中西医结合医院临床路径汇总Word格式文档下载.docx

中西医结合医院临床路径汇总Word格式文档下载.docx

《中西医结合医院临床路径汇总Word格式文档下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中西医结合医院临床路径汇总Word格式文档下载.docx（135页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

-1-

（七）选择用药

1.脱水药物；

2.降压治疗；

3.抗菌药物；

4.缓泻药；

5.抑酸药物；

6.补液、纠正水电解质紊乱；

7.可酌情选用止血药。

（八）监测神经功能和生命体征。

1.生命体征监测。

2.NIH卒中量表和GCS量表评分。

（九）出院标准。

1.患者病情稳定，出血吸收，症状减轻。

2.没有需要住院治疗的并发症。

（十）有无变异及原因分析。

1.化验检查异常，需要复查，从而延长治疗时间和增加住院费用；

2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。

3.合并有其他系统疾病，可能导致这些疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。

（十一）疗效判断标准：

根据全国第四届脑血管病学术会议制定脑卒中患者神经功能缺损评分标准。

1.基本痊愈：

神经功能缺失评分减少91-100%。

2.显著进步：

神经功能缺失评分减少46-90%。

3.进步：

神经功能缺失评分减少18-45%.

4.无变化：

神经功能缺失评分减少＜18%以内。

5.恶化：

神经功能缺失评分增加＞18%以上。

6.死亡。

-2-

脑出血中医临床路径表单

适用对象：

第一诊断为脑出血（ICD-10：

G161）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日

标准住院日：

14-21天实际住院天数：

天

时住院住院住院

主任医师查房，书写主治医师查房书写上级医级医师查房记NIHSS,GC评分Bathe评分查房记评价神经功能状完善辅助检评价神经功能状评估辅助检查结继续防治并发监测并管理血压（必要时降压

继续防治并发必要时会合理使用脱水药

开展早期床旁康复治必要时多科会诊记录会诊控制体温，低温治疗，头枕冰袋录或冰帽冰开展早期床旁康复治防止感染、应激性溃疡并发

微创治气道管理防止误吸评估患者吞咽和呼吸功能吞咽困难予鼻再次向患者家属交代病

医患沟通，向家属交待病微创手术治做出初步诊

完成首次病程记录和病历资长期医嘱长期医嘱长期医嘱

神经内科疾病护理常神经科护理常神经科护理常一级护一级护一级护

低盐低脂饮低盐低脂饮低盐低脂饮

绝对卧安静卧绝对卧

监测生命体吸氧，心电监吸氧，心电监

基础疾病用监测生命体监测生命体

临时医嘱临时医嘱临时医嘱

血常规、尿常规、大便常复查异常结复查异常结

C生化全项（肝功能，血糖、血脂复查头，监测电解质建立静脉通

必要时给予呼吸肌受累者1脱水治电解质，同型半胱氨酸反应

械通2白、凝血七项，心肌酶，肌钙低温治

白，肌红蛋白；

血沉建立静脉通3预防感染、抑

4缓泻治脱水治胸片、心电图、颈动脉血管超声1低温治感染疾病血气分析加离子分析25辨证施治中药治

筛查，如：

痰培养、尿培养3预防感染、抑4缓泻治查如合并脑干病变根据病情5MR辨证施治中药治疗下病危通知。

□

□建立静脉通道

脱水治疗1.□

□低温治疗2.□3.预防感染、抑酸缓泻治疗4.□5.□辨证施治中药治疗

-3-

观察患者病情变入院宣教及护理评观察患者病情变主正确执行医正确执行医正确执行医护做好患者宣予备观察患者病情变需微创手术治疗患者工依据病情需依据病情需要吸痰拍□□有，原因□有，原因□□有，原因□病变2.2.记责护签医签名

-4-

时间第4-6天第7-13天第14天（出院日）

□□□各级医生查房主治医师查房，书写上级医师病情允许，如出血吸收完全可向患者及家属介查房记录□评估辅助检查结果主绍病人出院及出院后注□评价神经功能状态□评估辅助检查结果要

