如何做FOCUSPDCA资料下载.pdf

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发现问题Step1OCUSPDCAF案例-主题选定主题选定STEP1科室突出问题员工顾客医院政策要求同行竞争医院目标管理主管方针市一省中医评价项目问题点重要性迫切性可行性组能力总分排名选定降低免疫力低下患者肛周感染发生率降低免疫力低下患者口腔感染发生率降低血液科患者深静脉导管感染发生率增加血液科层流病房床位周转率案例-主题选定主题选定STEP1科内迫切需要解决的问题评价项目问题点降低免疫力低下患者肛周感染发生率降低免疫力低下患者口腔感染发生率降低血液科患者深静脉导管感染发生率增加血液科层流病房床位周转率案例-主题选定主题选定STEP1动词（正向或负向）+名词（改善的本体）+衡量指标降低+检验危急值+漏报率缩短+放射病人+候诊时间提高+护士专科+护理能力降低+病人跌倒+发生率常用工具头脑风暴法案例-主题选定STEP1头脑风暴法自由联想集体思考STEP1选定要讨论的主题针对主题快速思考每个成员发表自己的意见将所有意见进行整理分类头脑风暴的步骤头脑风暴法STEP1常用工具原则原则自由畅想自由畅想延迟评判延迟评判以量求质以量求质求异创新求异创新限人限时限人限时互相激励互相激励STEP1评价项目问题点重要性迫切性可行性组能力总分排名选定降低免疫力低下患者肛周感染发生率降低免疫力低下患者口腔感染发生率降低血液科患者深静脉导管感染发生率增加血液科层流病房床位周转率备注：

全体组员共10人按照5-3-1原则参与投票案例-主题选定主题选定STEP1评价项目问题点重要性迫切性可行性组能力总分排名选定降低免疫力低下患者肛周感染发生率302830241121降低免疫力低下患者口腔感染发生率24202820922降低血液科患者深静脉导管感染发生率20182020783增加血液科层流病房床位周转率18202014724评分说明分/人/项重要性迫切性可行性组能力5非常重要非常迫切非常可行能自行解决3重要迫切可行需一个部门配合1不重要不迫切不可行需多个部门配合备注：

全体组员共6人按照5-3-1原则参与投票案例-主题选定主题选定STEP1主题选定STEP1组员ABCDEF合计分值分值35553324平均分值24/6=4.0评分标准能自行解决需一个单位配合需多数单位配合参考分值531组能力计算方法组能力=4.0/5*100%=80%案例-名称解释与衡量指标主题选定STEP1CUSPDCAFThesecondstage:

theestablishmentoftheCQIgroupO:

组成小组2StepO建组日期：

2013-9-1职务姓名职称岗位分工组长江XX副主任医师负责总体统筹与规划组员孙XX副主任医师负责组织、任务分配及沟通范XX副主任护师负责方案组织和推行史XX主管护师负责流程规划和重组向XX护师负责具体内容推行周XX护师负责具体内容推行小组成员合计：

6人本次活动时间：

2013年9月1日至2014年5月31日案例-成立CQI小组成立CQI小组STEP2CQI:

ContinuousQualityImprovementUSPDCAFOThethirdstage:

theexistingdispensingprocessanalysisC:

明确现况及设定目标3StepC绘制流程图常用工具流程图1ONE患者进入血液层流病仓常规入仓宣教（含预防肛周感染内容）是否发生肛周感染对症治疗常规护理出院NOYES免疫力低下患者肛周清洗流程图绘制人：

XX绘制日期：

2013年9月10日绘制流程图绘制流程图标题正文绘制人及日期STEP3患者进入血液层流病仓常规入仓宣教（含预防肛周感染内容）是否发生肛周感染对症治疗常规护理出院NOYES免疫力低下患者肛周清洗流程图绘制人：

2013年9月10日绘制流程图绘制流程图开始符号过程符号抉择符号终止符号STEP3符号符号名称名称意义意义准备（start）流程图开始过程（process）具体的任务或工作决策（decision）不同方案选择终止（end）流程图终止路径（path）指示路径方向文档（document）输入或输出的文件已定义过程（predefinedprocess）使用某一已定义之处理程序连接（connector）连接另一流程图的出入口批注（comment）表示附注说明时用流程图符号的介绍流程图STEP3流程图的基本结构流程图循序结构123选择结构重复结构流程图的基本结构STEP3流程图报批设备安装申请项目招标循序结构1本结构适用于处理的步骤是按顺序进行的，是最简单的一种逻辑结构运用时机DO动作一THENDO动作二语法STEP32选择结构本结构适用于须经选择或决策过程，再依据选择选择或决策结构，择一进行不同处理程序运用时机IF条件判断THENDO动作二ELSEDO动作三语法流程图外训申请是否计划内开始否是批准驳回STEP3流程图工具4查检表3重复结构通过不通过课件制作评审颁证备案开始本结构适用于动作依据条件需要重复执行的情况，直至判断框中的条件已不再被满足。

