谷丽-真菌感染的临床诊断与鉴别-3-18资料下载.pdf

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特异性？

临床意义？

标本送检微生物结果解读的困惑涂片镜检（革兰染色、KOH浮载剂镜检、HE染色、Giemsa染色、GMS染色、黏蛋白卡红染色）痰液、ETA、BALF、PSB采标本、支气管粘膜肺活检标本其他组织标本黏蛋白卡红染色镜检发现隐球菌、GMS染色涂片镜检发现人肺孢子菌具有确诊价值。

KOH浮载剂镜检可以发现丝状真菌有重要临床意义，是真菌病的强指征发现孢子假菌丝通常指念珠菌，无临床意义。

真菌培养痰、ETA、BALF、PSB标本、胸腔积液、支气管粘膜活检标本、肺活检或其他组织标本、血液，关节液，脑脊液等无菌体液采用无菌技术从通常无菌部位采集的标本培养阳性是诊断的金标准非无菌标本应注意除外定植或污染真菌的形态学检测肺曲霉菌病依据宿主的免疫状况有不同的临床表现形式：

1.侵袭性肺曲霉菌病（IPA）2.慢性肺曲霉菌病（CPA）3.变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）呼吸道标本丝状真菌相关检测检测推荐强度直接镜检找菌丝#真菌培养（痰培养或肺泡灌洗液）$组织标本病理真菌培养（经胸吸引物）BAL：

肺泡灌洗液；

#:

镜检阳性是感染的强指证；

$:

细菌平板培养的敏感性低于真菌平板培养；

*：

PCR的敏感性高于培养证据等级曲霉PCR（气道分泌物）*细菌培养（痰液或肺泡灌洗液）AAABCCIIIIIIIIIIIIIt男75岁糖尿病主诉：

间断发热、咳嗽20天，加重伴气短3天。

DM合并IPA气道吸出物培养：

烟曲霉男男4545岁岁咳嗽、咳痰、喘憋伴咳嗽、咳痰、喘憋伴高高热热，声音嘶哑，声音嘶哑2020余天余天无基础病无基础病农民农民接触史：

接触史：

近期暴露霉变玉米近期暴露霉变玉米WBC29.5WBC29.5109/L,N%91.4%,109/L,N%91.4%,痰培养：

烟曲霉（05-06、05-07、05-09）TBIL：

肺泡结构大致正常，肺泡腔可见少量吞噬细胞聚集。

局部可见坏死及炎症性纤维素渗出，周围可见少量真菌及脱落的支气管上皮。

亚胺培南治疗无效免疫力正常宿主IPA吸入大量孢子侵袭性真菌感染的生物标记物（免疫学方法）曲霉菌曲霉菌半乳甘露聚糖（GM）抗体（IgG/IgM/IgE）胶体金电子鼻及其他技术泛真菌泛真菌1,3-D-葡聚糖（G试验）念念珠菌珠菌甘露聚糖抗甘露聚糖抗体念珠菌胶体金（Directigen123）1-3-D葡聚糖（G试验）酵母菌和丝状真菌细胞壁成分泛真菌耶氏肺孢子菌肺炎患者含量高Odabasi.CID2004;

5;

39:

199-205.Pickering.JCM2005;

43:

5957-62.Ostrosky-Zeichner.CID2005;

41:

654-9.曲霉菌病念珠菌病敏感性特异性敏感性特异性引用文献77%无记录75无记录Karageorgopoulos.CID2011;

15;

5:

750-7076%85%8181Lu.InternalMed201177%83%8181Onishi.JCM2012;

50:

7-15G试验检测侵袭性曲霉菌病血液病患者PiniP,etal.Infection2015;

epubaheadofprint.G试验假阳性试验假阳性:

注射多克隆抗体注射多克隆抗体IgMIgM免疫球蛋白免疫球蛋白（p=0.00003）,革兰氏阴性菌感染革兰氏阴性菌感染（p=0.001）及白蛋白治疗。

及白蛋白治疗。

G试验方法学的演变与革新前两代G实验使用加热稀释法，第三代G实验使用碱处理法：

1.提高了检测灵敏度（将反应不敏感的三股螺旋结构分解成敏感的单链结构）2.抗干扰能力增强，减少血清中干扰蛋白引起的假阳性。

3.抗干扰能力增强，降低了对采血管批次的特殊要求。

样本本预处理理的的改改进碱碱处理理法法（1-3）-D葡聚糖三股螺旋（1-3）-D葡聚糖单链真真菌菌（11-33）-DD-葡葡聚聚糖糖GG因因子子活活化化GG因因子子凝凝固固酶原原凝凝固固酶鲎三三肽ppNNAA显色色半乳甘露聚糖（GMGM）半乳甘露聚糖（GM）试验已经过一些Meta分析的评估12,用不同的cut-off值来确定阳性相较于接受实体器官移植的患者，GM试验更适用于接受重度化疗的患者1.Mennink-KerstenMA,etal.LancetInfectDis2004;

4:

34957;

2.LeeflangMM,etal.CochraneDatabaseSystRev2008;

8:

CD007394.患者患者敏感性敏感性,%（95%CI）特异性特异性,%（95%CI）血液恶性肿瘤58（5264）95（9496）造血干细胞移植65（6078）65（4483）实体器官移植41（2164）85（8089）诊断驱动治疗策略：

每3-4天进行GM监测，并结合临床和微生物学评价，以及高分辨率CT影像学（AAIIII建议建议）不同基础疾病下敏感性不同肺泡灌洗液GM试验敏感性敏感性特异性特异性引用文献引用文献9094Guo,Chest20109096.4Avni,JCM2011;

665-708794Zou,PlosOne2012;

7:

e528339298Heng,CritRevMicrobiol2015;

124-34（haematologicalpatients）Cut-off：

0.5半乳甘露聚糖抗原（GM试验）检测对慢性肺曲霉病诊断的贡献当取折点为0.4的时候，肺泡灌洗液GM检测的敏感率和特异性约为77.2%和77.0%；

血清学的GM抗原检测在取0.7为折点时对慢性肺曲霉病诊断的敏感性和阳性率是66.7%和63.5%。

在另一个研究中，在折点0.5时肺泡灌洗液的GM抗原检测敏感性和特异性为85.7%和76.3%。

近期的一个研究血清GM的敏感性仅为23%。

因此BAL（SoRB,QoEII）GM应该被用于慢性肺曲霉病的诊断而非血清（SoRCandQoEIII）GM。

人群SoR空腔或结节SoR：

推荐强度；

QoE：

循证等级；

BAL：

肺泡灌洗液备注目的措施QoERef.非免疫抑制患者肺部渗出诊断和排除慢性肺曲霉病BAL抗原BII38抗原检测涉及灌洗液和血清，但不包含痰液血清抗原CII28，38，39痰液抗原无数据曲霉菌抗体检测IA：

侵袭性曲霉病CPA：

慢性肺曲霉病ABPA：

过敏性支气管肺曲霉病基于6.3万IA，24万CPA和88.7万ABPAPage.MedicalMycology2015曲霉抗原曲霉特异性IgG曲霉特异性IgE抗体检测诊断曲霉病抗体检测诊断曲霉病现状与展望现状与展望iACPAABPAGM62%220%IgG65%100%65%IgE0%66%100%人群SoR空腔或结节备注目的措施QoERef.非免疫抑制患者肺部渗出诊断和排除慢性肺曲霉病曲霉抗体IgGA42，43，44IgG和曲霉沉淀素检测的标准化已经完成曲霉沉淀素AII29，43，45-47曲霉抗体IgMDIII48曲霉抗体IgADIII49，50曲霉抗体IgEBII10，51在哮喘，ABPA或囊性纤维化患者中措施多数产品处于验证中，缺乏有效性确认；