诊疗

继续防治并发症□必要时相关科室会诊□□康复治疗

评价神经功能状态□□继续防治并发症记录会诊记□必要时多科会诊，

意事项，出院后治疗及家庭保健。

如有其它严重合并症，可延长住院

工作重点

长期医嘱：

□神经内科疾病护理常规

□一～二级护理□低盐低脂饮食□安静卧床

□吸氧□保持大便通畅，如：

新清宁片口服。

□基础疾病用药临时医嘱：

□建立静脉通道

录。

/康复□开展早期床旁康复治疗室器械治疗长期医嘱：

□神经内科疾病护理常规□二级护理低盐低脂饮食□□安静卧床□吸氧临时医嘱：

建立静脉通道□异常检查康复□复查头颅□CT1.□脱水治疗

时间，增加住院费用。

患者办理出院手续，出□院出院医嘱：

□上级医师查房，确定能否出院通知住院处□通知患者及家属准备出□院□向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间，将出院记录的副本交给患者如果患者不能出院，在□

医嘱主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名

□异常检查康复□复查血常规、肾功能、血糖、电解质

□必要时复查CT

□1.脱水治疗□2.低温治疗

□3.预防感染、抑酸□4.缓泻治疗

□5.辨证施治中药治疗

□正确执行医嘱□观察患者病情变化□无□有，原因：

1．2．

□2.低温治疗3.□预防感染、抑酸缓泻治疗□4.5.□辨证施治中药治疗□正确执行医嘱

□观察患者病情变化□无□有，原因：

病程记录中说明原因和继续治疗方案□依据病情给予出院带药及建议□出院带药□门诊随诊□出院带药服用指导□特殊护理指导告知复诊时间和地点□□交待常见的药物不良反应嘱其定期门诊复诊□□有，原因：

□无．1．2

-5-

中风病（脑梗死）急性期中医临床路径

路径说明：

本路径适合于西医诊断为脑梗死的急性期患者。

一、中风病（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院流程

（一）适用对象

中医诊断：

第一诊断为中风病（TCD编码：

BNG080）。

西医诊断：

第一诊断为脑梗死（ICD-10编码：

I63）。

1．疾病诊断

（1）中医诊断标准：

参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。

（2）西医诊断标准：

参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

2．疾病分期

（1）急性期：

发病2周以内。

（2）恢复期：

发病2周至6个月。

（3）后遗症期：

发病6个月以上。

3．病类诊断

（1）中经络：

中风病无意识障碍者。

（2）中脏腑：

中风病有意识障碍者。

4．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五'

重点专科协作组中风病（脑梗死）急性期诊疗

方案”。

中风病（脑梗死）急性期临床常见证候：

痰蒙清窍证

痰热内闭证元气败脱证风火上扰证风痰阻络证痰热腑实证阴虚风动证气虚血瘀证

（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五'

方案”、中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T22-2008）。

1．诊断明确，第一诊断为中风病（脑梗死）。

2．患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤21天。

（五）进入路径标准

1．第一诊断必须符合中风病（TCD编码：

BNG080）和脑梗死（ICD-10编码：

-6-

I63）的患者。

2．病期属于急性期。

3．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

4．由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者可不进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目