运用时机REPEAT-UNTIL条件判断DO动作三语法STEP3流程图的基本结构流程图单一入口与出口23流程路径避免交叉4同一路径符号指示箭头唯一绘制流程图的原则1仅一个开始，可多个结束STEP3仅一个开始，可多个结束1流程图开始开始活动一结束活动二开始活动一活动二结束活动三结束STEP3判断是否单一入口与出口2流程图活动一判断活动一判断是否是否STEP3流程图3流程路径避免交叉活动一活动二判断是否活动一活动二判断是否STEP34同一路径符号指示箭头唯一流程图活动一判断是判断是否否活动一判断是判断是否否STEP32数据收集、分析常用工具查检表、柏拉图TWO数据收集STEP3查检的目的：

肛周感染现况如何？

案例-收集和组织现况数据（查检表）数据收集STEP3数据收集查检时间（when）：

2013.9.14-9.30查检方法（how）：

查阅电子病历+纸质归档病历，筛选肛周感染病例查检对象（who）：

医院血液科患者病历资料（2013.4.1-9.30）查检地点（where）：

医院病案科、血液科层流办公室查检人员（who）：

艾蓉：

江千里查检原因（why）：

了解免疫力低下患者肛周感染发生率样本数量（howmuch）：

查检人数为274人案例-收集和组织现况数据（查检表）STEP3数据收集查检时间（when）：

查检人数为274人一、肛周感染率调查表序号出院日期ID姓名是否有肛周感染113.05.14500张XX否213.05.14501李XX是313.05.20502王XX否413.05.21503李XX否513.05.30504肖XX是613.06.11505萧XX是713.06.14506王XX否813.06.18507李XX是913.06.22508肖XX否1013.06.24509萧XX是注：

红色为肛周感染患者案例-收集和组织现况数据（查检表）STEP3数据收集查检时间（when）：

红色为肛周感染患者查检结果查检人数：

274人，感染人数：

47人肛周感染率17.2%案例-收集和组织现况数据（查检表）STEP3表象原因（近端原因）是什么？

案例-追踪、收集原因数据（柏拉图）数据收集STEP3数据收集二、肛周感染原因调查查检原因次数百分比累计百分比对肛周清洗认识不足2451.06%51.06%缺乏清洗标准流程919.15%70.21%未使用规范的清洗物品510.64%80.85%肛周局部病史24.26%85.11%医患沟通不足12.13%87.23%病友生活习惯差12.13%89.36%胃肠疾病12.13%91.49%全身疾病12.13%93.62%居住环境差12.13%95.97%抗生素预防12.13%97.87%免疫力低下12.13%100%查检时间（when）：

查检人数为274人案例-收集和组织数据（查检表）STEP351.06%70.21%80.85%85.11%87.23%89.36%91.49%93.62%95.74%97.87%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%04.79.414.118.823.528.232.937.642.347查检项目累计百分比柏拉图右边次纵轴，表示项目的累积百分比值左边主纵轴，表示要因的次数或频率横轴，表示所分析的项目或原因的分类免疫力低下患者肛周感染原因分析图改善前STEP351.06%70.21%80.85%85.11%87.23%89.36%91.49%93.62%95.74%97.87%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%04.79.414.118.823.528.232.937.642.347查检项目累计百分比免疫力低下患者肛周感染原因分析图改善前柏拉图改善重点1、对肛周清洗认识不足2、缺乏清洗标准流程3、未使用规范的清洗物品STEP33目标设定常用工具-柱状图THREE目标设定STEP3目标设定查检时间（when）：

47人肛周感染率17.2%案例-收集和组织现况数据（查检表）STEP3目标设定S明确性用具体的、明确的语言清晰地说明要达成的行为标准M可测量性目标是可量化或质化的，应该有一组明确的数据A可实现性目标是基于现实的并具有一定的挑战性R相关性实现此目标与其他目标的关联情况T时限性目标的达成是有时间限制的目标设定的写法完成期限目标项目目标值如：

在12月31日前将门诊发药之差错率由10%降至6%目标设定原则及表达方式STEP3目标设定目标设定方法依据医院的方针、计划并结合组能力，由全体组员共同制定参考其他医院所制定的标准值用公式计算目标值参考医学或管理文献的建议01030204STEP3目标设定目标值计算公式以“降低”作为衡量指标时1以“提高”作为衡量指标时2目标值现况值改善值目标值现况值改善值（现况值改善重点组能力）（标准值现况值）改善重点组能力注：

