耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识更新版资料下载.pdf
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礼【x=发病（communityonset）需具备下列至少一项医疗机构相关性感染的危险天1素：
入院时存在侵入性检查或治疗；
有MRSA定植或感染病史；
在1年内有住院、手术、透析，或住在长期护理机构（养老院等）。
医院发病（hospitalonset）是指患者入院48小时后，从正常尤菌部位分离；
MR一指南SA，不论这些患者是否有医院获得性感染的危险素。
（2）社相关性MRSA（communityassociatedMRSA，CAMRSA）是从门诊、住院48Jl,tt,内的患者中分离到的一种新型MRSA蔺株。
这患者既往无MRSA感染和定植病史，无留钱导管或经皮肤的医疗装置，无手术、血液透析病史，1年内未曾住人医院、疗养院及养老院。
CAMRSA和HAMRSA在微生物学、细菌耐药及临床特点方面有较大差异（见表1）。
，根据这些特点可以将两者进行分。
但南于人员在医院和社间不断流动，CAMRSA和HAMRSA的差异日渐缩小。
3耐万古霉素的金黄色葡萄球菌：
临床Lj文验室标准学会（TheClinicalandLaboratoryStandardsInstitute，CLSI）2006的定义，金黄色葡萄球菌对万rLI霉素的MIC3213gl为耐药（VancomycinresistantStaphyloco（,CUSaurcus，VRSA）二、耐甲氧林金黄色葡萄球菌的耐药趋势美园每年太1MRSA感染导致死f_的患背数相当于AIDS、结核病和病毒性肝炎的总和我同尚兄MRSA感染率及死f_率的全同性数据，但MRSA分离牢及多取耐约均有增加趋势。
2008年Mohnarin测资料示，综合医院MRSA分离株占金黄色葡萄球菌的676、ICU中高达848。
金黄色葡萄球菌居肺部感染革f；
臼性球菌的白位，其巾MRSA的分离卒为263。
血流感染的细菌中金黄色葡萄球菌占9，其中MRSA的分离率为662。
我国MRSA分离株对庆大霉素、克林霉素、火环内酯类和左氰氟沙星等抗萧药物的耐药率基本上都在80左仃，对复方磺胺甲嗯唑和利福平的耐药率低于50，尚未发现对万霉素、替考拉宁、甲万_占霉素、利奈唑胺耐药或中介的分离株。
我国MRSA分离侏以SCCmecRI型为主。
表1医疗机构相关性MRSA-jl：
L又相关性MRSA的区别中华实验l和l临床感染病杂志（电子版）2011年8月第5卷第3期OlinJExpClinbDis（EleelronicFxlition），Augtrst20l1，Vol5，No3CAMRSA在全球的流行范围在逐步扩大，欧美国家比较严重，部分地CAMRSA占MRSA引起的皮肤软组织感染的75L9-1oJ。
CAMRSA多引起皮肤软组织感染，少数可以进展为严重的坏死性肺炎或中毒休克综合征（TSS）。
CAMRSA的耐药性与HAMRSA明显不同，多重耐药相对较少，对非B内酰胺类抗菌药物普遍敏感。
我国CAMRSA的流行情况尚不清楚，少量研究报道发病率不高，多为SCCmeca型，多数可产生杀白细胞毒素。
三、MRSA耐药机制MRSA耐药机制复杂，包括由染色体介导的固有耐药、通过质粒转移的获得性耐药、基因表达凋控有关的耐药和主动外排系统等。
（1）B内酰胺类耐药机制：
MRSA携带mecA基因在MRSA耐药中起决定性作用，它编码的青霉素结合蛋白2a（Penicillinbindingprotein2a，PBP2a）与B内酰胺类抗菌药物的亲和力极低，使抗菌药物不能阻碍细胞壁肽聚糖层合成，从而产生耐药性。
此外，正常PBPs基因发生修饰使PBPs与p内酰胺抗菌药物的亲和力下降，MRSA产生大量的p内酰胺酶能够水解p内酰胺类抗菌药物，也是MRSA对p内酰胺类抗菌药物耐药的重要机制。
（2）万古霉素耐药：