1．必需的检查项目

（1）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血。

（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质。

（3）凝血功能检查。

（4）血压、心电图。

（5）胸部X线透视或胸部X线片。

（6）经颅多普勒超声（TCD）（必要时选择加做颅外段）。

（7）血管功能评价（颈动脉B超）。

（8）头颅影像学检查（CT或MRI）。

2．可选择的检查项目：

根据病情需要而定，如头颅MRA、DSA或CTA、C反应蛋白、超声心动、高同型半胱氨酸、D-2聚体、24小时动态血压监测、心理测评及智能测评、双下肢血管B超等。

（八）治疗方法

1．辨证选择口服中药汤剂或中成药

（1）中脏腑：

醒神开窍为主，按照阳闭、阴闭分证论治，及时扶正固脱。

（2）中经络：

以活血通络为主，辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴

等法。

2．辨证选择静脉滴注中药注射液。

3．针灸治疗：

生命体征平稳后可尽早应用针灸治疗，可根据不同分期选用不同的治疗方法。

4．推拿治疗：

根据不同分期选用不同的治疗方法。

5．中药熏洗疗法：

根据病情需要选择。

6．其他疗法：

根据病情需要选择香疗、蜡疗等。

7．内科基础治疗：

主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖-7-

的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。

可参照

2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

8．康复训练：

病情平稳后尽早进行康复训练。

9．护理：

辨证施护。

（九）出院标准

1．病情稳定，主要症状有所改善。

2．病程进入恢复期。

3．没有需要住院治疗的并发症。

4．初步形成具有中医特色的个体化的康复方案和二级预防方案。

（十）有无变异及原因分析

1．病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。

2．合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。

3．治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。

4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。

-8-

中风病（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院表单

第一诊断为中风病（脑梗死）（TCD编码：

BNG080、ICD-10编码：

I63）疾病分期为急性期

发

日日出院日期：

年月年月日时病时间：

分住院日期：

年月

标准住院日≤天21天实际住院日：

时间

月年日）（第1天

年月3天～（第2

日）

主

□询问病史与体格检查危险性评估、□进行神经功能缺损程度评估、施溶栓应用评估等

□病重患者继续重症监护□采集中医四诊信息实□进行中医证候判断

□防治并发症□采集中医四诊信息要□完成病程记录□进行中医证候判断诊□上级医师查房□完成病历书写和病程记录疗□完善入院检查□初步拟定诊疗方案工□完善辅助检查作□密切观察、防治并发症，必要时监护□与家属沟通，交代病情及注意事项长期医嘱长期医嘱□中风病护理常规□中风病护理常规□分级护理□分级护理□病重或病危通知□病重或病危通知□低盐低脂饮食或糖尿病饮食□病情较重者可重症监护□流食或半流食或鼻饲饮食□低盐低脂饮食或糖尿病饮食□病情较重者重症监护□流食或半流食或鼻饲饮食□中医辨证□中医辨证□口服中药汤剂□口服中药汤剂□静点中药注射液□静点中药注射液□口服中成药□口服中成药重□内科基础治疗□内科基础治疗点□良肢位摆放和关节被动运动□病情平稳者早期康复医□病情平稳者针灸治疗嘱临时医嘱□病情平稳者康复训练□完善入院检查临时医嘱血型□血常规+□继续完善入院检查□尿常规潜血+□便常规□肝功能、肾功能、电解质□血脂、血糖□凝血检查□血压监测□心电图片线X□胸部X透视或胸部线

-9-

□内科基础治疗□静点中药注射液重□针灸□内科基础治疗点□推拿□病情平稳者针灸治疗医□康复训练□病情平稳者推拿治疗嘱□其他疗法□病情平稳者予早期康复□其他疗法临时医嘱

临时医嘱□复查异常检查的项目□酌情进行认知功能评价□复查异常检查的项目□病情变化时随时进行中医□病情变化时随时进行中医辨

证辨证□配合治疗院理者办出□配合治疗助□协患手□生活与心理护理□生活与心理护理要主续锻的者康复和患指患□根复患指病□根据患者情导者的康据者病情导理护□出院指导炼锻和炼工作□健康宣教□配合康复□配合康复□配合健康宣教□有，原因：

病情□无□有，原因：

□无□有，原因：

□无1.1.1.变异2.2.2.记录责任护士签名医师

确定治疗□上级医师查房：

诊断、方案□确定危险因素出院医嘱长期医嘱长期医嘱□出院带药□中风病护理常规□中风病护理常规□门诊随诊□分级护理□分级护理□低盐低脂饮食或糖尿病饮食□低盐低脂饮食或糖尿病饮食□流食或半流食或鼻饲饮食□中医辨证□中医辨证□口服中药汤剂□口服中药汤剂□口服中成药□口服中成药□针灸治疗□推拿治疗□针灸□中药熏洗治疗□推拿□其他疗法重□中药熏洗治疗□康复训练点□其他疗法□辨证静点中药注射液医□康复训练□内科基础治疗嘱□内科基础治疗主护工作病变记录责护签名医师

（必要时选择加做颅外段）TCD□）超□血管功能评价（颈动脉B日年月

年月年

月

要主理护工作时间主要诊疗工时间□胸部TCD□□配合治疗要□生活与心理护理理□根据患者病情安排康复训练□配合康复和健康宣教

）RI或M□头颅影像学检查（CT□护理常规□完成护理记录级护理□I□观察并记录病情变化及救治过程□配合监护和急救治疗□静脉抽血）～14天（第4□上级医师查房与诊疗评估□上级医师查房与诊疗评估，□完成上级医师查房记录明确是否出院□采集中医四诊信息□完成上级医师查房记录□进行中医证候判断□采集中医四诊信息□防治并发症□进行中医证候判断□加强中医康复评价与实施□治疗效果、危险性和预后评□防治并发症估日年月X线片X线透视或胸部

