12主动脉夹层路径征求意见稿.docx

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12主动脉夹层路径征求意见稿

升主动脉瘤/升主动脉夹层动脉瘤临床路径

（2011年版）

一、升主动脉瘤/升主动脉夹层动脉瘤临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为升主动脉瘤/升主动脉夹层动脉瘤（ICD-10:

I71.0-I71.2）

行升主动脉人工血管置换术（ICD-9-CM-3:

38.4402）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南－心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.症状：

可有乏力、胸闷、胸痛等症状，也可无明显症状。

2.体征：

多无明显的阳性体征。

3.辅助检查：

心电图、胸部X线平片、超声心动图、CT或MRI等。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南－心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

升主动脉人工血管置换术。

（四）标准住院日通常≤18天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:

I71.0-I71.2升主动脉瘤/升主动脉夹层动脉瘤疾病编码。

2.升主动脉瘤样扩张，直径大于5cm。

3.主动脉窦部正常，主动脉弓部正常，主动脉瓣无明显

病变。

4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（评估）≤5天工作日。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规；

（2）肝功能、肾功能、血电解质、血型、凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）心电图、胸部X线平片、超声心动图、CT或MRI。

2.根据患者病情可选择的检查项目：

如心肌酶、大便常规、冠状动脉影像学检查（CT或造影）（有冠心病发病危险因素及年龄≥50岁患者）、血气分析和肺功能检查（高龄或既往有肺部病史者）、腹部及外周血管超声检查等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。

可以考虑使用第一、二代头孢菌素。

2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

（八）手术日为入院5个工作日。

1.麻醉方式：

全身麻醉。

2.体外循环辅助。

3.手术植入物：

人工血管、胸骨固定钢丝等。

4.术中用药：

麻醉及体外循环常规用药。

5.输血及血液制品：

视术中情况而定。

（九）术后住院恢复≤13天。

1.术后早期持续监测治疗，观察生命体征。

2.必须复查的检查项目：

血常规、血电解质、肝肾功能、心电图、胸部X线平片、超声心动图、CT或MRI。

3.抗菌药物使用：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

4.根据病情需要进行强心、利尿等治疗。

（十）出院标准。

1.体温正常，血常规、电解质检查无明显异常。

2.引流管拔除、切口愈合无感染。

3.没有需要住院处理的并发症和/或其他合并症。

5.胸部X线平片、超声心动图、CT或MRI证实人工血管通畅，无相关并发症。

（十一）变异及原因分析。

1.围手术期并发症：

心功能不全、出血、感染性心内膜炎、术后伤口感染、重要脏器功能不全等造成住院日延长和费用增加。

2.合并有其他系统疾病，可能出现合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。

3.人工血管的选择：

根据患者的病情，使用不同的人工血管，导致住院费用存在差异。

4.其他因素：

术前心功能及其他重要脏器功能不全需调整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院时间延长费用增加。

二、升主动脉瘤/升主动脉夹层动脉瘤临床路径表单

适用对象：

第一诊断为升主动脉瘤/升主动脉夹层动脉瘤（ICD-10:

I71.0-I71.2）

行升主动脉人工血管置换术（ICD-9-CM-3:

38.4402）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日≤18天

时间

住院第1-2天

住院第2-3天

（完成术前准备日）

住院第2-4天

（术前日）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□上级医师查房

□初步的诊断和治疗方案

□住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写

□开检查、化验单

□上级医师查房

□完成术前化验检查

□完成必要的相关科室会诊

□调整心脏及重要脏器功能

□上级医师查房，术前评估，决定手术方案

□住院医师完成上级医师查房记录等

□向患者和/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）

□麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书

□完成各项术前准备

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□心外科二级护理常规

□饮食

□术前调整心功能

临时医嘱：

□血常规、尿常规

□血型、凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查

□心电图、胸部X线平片、超声心动图

□CT或MRI

□根据患者情况选择肺功能、脑血管检查、冠状动脉造影

长期医嘱：

□患者基础用药

□既往用药

临时医嘱：

□根据会诊科室要求开检查和化验单

□对症处理

长期医嘱：

同前

临时医嘱：

□术前医嘱：

□准备明日在全麻体外循环下行升主动脉人工血管置换术

□术前禁食水

□术前用抗菌药物皮试

□术区备皮

□术前灌肠

□配血

□术中特殊用药

□其他特殊医嘱

主要护理

工作

□介绍病房环境、设施设备

□入院护理评估

□防止皮肤压疮护理

□观察患者病情变化

□防止皮肤压疮护理

□心理和生活护理

□做好备皮等术前准备

□提醒患者术前禁食水

□术前心理护理

病情变异记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

时间

住院第3-5天

（手术日）

住院第4-6天

（术后第1日）

住院第5-7天

（术后第2日）

主

要

诊

疗

工

作

□手术

□向家属交代病情、手术过程及术后注意事项

□术者完成手术记录

□完成术后病程

□上级医师查房

□麻醉医师查房

□观察生命体征及有无术后并发症并做相应处理

□上级医师查房

□住院医师完成常规病程记录

□根据病情变化及时完成病程记录

□观察伤口、引流量、体温、生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理

□上级医师查房

□住院医师完成病程记录

□根据引流量拔除引流管，伤口换药

□观察生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理

□抗菌药物：

如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□特级护理常规

□饮食

□留置引流管并计引流量

□生命体征/血液动力学监测

□强心、利尿药

□抗菌药物

□呼吸机辅助呼吸

□保留尿管并记录尿量

□胃粘膜保护剂

□其他特殊医嘱

临时医嘱：

□今日在全麻体外循环下行升主动脉人工血管置换术

□血管活性药

□血常规、肝肾功能、电解质、床旁胸部X线平片、血气分析

□输血及或补晶体、胶体液（必要时）

□其他特殊医嘱

长期医嘱：

□特级或一级护理，余同前

临时医嘱：

□复查血常规

□输血及/或补晶体、胶体液（必要时）

□换药

□止痛等对症处理

□补液

□血管活性药

□强心、利尿药

长期医嘱：

同前

临时医嘱：

□复查血常规、肝肾功能、电解质（必要时）

□输血及/或补晶体、胶体液（必要时）

□换药，拔引流管

□止痛等对症处理

主要护理

工作

□观察患者病情变化并及时报告医生

□术后心理与生活护理

□防止皮肤压疮处理

□观察患者病情并做好引流量等相关记录

□术后心理与生活护理

□防止皮肤压疮处理

□观察患者病情变化

□术后心理与生活护理

□防止皮肤压疮处理

病情变异记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

时间

住院第6-8天

（术后第3日）

住院第7-17天

（术后第4日至出院前）

住院第9-18天

（术后第7-13日）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□住院医师完成病程记录

□伤口换药（必要时）

□上级医师查房

□住院医师完成病程记录

□伤口换药或拆线（必要时）

□调整各重要脏器功能

□指导抗凝治疗

□预防感染

□上级医师查房，评估患者是否达到出院标准，明确是否出院

□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历

□向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如：

心功能调整等

重

点

医

嘱

长期医嘱：

同前

临时医嘱：

□复查血尿常规、生化（必要时）

□输血及或补晶体、胶体液（必要时）

□换药（必要时）

□止痛等对症处理

长期医嘱：

□根据病情变化调整抗菌药物等长期医嘱

临时医嘱：

□复查血尿常规、生化（必要时）

□输血及或补晶体、胶体液（必要时）

□换药（必要时）

□对症处理

□复查心电图、胸部X线平片、超声心动图

□复查CT或MRI

出院医嘱：

□出院带药

□定期复查

□如有不适，随诊

主要

护理

工作

□观察患者病情变化

□术后心理与生活护理

□观察患者病情变化

□指导患者功能锻炼

□心理和生活护理

□指导患者办理出院手续

□出院宣教

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

主动脉夹层（内科）临床路径

（2010年版）

1主动脉夹层（内科）临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为主动脉夹层（ICD－10:

I71.001）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南－心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《中国高血压防治指南2005修订版》（卫生部心血管病防治研究中心,中国高血压联盟）及2003年JNC7相关指南。

1.临床表现：

（1）突发的持续剧烈疼痛，呈刀割或者撕裂样，向前胸和背部放射，亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和颈部。

（2）有夹层累及主动脉及主要分支的临床表现和体征。

2.辅助检查：

（1）MRA、CTA或组织多普勒超声证实主动脉夹层。

（2）多数患者的血沉、C反应蛋白、D–二聚体明显升高。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南－心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《中国高血压防治指南2005修订版》（卫生部心血管病防治研究中心,中国高血压联盟）及2003年JNC7相关指南。

处理原则：

本临床路径主要针对主动脉夹层的高血压危象内科治疗部分。

一旦确诊本病，应当立即开始内科处理。

根据影像学结果，对患者DebakeyⅠ型和Ⅱ型夹层患者，为防止夹层恶化和破裂，应当尽早外科手术治疗。

对DebakeyⅢ型患者，如病情稳定，不伴有并发症，可选择内科综合治疗。

1.控制疼痛：

可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等，镇痛有助于控制血压和心率。

根据疼痛控制情况，可每6–8小时重复使用一次。

缺点是有可能成瘾。

疼痛剧烈的患者，可采用止痛泵。

2.尽快控制血压和心率至可耐受的低限，二者同步进行：

β1受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。

首先选用静脉给药路径，如选用硝普钠加美托洛尔和/或乌拉地尔或艾司洛尔等，快速（十分钟内）将血压降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下；若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。

稳定后，可逐步改用口服降压药物，如在β受体阻滞剂和（或）非二氢吡啶类钙通道拮抗剂的基础上，加用二氢吡啶类钙通道拮抗剂、ARB、ACEI、利尿剂等。

（四）标准住院日为7－10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD－10:

I71.001主动脉夹层疾病编码。

2.如患有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、便常规+潜血；

（2）肝肾功能、电解质、血脂、血糖、血型、凝血功能、血气分析、血沉、C反应蛋白；

（3）心电图、床旁胸片、超声心动图，主动脉CTA或MRA；

（4）四肢血压（ABI）。

2.根据患者情况可选择：

血清心肌损伤标记物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、D－二聚体等。

（七）药物选择。

1.急性期早期用药。

（1）控制疼痛：

对持续剧烈的疼痛，可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等，镇痛有助于控制血压和心率。

根据疼痛控制情况，可每6－8小时重复使用一次。

缺点是有可能成瘾。

疼痛剧烈的患者，可采用止痛泵。

（2）尽快控制血压和心率至可耐受的低限，二者同步进行：

β1受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。

首先选用静脉给药路径，如选用硝普钠加美托洛尔和/或乌拉地尔或艾司洛尔等，快速（10分钟内）将血压降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下，若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。

2.急性期症状缓解后用药：

症状缓解后，可逐步改用口服降压药物，如在β受体阻滞剂和或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂的基础上，加用二氢吡啶类钙通道拮抗剂、ARB、ACEI、利尿剂等，继续将血压和心率控制在理想水平。

（八）出院标准。

1.疼痛明显缓解或消失，口服降压药物血压降至100－120/60－80mmHg，心率控制在50－70次/分。

2.血沉、C反应蛋白明显下降或恢复正常。

3.没有急诊或近期进行外科手术或腔内介入治疗的指征。

（九）变异及原因分析。

1.病情不稳定，夹层进展。

2.合并严重并发症。

3.需要外科手术或介入治疗。

二、主动脉夹层临床路径表单

适用对象：

第一诊断为主动脉夹层（ICD－10:

I71.001）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日住院日期：

年月日标准住院日：

7–10天

发病时间：

年月日时分到达急诊时间：

年月日时分

日期

到达急诊科30分钟内

到达急诊科30–120分钟

主

要

诊

疗

工

作

□完成病史采集与体格检查

□描记12导联心电图、床旁X线胸片、心脏及主动脉超声、测量四肢血压

□生命体征监测

□对主动脉夹层作出初步诊断和病情判断

□开始镇痛,控制血压和心率治疗

□向患者家属交待病情

□持续血压、心率监测

□镇痛,控制血压和心率至理想范围

□行主动脉CTA或MRA检查

□进一步抢救治疗

□血管外科会诊有无急诊手术指证

□尽快收住监护病房治疗

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□持续心电、血压监测

□血氧饱和度监测

临时医嘱：

□描记12导联心电图

□测量四肢血压、床旁X线胸片、心脏及主动脉超声

□血气、血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、血沉、C反应蛋白、血型、血糖

□心肌损伤标记物

长期医嘱：

□主动脉夹层常规护理

□特级护理

□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□吸氧

□绝对卧床

□记24小时出入量

临时医嘱：

□静脉使用降压/控制心率药物，酌情给予口服药物

□止痛，镇静药物

□主动脉CTA或者MRA

□其他对症处理

主要

护理

工作

□协助患者或家属完成急诊挂号、交费

□入院宣教

□静脉取血

□主动脉夹层护理常规

□特级护理

病情

变异

记录

□无□有，原因:

1.

2.

□无□有，原因:

1.

2.

护士

签名

医师

签名

日期

住院第1–3天

住院第4–6天

住院第7–10天

主

要

诊

疗

活

动

□上级医师查房

□完成病历书写

□完成上级医师查房记录

□进一步完善检查，并复查有关异常的生化指标

□对各系统功能作出评价

□根据病情调整诊疗方案

□上级医师查房

□完成上级医师查房记录

□根据病情调整诊疗方案

□病情稳定者可转普通病房

□血管外科会诊有无择期手术指证

□上级医师查房

□完成三级医师查房记录

□根据病情调整诊疗方案

□主动脉夹层常规治疗

□通知患者和家属

□通知出院处

□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期

□完成出院病历书写

□将出院记录副本交给患者

□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□主动脉夹层常规护理

□特级护理

□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□绝对卧床

□记录24小时出入量

临时医嘱：

□静脉药物降压和控制心室率

□酌情加用口服药物，根据血压、心率调整药物的剂量和种类

□复查血沉、C反应蛋白、血常规、肝肾功能、电解质

□止痛和镇静

□其他对症治疗

长期医嘱：

□主动脉夹层常规护理

□特级护理

□重症监护（持续心电、血压监测等）

□绝对卧床

临时医嘱：

□逐步撤除止痛，镇静治疗

□逐步撤除静脉降压和控制心室率药物

□逐步加用口服降压和控制心室率药物

□复查血沉、C反应蛋白、血常规、肝肾功、电解质

□其他对症治疗

长期医嘱：

□主动脉夹层常规护理

□一/二级护理

□床上或床边活动

□血压、心率测量bid

临时医嘱：

□复查心电图、床旁胸片、心脏及主动脉超声（酌情）

□复查血沉、C反应蛋白、血常规、肝肾功能、电解质

□根据临床情况调整用药

出院医嘱：

□注意事项

□出院带药

□门诊随诊，三个月后复查主动脉CTA或MRA

主要

护理

工作

□主动脉夹层常规护理

□特级护理

□静脉取血

□主动脉夹层常规护理

□特级护理

□主动脉夹层常规护理

□一/二级护理

□出院宣教

□协助办理出院手续

病情

变异

记录

□无□有，原因:

1.

2.

□无□有，原因:

1.

2.

□无□有，原因:

1.

2.

