发热病人的观察和护理.docx

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发热病人的观察和护理

发热病人的观察和护理

一、发热的定义

在致热原的作用下，体温调节中枢的调定点上移，使产热增加散热减少，导致体温超过正常范围。

二、发热的分类

感染热

吸收热

反应热

药物热

脱水热

感染热

感染热在早期可与吸收热交叉而不易发现，但多数的感染热在吸收热期过后呈持续热，或体温降至正常后又出现发热。

其感染的部位多在切口，但也有在呼吸道及泌尿系等。

一般是术后3~5天体温恢复正常后，再度发热，或者体温升高后持续不退，伴切口皮肤红、肿、压痛，疼痛加重。

反应热

即输血、输液反应所致的发热。

反应热多为有致热原进入机体所致，但有时也与药物热夹杂在一起，这种热多在输液后数分钟发生，或在病人由手术室回到病房的过程中即发热寒战。

可能与麻醉时的麻醉使致热原的反应被抑制有关，一旦这种“麻药劲”过后，其反应热的“本来面目”就表现出来。

手术反应热最为常见，多在手术当天或第2天出现，2—4天后恢复正常，体温通常不超过38.5℃。

一般认为手术反应热的程度和持续时问与手术大小及损伤的程度有关，其机理是人体遭受严重创伤或手术后诱发一系列复杂的神经一内分泌系统反应和代谢改变，出现皮肤的血管收缩和代谢亢进，过度产热和氧消耗增加。

吸收热

手术区域血液成分及其他组织的分解产物吸收也是引起发热的一个重要原因，即我们说所的“吸收热”。

一般无颅内病变及感染症状，常在术后3-5天出现，体温在38.0℃-38.5℃之间，一般无需特殊治疗，常规给予支持疗法，例如物理降温，多饮水即可。

药物热

药物热较常见，以抗生素类最多，其次是结核药，出现在用药5-l0天以后，多达39℃以上，一般情况良好，无明显中毒症状，无感染灶及其他可解释原因，实验室检查WBC正常或偏低（头孢类抗生素多有粒细胞减少的副作用），停用抗生素后体温在48小时内迅速恢复正常，再次应用又出现高热。

药物热的机制是药物引起的延迟性变态反应，抗原抗体复合物被白细胞吞噬，释放内源性致热源导致体温升高。

脱水热

多在夏秋季，由于术前禁食、过度出汗而补液不足等原因，患者出现高热，烦躁，口渴，尿少而黄，体检正常，血清钠，氯偏高，补足液体后体温恢复正常，即可诊断。

其机制与患者相对需水量大及体温调节中枢发育不完善有关。

发热程度的判断

临床分度﹙以口温为标准﹚

低热：

37.3-38.0℃以下

中度发热：

38.1-39.0℃

高热：

39.1--41.0℃

超高热：

41.0℃以上

热型

1、稽留热

体温持续在39~40℃左右，数天或数周，24h波动范围不超过1℃。

2、弛张热

体温在39℃以上，但波动幅度大，24h体温差在2℃以上，最低体温仍高于正常水平。

3、间歇热

体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后突然下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。

