儿童体检表.doc

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儿童入园（所）健康检查表

姓名

性别

年龄

出生日期

年月日

既往

病史

1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其他

过敏史

儿童家长确认签名

体格检查

体重

kg

评价

身长（高）

cm

评价

皮肤

眼

左

视力

左

耳

左

口腔

牙齿数

右

右

右

龋齿数

头颅

胸廓

脊柱四肢

咽部

心肺

肝脾

外生殖器

其他

辅助检查

血红蛋白（Hb）

丙氨酸氨基转移酶（ALT）

其他

检查结果

医生意见

医生签名：

检查单位：

体检日期：

年月日（检查单位盖章）