通过质粒转移获得vanA基因簇，细胞壁增厚、肽聚糖交联减少，青霉素结合蛋白PBP2产量增加、PBP4含量降低等，阻碍万古霉素与肽聚糖前体上的靶位结合，从而对万古霉素产生耐药。
（3）多重耐药的机制：
多种外源性耐药基因插入葡萄球菌基因组，形成葡萄球菌盒式染色体（Staphylococeallcassettechromosomemec，SCCmec），由于其携带meeA基天I且nleeA基大I与其他耐药基因紧密相邻，形成基因连锁，使MRSA容易出现多重耐药。
此外，还可通过产生多种灭活酶、多种外排系统等，产生多种抗菌药物耐药。
四、MRSA的实验室检查临床与实验室标准学会（CLSI）推荐用于金黄色葡萄球菌甲氧西林耐药的标准检测方法有：
纸片扩散法和琼脂筛选法、肉汤和琼脂稀释法。
这些检测方法均需要在3335条件下孵育24小时12-13。
1纸片扩散法：
常用1Ixg苯唑西林和30ixg头孢西丁纸片来预测megA基因介导的苯唑两林耐药。
头孢西丁纸片检测MRSA的敏感性和特异性高，终点容易判读，是首选的初筛方法。
头孢西丁纸片结果为耐药，应报告为苯唑西林耐药。
由于存在非mecA基因介导的苯唑西林耐药，如果苯唑西林纸片法结果为耐药，要检测苯唑西林最低抑菌浓度（MIC），如MIC4ixgml，即使mecA基大j和PBP2a检测为阴性，也要报苯唑西林耐药。
2苯唑两林琼脂筛选试验：
筛选琼脂平板中含苯唑西林6gml、氯化钠4（wV），是很好的检测MRSA的方法，可以作为其他试验的确诊试验。
3分子生物学方法：
检测MRSA的meeA基闪，快速且特异，尤其是实时PCR法可以在24小时内鉴定出MRSA。
但由于凝固酶阴性葡萄球菌也可以携带meeA基因，存在假阳性的可能。
推荐1：
选择头孢西丁筛查试验进行MRSA的初筛试验，初筛阳性菌株可选择以PBP2a乳胶凝集试验或含6ml苯唑西林的琼脂平板进行确证试验。
五、常用MRSA治疗药物1万古霉素：
万古霉素（Vancomycin）是糖肽类抗生素的代表，是治疗MRSA感染的经典药物。
万古霉素的常见不良反应是过敏反应、红人综合征和肾损害，属于妊娠C类药物。
其在体外对甲氧两林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）的杀菌作明慢于B内酰胺类，治疗MSSA菌血症和感染性心内膜炎方面的疗效显著低于B内酰胺类，因此不能将万古霉素作为金黄色葡萄球菌感染的一线药物。
近年来已经现了VRSA和敏感株的MIC逐渐升高现象，部分治疗效果差与万古霉素剂量不足有关，因此需要根据药敏试验和血药浓度测来指导万古霉素的使用。
预测万古霉素疗效最好的药代动力学参数是AUCMIC比值，目标是AUCMIC400。
如果MIC1gml，要达到此目标需要的万古霉素谷浓度为1520ml；
如果MIC05gml则全部能够达到此目标；
如果MIC2gml则即使应用强化治疗，也不能达到目标。
存肾功能正常者，要使万古霉素谷浓度达到15201zgml，推荐剂量为152Omgkg次静脉注射（按实际体重计算）、每812小时1次，单次最大剂餐不超过2g。
对于怀疑为MRSA感染的危重病例（脓毒症、肺炎、脑膜炎或感染性心内膜炎），可以考虑应用万古霉素2530ragkg（实际体重）作为负荷剂量，但应延长输注时间到2小时。
给药45次后，万古霉素的谷浓度可以达到稳定状态。
对于严重感染者以及有病态性肥胖、肾功能不全或者分布容积随时变化的患者，建议监测万古霉素的谷浓度。
如果分离株对万古霉素的MIC2o,gml，根据临床反应决定是否继续使JLfj万古霉素，如有临床或微生物应答则可以继续应用并严密随访，否则建议应Hj其他替代药物。
万古霉素MIC2ixgml的分离株（如VISA、VRSA），应使用其他替代药物。
2去甲万古霉素：
去甲万古霉素是我国研制的糖肽类抗菌药物，其作用、不良反应与万古霉素相当，未发现对去甲万古霉素耐药的MRSA。
我国批准的剂量为成人每130816g，分24次静滴。
儿童每日1632mgkg，分2次给药。