4、不规则热

体温在24h中变化不规则，持续时间不定。

发热的护理

降低体温

补充营养和水分

加强基础护理促进病人舒适

加强病情观察

心理护理

物理降温

局部冷疗冷敷

全身冷疗温水或乙醇擦浴

补充营养和水分

*维持水电解质平衡，鼓励病人多饮水，每日2500~3000ml

*进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食

呼吸系统疾病常见症状的护理评估

呼吸系统的功能

呼吸系统的主要功能是进行气体交换，并具有防御功能、免疫功能和内分泌、代谢功能。

一、咳嗽与咳痰

咳嗽是一种反射性防御动作，

借以清除呼吸道分泌物及气

道内异物。

咳痰是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物

从口腔排出体外的动作。

【护理评估】

（一）病史

？

有无气道、肺实质、胸膜疾病

？

有无受凉、气候变化、粉尘吸入

？

有无服用血管紧张素转换酶抑制剂

？

有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽

【护理评估】

1、咳嗽的性质疾病

【护理评估】

2、痰的颜色及性状可能提示的疾病

【护理评估】

3、伴随症状

【护理评估】

（二）身体评估

1、一般状态：

体温、血压、意识障碍

2、体位与皮肤黏膜：

紫绀、强迫体位

3、胸部：

呼吸音

【护理评估】

（三）心理-社会状况

频繁、剧烈的咳嗽，尤其是夜间咳嗽或大量咳痰者，常出现烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活和工作；痰中带血时病人可出现紧张，甚至恐惧。

二、肺源性呼吸困难

指病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客观表现为呼吸费力，严重者鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运动，并有呼吸频率、深度及节律异常。

呼吸困难　

弄清5个概念：

肺源性呼吸困难：

心源性呼吸困难：

左心衰、冠心病

血源性呼吸困难：

贫血、大出血

中毒性呼吸困难：

酸中毒、药物中毒

神经精神性呼吸困难：

脑出血、脑炎

评估呼吸困难程度的方法：

数单字法：

正常人一口气可说10-20字，严重呼吸困难只能说1-2字。

端坐呼吸时需要支撑的枕头数。

呼吸困难解除时测量床头抬高的角度。

如：

35°角时呼吸困难缓解。

护理评估

神志：

烦躁不安、神志恍惚、谵妄或昏迷

——肺性脑病、呼吸衰竭

面容与表情：

表情痛苦、鼻翼煽动、点头呼吸、口唇发绀

——呼吸困难、缺氧

护理评估

呼吸：

频率、深度、节律

呼吸衰竭—↓O2和或CO2↑—深而快的呼吸—↓↓O和或CO2↑↑—浅而快的呼吸→呼吸肌疲劳—↓↓↓O2和或CO2↑↑↑——浅而慢的呼吸→呼吸停止→机械通气

护理评估

胸部：

桶状胸、双肺呼吸音

动脉血气分析：

判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度。

肺功能测定：

了解肺功能障碍程度和类型。

护理评估

呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。

随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。

三、咯血

凡喉部以下的呼吸道和器官病变出血经口咳出者称为咯血。

以肺结核、支气管扩张、肺癌最常见。

【护理评估】

致病因素：

肺结核、支气管扩张、肺脓肿

肺癌、肺梗死

【护理评估】

咯血先兆症状：

咽痒、喉部作响、胸部发热、听诊水泡音。

咯血窒息先兆：

胸闷气促，唇甲发绀，面色苍白，冷汗淋漓，烦躁不安。

咯血窒息：

咯血中忽然咯血中止，严重发绀，烦躁冷汗，喉头痰鸣音，呼吸微弱或停止，表情恐怖，张口瞪目，随之意识丧失。

如不及时抢救，则很快心脏停跳而死亡。

四、胸痛

是由于胸内脏器或胸壁组织病变累及壁胸膜引起的胸部疼痛。

主要由胸部病变所致。

【护理评估】

1、病史：

胸壁疾病皮肤、肌肉、肋骨及肋间神经的炎症和损伤。

呼吸系统疾病胸膜炎、气胸、肺炎、肺癌、肺梗梗死等。

心血管疾病心绞痛、心肌梗死、心包炎、神经官能症等。

【护理评估】

2、疼痛的伴随症状

突发胸疼+呼吸困难+干咳——自发气胸

胸疼+发热——肺炎，结核性胸膜炎，肺脓肿

胸疼+咳嗽、咳痰、咯血——肺结核，支扩，肺癌

注意观察脉搏、呼吸、血压有无变化。

注意评估体位及活动的难易程度

整体护理从评估开始

评估为护理活动提供基本依据。

是整个护理程序的基础。

同时也是护理程序中最为关键的步骤。

如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。

要想做好评估：

观察是进行科学工作的基本方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。

护士要有敏锐的观察力，善于捕捉病人的每一个细微的变化。

交谈、护理查体、查阅记录。

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