改善重点是在柏拉图中依据二八法则接近80%的累计百分比注：

所谓标准值是指该衡量指标所期待的最大值，例如满意度的标准值为100%STEP3SPDCAFOCFourthstage:

rootcauseanalysisU:

根本原因分析4StepU鱼骨图U：

问题的根本原因分析鱼骨图（特性要因图）STEP4根因分析缺乏清洗标准化流程图培训医务人员性别差异（害羞）工作繁忙缺乏规范培训患方不知道危害性对病友缺乏鼓励受周围人影响宣教不足不信任医方事务繁忙盲目信任网络信息网络信息良莠不齐宣讲材料缺乏形象的示教材料缺乏奖惩制度制度媒体缺乏科普宣传内容不易理解缺乏清洗的标准化流程对病友监督力度不足个人生活习惯差形式单调遗忘宣教内容场地受限时间受限不足经费缺乏监督制度宣教缺乏宣教的SOP方式过于生硬方法材料环境人员鱼骨图STEP4为何对肛周清洗认识不足为何对肛周清洗认识不足注：

主题可表示为“为什么”“为何”开头的语句。

主骨鱼骨图步骤1:

STEP4为何对肛周清洗认识不足材料主骨大骨人员环境方法鱼骨图步骤2:

大要因STEP4为何对肛周清洗认识不足材料方法人员环境主骨中骨中要因患方医务人员媒体鱼骨图培训宣讲材料经费宣教制度步骤3:

大骨大要因STEP4小骨小要因为何对肛周清洗认识不足材料方法人员环境主骨中骨中要因患方医务人员媒体培训宣讲材料经费宣教制度步骤4:

鱼骨图网络信息良莠不齐对病友监督力度不足工作繁忙STEP4缺乏清洗标准化流程图培训医务人员性别差异（害羞）工作繁忙缺乏规范培训患方不知道危害性对病友缺乏鼓励受周围人影响宣教不足不信任医方事务繁忙盲目信任网络信息网络信息良莠不齐宣讲材料缺乏形象的示教材料缺乏奖惩制度制度媒体缺乏科普宣传内容不易理解缺乏清洗的标准化流程对病友监督力度不足个人生活习惯差形式单调遗忘宣教内容场地受限时间受限经费不足缺乏监督制度宣教缺乏宣教的SOP方式过于生硬为何对肛周清洗认识不足方法材料环境人员鱼骨图步骤5:

STEP4要因分析编号肛周清洗认识不足组员打分总分中要因小要因组员1组员2组员3组员4组员5组员61人员不信任医方313113122宣教不足555355283不知道危害性313313144事务繁忙331335185缺乏规范培训535535266对病友监督力度不足553535267方法内容不理解331133148缺乏清洗的标准化流程535555289材料缺乏清洗标准化流程图3111311010缺乏形象的示教材料1311311011环境缺乏科普宣传3113131212时间受限33111110案例-要因分析打分表示例组员以15分进行评分，5分为最高分，1分为最低分，组员共6人，总分30分，依照二八法则，以24分以上者为要因。

宣教不足缺乏规范化培训对病友监督力度不足缺乏清洗的标准化流程28262826STEP4根本原因分析现场现况现物三现原则STEP4案例-根因验证根本原因分析STEP451.06%70.21%80.85%85.11%87.23%89.36%91.49%93.62%95.74%97.87%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%04.79.414.118.823.528.232.937.642.347查检项目累计百分比免疫力低下患者肛周感染原因分析图改善前柏拉图改善重点1、对肛周清洗认识不足2、缺乏清洗标准流程3、未使用规范的清洗物品STEP4PDCAFOCUThefifthstage:

CountermeasuresS:

选择可改进的流程5StepSWhat问题Why主要因How对策拟定Who负责人决策总分选定WhenWhere迫切性可行性组能力经济性实施日期地点对肛周清洁认识不足宣教不足开展病友交流会江千里454140371632013.10.17内科楼十四楼制作宣传材料（宣教CD、视频等）王梦洁45453635161缺乏清洗流程制定清洗流程SOP艾蓉454540401702013.12.7制作护理人员肛周清洁查检表陈飞锦434040381612013.10.16制作家属探视肛周清洁监督表范志平394245441602013.10.16缺乏清洗的标准化流程缺乏清洗的标准化流程制定清洗流程SOP艾蓉454540401702013.12.27制定宣教比色卡覃洁莉434040381612013.10.19制作宣教CD王梦洁404040401602013.10.24不符合要求进行肛周拭子实验周芳454240381652013.10.20实验室制作标准化图册向萍454045301602013.10.17内科楼十四楼未使用规范的清洗物品缺乏标准化的清洗用具制作宣传比色卡覃洁莉454340401682013.10.19制作套装盒覃洁莉434040401632014.1.10清洗用具购买不便商品化套装盒覃洁莉434040401632014.1.10免费赠送套装盒孙竞38383935150X2014.1.10对策提出至少一到二个以上展开1多用愚巧法（防呆）2对策拟定时须全员共同参与讨论与决策3所提出对策应力求具体可行4符合经济效益5多利用创造性思考6What问题Why主要因How对策拟定Who负责人决策总分选定WhenWhere迫切性可行性组能力经济性实施日期地点对肛周清洁认识不足宣教不足开展病友交流会江千里454140371632013.10.17内科楼十四楼制作宣传材料（宣教CD、视频等）王梦洁45453635161缺乏清洗流程制定清洗流程SOP艾蓉454540401702013.12.7制作护理人员肛周清洁查检表陈飞锦434040381612013.10.16制作家属探视肛周清洁监督表范志平394245441602013.10.16缺乏清洗的标准化流程缺乏清洗的标准化流程制定清洗流程SOP艾蓉454540401702013.12.27制定宣教比色卡覃洁莉434040381612013.10.19制作宣教CD王梦洁404040401602013.10.24不符合要求进行肛周拭子实验周芳454240381652013.10.20实验室制作标准化图册向萍454045301602013.10.17内科楼十四楼未使用规范的清洗物品缺乏标准化的清洗用具制作宣传比色卡覃洁莉454340401682013.10.19制作套装盒覃洁莉434040401632014.1.10清洗用具购买不便商品化套装盒覃洁莉434040401632014.1.10免费赠送套装盒孙竞38383935150X2014.1.10对策整合对策一：

肛周清洗措施的落实与标准化对策二：

肛周清洗物品标准化注：

10位组员就迫切性、可行性、经济性、组能力四个维度进行评分，评分标准：

优5分、良3分、差1分，满分为200分，根据二八原则，200*0.8=160分，160分以上的对策最终选定。

DCAFOCUSThesixthstage:

PlanningP:

计划拟定6StepP制定计划P：

制定行动计划和数据监测计划15423经验总结确定相关工作负责人，哪些部门哪些人员完成什么样的任务明确每个实施步骤的工作，实施过程控制方法预计任务施行需要的时间明确在改进过程的哪些环节实施测量明确数据收集的方式及收集的科学性STEP6成立小组成立小组明确现有明确现有问题问题根本原因根本原因分析分析柱状图查找问题查找问题流程图头脑风暴、鱼骨图、查检表案例-甘特图表甘特图纵坐标表示活动步骤横坐标表示活动日期线条表示工作期间内计划和实际的工作完成情况STEP6成立小组成立小组明确现有明确现有问题问题根本原因根本原因分析分析柱状图查找问题查找问题流程图头脑风暴、鱼骨图、查检表案例-甘特图表甘特图18.8%43.8%25%12.5%STEP6CAFOCUSPDTheseventhstage:

countermeasureimplementationreportD:

对策实施7Step案例-对策实施对策实施STEP7案例-对策实施对策实施STEP7对策实施D：

实施阶段Step01遇到问题，CQI组长应组织讨论、修改对策，按新的对策措施实施Step02每条对策措施实施完毕后，要收集有关数据与对策表中的目标对比，看是否达到要求Step03CQI组长应定期检查实施过程STEP7AFOCUSPDTheeighthstage:

BeforeandaftertheplancomparisonresultsC:

效果确认8StepC案例-效果确认效果确认STEP8案例-效果确认效果确认STEP8案例-效果确认效果确认改善前改善后STEP8案例-效果确认效果确认STEP8案例-无形成果效果确认STEP8案例-附加成果效果确认STEP8AFOCUSPDCTheninthstage:

standardizedA:

标准化9Step案例-标准化标准化案例-标准化标准化案例-标准化标准化A：

巩固改进成果或寻找进一步改进空间标准化PART3ACTION标准化流程标准化、经验推广通过成果汇报等形式将经验推广至全院标准化要将整个流程制度化，确保系统流程稳定运行进一步总结，发掘本次循环中尚未解决的问题，转到下个PDCA01020304步骤步骤分类分类主要方法（工具）主要方法（工具）F分析现状，找出问题头脑风暴法、评价法、趋势图、标杆分析法O成立CQI小组C明确现行流程和规定流程图、柏拉图、查检表、柱状图、直方图U根本原因分析鱼骨图、系统图、关联图