超B□双下肢血管

□配合急救和治疗□制定规范的护理措施□生活与心理护理□根据患者病情和危险性，分层炼日（第）（第15天～20步□初级预防方案□交代和随访方案项□完成出院总结□通知出院日年月□配合治疗□协助患者办理出院□生活与心理护理手续□根据患者病情安排康复训练□出院指导□健康宣教□配合康复和健康宣教

指导患者21天形成康出院后年月

情病异变记录责任护士签名医师签名作□询问病史与体格检查□进行神经功能缺损程度评估、复评估、等主□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□完成病历书写和病程记录□防治恢复期并发症□与家属沟通，项□无情1.异2.任士

□有，原因：

□无1.2.□干预危险因素□确定个体化二级预防方案□康复疗效、预后和出院评估□进行健康宣教长期医嘱长期医嘱□中风病护理常规□中风病护理常规□分级护理□分级护理□低盐低脂饮食或糖尿病饮食□低盐低脂饮食或糖尿病饮食□中医辨证□中医辨证□口服中药汤剂□口服中药汤剂天）（第1～7□上级医师查房：

康治疗方案认知功能评价和预后评估□采集中医四诊信息诊疗工作□进行中医证候判断□形成个体化二级预防方案□防治恢复期并发症□健康宣教□疗效、预后与出院评估交代病情及注意事□有，原因：

□无1.2.出院医嘱□出院带药□门诊随诊（第8～27天）根据病情调整□向患者交代出院后注意案方□完成出院总结□形成个体化二级预防方案□无□无□有，原因：

1.1.2.2.

2（第8事项，预约复诊日期□有，原因：

锻-10-

签名-11-

中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径

本路径适合于西医诊断为脑梗死的恢复期患者。

一、中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径标准住院流程

参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中

风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。

参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》（2010年）。

3．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五'

重点专科协作组中风病（脑梗死）恢复期诊疗

中风病（脑梗死）恢复期临床常见证候：

风火上扰证

痰瘀阻络证痰热腑实证阴虚风动证气虚血瘀证

（四）标准住院日为≤28天。

2．疾病分期属于恢复期。

4．由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者，不进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉-12-

特点。

（1）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血

（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质

（3）凝血功能

（4）心电图

（5）胸部透视或X线片

（6）经颅多普勒超声TCD（必要时选择加做颅外段）

（7）血管功能评价（颈动脉B超）

根据病情需要而定，如头颅影像学检查（CT、MRI、MRA、

DSA或CTA等）、C反应蛋白、超声心动、高同型半胱氨酸、24小时动态血压监测、D-2聚体、双下肢血管B超等。

（八）治疗方案

1．辨证选择口服中药汤剂、中成药以活血通络为主，辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴等法。

（1）风火上扰证：

清热平肝，潜阳息风。

（2）痰瘀阻络证：

化痰通络。

（3）痰热腑实证：

化痰通腑。

（4）阴虚风动证：

滋阴息风。

（5）气虚血瘀证：

益气活血。

2．针灸治疗

3．静脉滴注中药注射液：

选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。

4．中药熏洗疗法：

5．推拿治疗：

根据病情需要，选择香疗、蜡疗等。

主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。

可参照《临床诊疗指南

——神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

进行规范的康复训练。

1．病情好转，主要症状有所改善。

-13-

2．没有需要住院治疗的并发症。

3．形成具有中医特色的个体化的二级预防方案。

1．治疗过程中发生了病情变化，或出现严重并发症，导致住院时间延长，费用增加，严重者可退出本路径。

2．合并有心血管疾病、内分泌系统疾病及其他系统疾病者，住院期间病情加重，

需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。

3．因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。

4．进入路径的患者虽然经过急性期抢救已病情平稳，进入恢复期，但仍然存在意识障碍者，病情较重，会导致住院时间延长，费用增加。

-14-

中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径住院表单适用对象：

I63）疾病分期为恢复期

发日出院日期：

月日年月月年日时分病时间：

住院日期：

年天天实际住院日：

标准住院日≤28

临时医嘱

临时医嘱□康复评价□康复评价□认知功能评价□酌情进行认知功能评价血型□血常规+□复查异常检查的项目+□尿常规、便常规潜血□肝功能、肾功能、电解质□凝血功能□血脂、血糖

超□心电图B□颈动脉

-