近年来研究，AUCMIC是预测去甲万古霉素疗效的较好指标，据此推算肾功能正常成人剂量应为静脉输注1000mg次、每日2次，体重60kg者剂量为1200mg次、每日2次，轻度。
肾功能不全者剂量为1000mr次、每日12次，中度肾功能不全者剂量为800mg次、给药间隔为125天，重度肾功能不全者剂量为800mr,次、给药间隔为613天，上述剂量调整尚需进一步研究。
3替考抽宁：
替考托宁（Teicoplanin）是从放线菌中提取的糖肽类抗生素，抗菌谱及抗菌活性与万古霉素相似，体外试验对金黄色葡萄球菌和肠球菌的抗菌活性与万古霉素相比相当或稍优，临床研究显示其与万古霉素疗效无差异，肾毒性和红人综合征等不良反应的发生率低于万古霉素。
替考拉宁口服不吸收，肌注后的生物利用度为94，蛋白结合率为9095，绝大部分以原型经肾脏排出。
静脉注射后其血清浓度为双相分布，快速分布期的半衰期为03小时，延长分布期的半衰期约为3小时，随后缓慢被排出，其最终清除半衰期大约为150小时。
每次6ragkg的剂量静脉输志（电子版）2011年8月第5卷第3期ChinJExDClinlnltDis（FJeetmni（I妯lion）ust201IV（）l5N（）3注30分钟，于0、12、24小时分）jlJ给药1次，随后每24小时给药1次，要达到10ragI的m清谷浓度需4天替考叶宁组织穿透性能好，尤其足在皮肤和骨，在肾、支气管、帅和肾上腺也能达到很高的浓度，它可以进入门细胞内，不进入红细胞、脯脊液和脂肪。
川于MlISA引起的皮肤软组织感染、脓毒症、肺炎、骨关节感染、心内膜炎和腹膜炎，、可应用于成人干2门龄以J-的儿童，孕妇和哺乳期禁用不良反少，主要有过敏反、1111板减少、肝肾损害等4特批万星：
特拉万星足一种糖肽类抗菌药物，通过与肽聚糖链的前体结合从而抑制细胞壁合成，对MRSA、VISA和VlISA具有杀菌作用，我同尚未批准上巾美周FDA批准用于成人的皮肤软组织感染，为妊娠C类药物。
其肾毒性较万霭素更为常见，需要监测肌酐水平，根据肌酐清除率米调整药物剂量。
5复方磺胺甲嗯唑：
复方磺胺q1嗯唑（SMZTMP）对95100的CAMRSA株敏感，是门诊治疗皮肤软绀织感染（SSI1）的丰要选择药物之此外，SMZTMP存治疗MSSA的骨关节感染、深部葡萄球菌感染（如菌血症、心内膜炎）也有一定疗效。
其丰要不良反应足过敏反应、溶m悱贫和r11性粒细胞减少，禁川于再度肝肾功能损害者、妊娠妇女和2月以下儿童。
南丁增加发生商钾m症的风险，慎川于笔年人，尤其是有慢性功能不令或接受肾素一血管紧张素f【1】制剂治疗日。
6克林霉素：
克林霉素在欧美国家被广泛应用于敏感的CAMRSA引起的儿童患者侵袭性感染的治疗，包括骨髓炎、化脓性关节炎、肺炎和淋巴结炎。
克林霉素有很好的组织穿透能力，尤其是骨和脓肿，而穿透m腑屏障的能力限克林霉素为抑菌剂，不建议Jj于治疗【流感染。
体外实验表叫克林素对CAMRSA的敏感率高于HAMRSA，尽管仔地芳异。
主要小良反应是腹泻，发牛率达到20，常!
J【L难辨梭菌感染。
儿童【I服该药耐受性差，属于妊娠B类药物。
7达托霉素：
达托霉素（Daplomycin）是脂肽类抗生素，通过-Jilt胞膜结合从mH=扰细胞膜功能，属于剂量依赖型的杀菌剂，仅对革阳性细菌有作朋达托霉素对黄色葡萄球菌的敏感折点为lml。
蛋结合率为9095，平均半衰期71l小时，肾功能受损时半衰期可达28小时，78以原型经肾脏排泄。
r1于其与肺表面活性物质结合而被灭活，小能用于MRSA所致的肺炎。
达托霉素治疗左侧心内膜炎的预后较差，冈此不川丁左侧心内膜炎的治疗。
可用下金黄色葡萄球菌菌m症、右侧心内膜炎和皮肤软绀织感染的治疗。
治疗皮肤软组织感染的推荐剂量为4mgkg、每日1次静脉注射或输注，治疗菌I仉症和右侧心内膜炎的推荐剂艟为6ragkg、每Fj1次静脉注射或输注，严重肾功能不全时需捌整剂量。
不良反应主要是肌酸磷酸激酶升高，ftf引起肌肉疼痛和无力，少数患者可引起严重的嗜酸细胞肺炎L3O!