无法确定敏感性是最大问题缺乏数据CCPA常可检测阳性，无论何种基础状态伴随总IgE升高II表：

慢性肺曲霉病抗体检测贡献Chronicpulmonaryaspergillosis:

rationaleandclinicalguidelinesfordiagnosisandmanagement2015年慢性肺曲霉病：

诊断和疾病管理理论说明以及临床指南慢性肺曲霉病（CPA）的发病率和流行病现状17.FutureMicrobiol2011;

6:

12291232.18.MedMycol2013;

51:

36137019.EurRespirJ2013;

621626.预计全球结节病的发病人数约为123.8万人，结节病合并CPA的发病率为3-12%，预计全球发病人数为7.1万人。

19预计全球1.9亿成人哮喘患者中有480万罹患ABPA，约10%，即41万ABPA患者合并CPA.18按2007年WHO统计数据全球有770万人罹患肺结核，其中继发CPA患者人数约为37.2万人。

17图1：

不同基础疾病CPA全球发病人数TB继发继发CPAABPA继发继发CPA结节病继发结节病继发CPA37.2万万41.1万万7.1万万全球发病人数（Prevalenceofunderlyingdiseases）/万人1020304052岁2007年肺结核咳嗽咳痰2年，口服伊曲康唑一年好转，再次加重半年，抗结核治疗无效曲霉菌IgG106Auml肺结核继发慢性肺曲霉菌病女22岁间断咯血一年，误诊肺结核，抗结核4月无效肺CT左上肺结节阴影，有新月征，以及囊腔支气管扩张继发慢性肺曲霉菌病灌洗液GM血GM血G曲霉菌IgG痰真菌涂片培养痰细菌涂片培养BALF细菌培养BALF真菌培养PCT总IgEESRCRP特异性IgE1.820.26小于1096.91阴性阴性阴性阴性0.05274.62女45岁反复咳嗽，咯血15年无哮喘病史，诊断肺结核，曾三次正规抗结核12-24个月无效（2001,2006,2013）气管镜检查：

病原学阴性BALFGM1.21血GM0.24G小于10总IgE1175KIU/L曲霉特异IgE7.96KIU/L曲霉特异IgG500Auml支气管肺曲霉菌病伊曲康唑女45岁2009年因虹膜炎糖皮质激素治疗好转2011年因干咳就诊，发现肺内阴影，胸腔镜肺活检病理诊断结节病，拒绝激素治疗，每年随访。

2016年10月份开始咳嗽明显加重，干咳为主，无发热，盗汗，伏立康唑治疗10天，后出现咯血，考虑肺结核，患者就诊结研所结节病合并慢性肺曲霉菌病2016年11月12月在结研所住院，痰及支气管镜BALF抗酸涂片，分枝杆菌培养和GeneXpert均阴性。

颈部淋巴结活检提示上皮样肉芽肿改变，未见坏死，首先考虑结节病。

考虑影像学仍不能除外肺结核，抗结核治疗（HRZE，后HRELfx）治疗4周无效，咳嗽，气短加重SACE37.6IU嗜酸达16%2016.112014.4曲霉IgE1.58KIU/L（2级）总IgE1127KIU/L曲霉IgG500Au/ml血GM0.13血清免疫学的检查伏立康唑200mgBid2个月强的松30mgd其它用于鉴别真菌病的血清学方法侵袭性念珠菌病：

甘露聚糖抗原/甘露聚糖抗体联合检测法抗原抗体联合检测敏感性和特异性为83%和86%隐球菌：

荚膜抗原检测（乳胶凝集，胶体金）G试验检测范围：

个例报道组织胞浆菌、尖端赛多孢、链格孢、枝顶孢，镰刀菌32女性女性，5757岁岁诊断诊断感染性心内膜炎，血培养血红链球菌感染性心内膜炎，血培养血红链球菌行瓣膜置换术行瓣膜置换术，术后无尿，持续血滤，无发热，术后无尿，持续血滤，无发热术术前前WBC8.44WBC8.44109/L109/L，中性粒细胞中性粒细胞69.7%69.7%术后舒普术后舒普深万古霉素抗深万古霉素抗感染感染术后白细胞开术后白细胞开始升高始升高WBCWBC23.4423.44到到4343101099/LL，中性粒细胞，中性粒细胞90%90%治疗治疗1010天意识丧失，四肢湿冷，天意识丧失，四肢湿冷，BPBP不能维持不能维持血培养：