护士

签名

医师

签名

主动脉夹层临床路径

（基本版，征求意见稿）

一、主动脉夹层（内科）临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为主动脉夹层（ICD-10：

I71.001），进行内科保守治疗。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《实用内科学》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社，2009年）、《中国高血压防治指南2010修订版》及2003年JNC7相关指南。

1.临床表现：

（1）突发的持续剧烈疼痛，起病后即达高峰，呈刀割或者撕裂样，向前胸和背部放射，亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和颈部。

（2）有夹层累及主动脉及主要分支的临床表现和体征。

2.辅助检查：

（1）经胸或经食管心脏超声、主动脉CT造影（CTA）或MRA证实主动脉夹层。

（2）多数患者的血沉、C反应蛋白、D-二聚体明显升高。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《实用内科学》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社,2009年）、《中国高血压防治指南2010修订版》及2003年JNC7相关指南。

处理原则：

本临床路径主要针对主动脉夹层的高血压危象内科治疗部分。

一旦确诊本病，应当立即开始内科处理。

根据影像学结果，对患者DebakeyI型和

型夹层患者，为防止夹层恶化和破裂，应当尽早外科手术治疗。

对Debakey

型患者，如病情稳定，不伴有并发症，可选择内科综合治疗。

1.控制疼痛：

可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等。

镇痛有助于控制血压和心率。

根据疼痛控制情况，可每6-8小时重复使用一次。

疼痛剧烈的患者，可采用止痛泵。

2.尽快控制血压和心率至可耐受的低限，二者同步进行：

β1受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。

首先选用静脉给药途径，如选用硝普钠加艾司洛尔和/或乌拉地尔等，快速（十分钟内）将血压降至140/90mmHg以下，心率降至70次/分以下；若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。

稳定后，可逐步改用口服降压药物，如在β受体阻滞剂和（或）非二氢吡啶类钙通道拮抗剂的基础上，加用二氢吡啶类钙通道拮抗剂、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、利尿剂等。

（四）标准住院日为10-14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

I71.001主动脉夹层疾病编码。

2.除外急性冠脉综合征、肺栓塞等疾病或严重机械并发症者。

3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.就诊当天必需的检查项目：

（1）心电、血压监护、四肢血压（ABI）；

（2）血常规、尿常规、便常规+潜血；

（3）肝功能、肾功能、血糖、凝血功能、C-反应蛋白；

（4）床旁胸片、主动脉CT造影、心脏及主动脉超声。

2.根据患者具体情况可查：

（1）血清心肌损伤标记物，血气分析；

（2）D-二聚体（D-Dimer）。

（七）药物选择：

按照《中国国家处方集》、《实用内科学》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社，2009年）、《中国高血压防治指南2010修订版》。

1.急性期早期用药

（1）控制疼痛：

镇痛有助于控制血压和心率。

对持续剧烈的疼痛，可选用：

①吗啡：

4-8mg，静脉注射，间隔5-15分钟再用2-8mg，直至疼痛缓解或出现明显的毒性反应，如低血压、呼吸抑制和严重呕吐。

出现毒性反应可用纳洛酮：

一次0.4-0.8mg，静脉注射，注射时间4-5分钟。

必要时2-3分钟重复一次。

禁忌症：

对本药过敏者，呼吸抑制已显示发绀、麻痹性肠梗阻等。

②哌替啶（杜冷丁）：

一次25-100mg，肌肉注射，可每6-8小时重复使用一次；极量一日600mg。

禁忌症：

室上性心动过速等。

严禁与单胺氧化酶抑制药同用。

③地西泮（安定）：

肌肉或静脉注射。

成人开始10mg，以后按需每3-4小时加5-10mg。

24小时总量约40-50mg为限。

静脉注射宜缓慢，需每分钟2-5mg的速度注射。

禁忌症：

对本品过敏者，妊娠期妇女等。

（2）尽快控制血压和心率，二者同步进行：

联合应用β受体阻滞剂和血管扩张剂，首先选用静脉给药路径，快速（10分钟内）将血压降至140/90mmHg以下，心率降至70次/分以下。

若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心率降至1