。
他汀类降脂药同时使川可以引起肌病和横纹肌溶解，此应用达托霉素时应暂停使用他汀类降脂药、达托霉素属于妊娠B类药物，月前尚尤在l8岁以下人群中廊川的资料。
8利奈唑胺：
利奈唑胺（Linezolid）足第一个应用丁临床的唾唑两同类抗菌药物，作JII于50S基卜仫糖体23S结合侮点，抑制细菌蛋白质的合成，属于抑剂。
ll服牛物利川度100，分布于灌注良好的组织，蛋F1结合率约为31：
肾脏清除率约占斯沃总清除牢的65，平均清半衰期5小时。
我闭批准其町川于治疗MRSA引起的成人及儿童社及社I获得性肺炎、皮肤软绀织感染、蔺症。
存体外对VISA和VRSA敏感已lJ现利余唑胺耐药的MRSA，但很少见，耐药主23S核糖体RNA突变或cf介导的2503位腺嘌呤暴化l仃火K划应川的小良反J、土要址液系统毒性，包括lflVJx板减少症、贫m_=Fl【I1细胞减少，次足周闹神经及视神经病变、乳酸酸叶l毒。
骨髓抑川通常魁nJ逆的，但周嗣神经病变和视神经病变是不J逆的或仪邸分可逆。
利奈唑胺是一种弱的、非选择性和可逆的胺氰化附抑制剂，如同时服川选择性血清素受体抑制刺__导致mL消索综合。
属于妊娠C类药物。
9全奴普r达福普汀：
伞奴普一（quinuprislin）和达编普汀（dalfopristin）为普那霉素的合成衍物，属于链_51霉素类抗药物。
其70S核糖体的50S业坫小可逆地结合，从l抑制细菌蛋白质合成，达褊普汀细十受精体合引起核糖体构象改变，使奎奴普丁j菌糖体的亲和，J提高主要经肝脏清除，fI清半衰期13小时我尚术批准该药川于临床，欧美罔家批准用丁成人及16岁以JJL童的皮肤软组织感染，也可作为万占霉索治疗火败的深部MRSA感染的补救治疗。
剂量为75rngkg，以5葡葡糖注射液输注，时间在60分钟以其毒性包折火疼痛、肌肉疼痛、恶心和输液相关不良反心，禁川肝肾功能行，属于妊娠B类药物10利福平：
利福对黄色葡萄球蔺仃杀活性，细胞内l达较高浓度儿能够穿透生物膜一独腑川易怏速现耐约，而主要其他抗闲药物联合使Hj有文献报道支持利福平川丁MRSA的辅助治疗，但缺乏有力的对照研究义献。
利福平剂量范较大，600in日单次给药或900m日、分23次给药。
替加环素：
替加环索（Tigecycline）垃种四环索衍卜物，美闰FI）A批准用于成人的皮肤软组纵感染干丌腹腔感染，我同尚未批准上市。
替加环素的组织分布容彳艮大、纵浓度高，咖清浓度较低（1m1），此慎J4丁Ifl1癖JIV圳临J术试验示其可增JJ口全病死率，FDA发It：
警永重感染患者婴考虑其他药物。
巾柯济的才奸釉质脱色和1影响目骼生长，不建议，Lj于8岁以卜儿奄将加环索为妊娠I）类药物。
12夫两地酸：
夫西地腹（Fusidicacid）通过I5上I止十戋糖体延伸冈子的更新而抑制细菌蛋白质的合成，为抑菌剂其组织渗透能力极好，体内分l布广泛，脓液、痰液、骨父节、脯脓肿秆l眼内等m管分布较少的组织中也具有高浓度。
夫两地酸肝脏代谢，主要由胆汁排lJ。
夫地酸对多数MRSA菌株敏感，但由于其产生耐药的基屏障较低，一股不川于严晕的MRSA感染。
主要作为局部刚于治疗MlISA引起的皮肤软组织感染，口服或静脉输注川于骨关节感染。
不良反应以l【栓性静脉炎和静脉痉挛常见，可引起黄疽、酸中毒。
l太I此，每次输注时问不应少于24小时，需注意监测肝功能。
中华实验和临床感染病杂志（电子版）2011年8月第5卷第3期OfinJExpClinInDis（Elec,tmnicFhfion），Al弭2011，Vol5，No369夫地酸与i峰诺酮类有拈抗作川，不应联合应用。
禁用于妊娠后期。
六、MRSA的治疗南医院获得性MRSA的分离率高，尤其在ICU和烧伤科，儿均为多重耐药。
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