光滑念珠菌血培养：

光滑念珠菌念珠菌血流感染侵袭侵袭性念珠菌病病原学诊断方法性念珠菌病病原学诊断方法PappasPGetal.ClinInfectDis.2016Feb15;

62（4）:

e1-e50.血培养是侵袭性念珠菌病诊断的金标准金标准血培养诊断侵袭性念珠菌病总体敏感性约为50%50%血培养结果需要22-33天（可能是天（可能是11-77天）天）血培养G试验抗原抗体抗原抗体PCRG试验真阳性阳性可提示侵袭性真菌感染的可能性G试验能够早早于血培养数周确认侵袭性念珠菌病缩短缩短起始抗真菌治疗时间抗原抗体检测在欧洲接受度高目前研究最多的方法是甘露聚糖抗原/甘露聚糖抗体联合检测法抗原抗体联合检测敏感性和特异性为83%和86%与培养技术相比，PCR检测时间短时间短，可用于菌种鉴别，敏感性和特异性更高，为95%95%和和92%92%，但PCR缺乏标准化镰刀霉菌感染男38岁因“酒精性肝硬化失代偿期、慢性肝衰竭晚期”2016年10月27日肝移植，术后急性排斥反应，11月9日二次肝移植10.28左侧上肢肿胀，皮肤可见多个水泡，左上肢40%面积皮肤脱落，20%面积表皮与皮下组织分离，可见大量黄色渗出液。

PICC穿刺处周围皮肤淤紫（19cm*17cm），穿刺点周围黑紫色表现。

清创涂片可见丝状真菌组织培养：

镰刀菌属组织病理：

可见丝状真菌，倾向毛霉2016-11-142016-11-14转入SICU，血浆置换，甲强龙、他克莫司抗排异第二次手术组织培养：

镰刀菌属组织培养：

镰刀菌属GM试验0.77两性霉素B联合泊沙康唑12.311.172.142.142.141.6尖端赛多孢子菌播散性感染男27岁管路维修工污水管路爆炸，吸入污水7分钟，意识不清5小时就诊。

既往体健3.33.53.10G试验试验900pg/ml（20pg/ml）胸部CT，头颅MRI，关节xray：

痰：

奇异变形杆菌，痰：

奇异变形杆菌，MRSAMRSA，绿脓杆菌，绿脓杆菌，头地霉头地霉光滑念株菌光滑念株菌关节液细菌和真菌培养：

阴性关节液细菌和真菌培养：

阴性沙保罗培养基：

白色棉花状，菌落中心有黑心右膝关节穿刺：

关节液血培养（5月3日）镜下菌丝分隔，分生孢子卵圆型，着生于分子孢子梗顶端（尖端赛多孢子菌）（棉酚蓝染色）总结昨天昨天对真菌感染对真菌感染的认识相对的认识相对较少较少诊断诊断方法有方法有限限无适当抗真无适当抗真菌药及治疗菌药及治疗方方案案今天今天检测诊断手段增多检测诊断手段增多真菌感染发病率真菌感染发病率升升高，认识增加高，认识增加抗真菌药种类增多抗真菌药种类增多诊治仍面临挑战诊治仍面临挑战明天明天更敏感，更特异的更敏感，更特异的检测手段用于早期检测手段用于早期诊断真菌感染诊断真菌感染抗真菌药针对性、抗真菌药针对性、特异性较高，疗效特异性较高，疗效及安全性更好及安全性更好