挑起,沿胃十二指肠动脉及肝总动脉鞘继续分离，从后方打开肝十二指肠韧带被膜，显露胃右血管根部。

必要时可在肝总动脉、胃十二指肠动脉夹角处打开门静脉前方筋膜，显露门静脉，将肝总动脉向腹前壁挑起,清扫门静脉与肝固有动脉间淋巴结。

将胃及网膜放下，转为从胃前方进行分离。

打开肝胃韧带,助手提起胃右动脉,术者沿胃右动脉根部向肝门部分离显露肝固有动脉至左、右肝管汇合处以下,裸化肝固有动脉前壁及内侧壁。

在根部切断胃右动脉,助手向内侧牵引,沿肝固有动脉向内侧分离,清扫门静脉前壁及内侧壁淋巴结脂肪组织,显露门静脉前壁及左侧缘，完成第5、12a组淋巴结清扫。

（6）清扫第11d、10、4sa组淋巴结：

助手左手钳抓持胃底处网膜向上提拉,右手钳协助提起脾动脉上方淋巴结脂肪组织。

术者用左手钳夹持小纱布块向下轻压胰腺,从胃后动脉或脾动脉中点开始,沿脾动脉表面向脾门方向分离，裸化脾动脉干至脾动脉分支处,清扫g11d组淋巴结。

术者用左手钳夹持小纱布块向下轻压脾门处血管，以脾动脉分支处为起点，沿脾血管表面仔细向远端分离各分支，直至胃短血管根部,从下向上依次在根部钳夹切断各支胃短血管,完成第10、4sa组淋巴结清扫。

（7）清扫第1、2、3组淋巴结：

继续沿胃底及左侧膈肌脚向上游离,裸化食管下段贲门左侧壁,清扫左膈下动脉贲门食管支分布的淋巴结,自左膈下动脉食管贲门支发出处离断血管，清扫第2组淋巴结。

沿肝胃韧带和右侧膈肌脚向贲门方向游离，显露裸化食管下段贲门右侧,清扫第1组淋巴结。

第3组淋巴结位于胃小弯侧贲门与幽门之间，无需刻意清扫。

7.4.2远端胃切除术淋巴结清扫：

按照远端胃癌淋巴结清扫范围施行，具体步骤参考全胃切除术淋巴结清扫。

远端胃癌需清扫胃小弯第3a组淋巴结,操作过程包括：

助手将胃小弯网膜提起展开，术者用超声刀将前后两层分别游离和清扫。

从胃小弯预切平面开始，紧贴胃壁小弯侧,先切开小网膜前壁，向上分离至贲门右侧,沿胃壁再向后切断小网膜后层，将足够切缘以上的胃小弯全部裸化。

此处血管丰富，应仔细止血,同时避免胃壁的损伤或热灼伤。

7.4.3近端胃切除术淋巴结清扫：

按照近端胃癌淋巴结清扫范围施行，具体操作参考全胃切除术淋巴结清扫。

推荐意见14:

根据患者情况及术者习悽，选择合适淋巴结清扫顺序和操作流程（3级证据，C级推荐）。

7.5消化道重建步骤与方法

7.5.1全胃切除术后消化道重建：

全胃切除术后消化道重建包括经典食管空肠Roux-en-Y吻合以及在此基础上演变的多种方式，由于无储袋Roux-en-Y吻合操作简单，且可维持患者较好的营养状况和理想体质量,故临床应用较多口g。

术中操作时可采用管形吻合器、腔内直线切割吻合器等不同器械完成消化道重建。

小切口辅助消化道重建一般采用管形吻合器完成，术中需放置抵钉座,吻合方式有食管空肠端侧吻合和食管空肠半端端吻合［：

6o

（1）抵钉座放置方法:

荷包钳法、荷包缝合法、O「Vil法以及反穿刺法"曲。

最常用的抵钉座放置方法为改良反穿刺法。

该方法操作简便,抵钉座放置可靠，对食管损伤小，安全性高，在辅助小切口直视下或通过腹腔镜视野均可完成。

操作过程包括：

完成淋巴结清扫后，向下牵拉胃底胃体，游离裸化食管5cm以上。

在肿瘤上方2~3cm处用超声刀将食管纵行切开,其优点为可根据肿瘤边界方便向上延伸，以保证食管切缘阴性。

在抵钉座中心杆尖端小孔穿过一根丝线作为牵引线,通过腹壁小切口放入腹腔，重建气腹后将带线抵钉座逆行完全置入食管近端。

提起牵引线，用直线切割吻合器紧贴牵引线离断食管。

提拉牵引线,将抵钉座拖出食管残端,完成抵钉座放置。

直线切割吻合器最好选用前端可弯曲钉匣，可使得操作更方便。

（2）食管空肠吻合：

传统食管空肠端侧吻合来源于开腹手术，但在腹腔镜手术时由于辅助切口较小，操作十分困难，操作不当易发生吻合口狭窄等相关并发症。

食管空肠半端端吻合是针对腹腔镜辅助小切口设计的一种吻合方法，通过改变吻合器放置方向,降低操作难度,整个操作简便易行，吻合时间短,实用性强，可有效避免吻合口狭窄等并发症发生。

抵钉座放置好后，在剑突下纵