儿童体格检查Word格式.docx
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3、头围（必要时测量）：
测量法：
依前额眉间与枕骨突起处二点平线测量头颅一周。
如头围永远不超过43厘米者，称为头小畸形，头围超过同年龄水平标准较大者，应怀疑有脑积水的可能。
4、囟门：
有前囟与后囟之分，以厘米为单位，精确至0.1厘米。
前囟位于头顶正中线，由两额骨和两顶骨交接构成，故前囟似“菱形”，应量其对边之距离。
前囟大小即AB×
CD厘米AB
前囟1~1/2岁闭合
后囟位于枕部，是由两顶骨
和两枕骨交接构成，3~4年月以内D
闭合（25%初生时已关闭）C
前囟对边距离测量
5、成下脂肪：
以腹部测量法为准。
其方法，在锁骨中线平脐处，以拇指和食指相距3厘米并与皮肤表面垂直成90度角，将皮脂层捏起（皮折方向与躯干长轴平行），然后量其上缘厚度，普遍正常值在1厘米以上。
皮下脂肪测量可以作为营养状态的参考指标之一。
一般规律，出生至9个月，皮下脂肪增长快，15~16个月后逐渐减退，故脂肪的测量对3岁以内的小儿更有诊断价值。
6、牙齿：
4~10个月出牙，乳牙20个，约2岁半出齐，6岁左右开始换牙，恒牙32个，牙齿的个数=月龄—4岁（或—6）
（二）全面系统检查：
1、一般状态：
注意观察小儿的营养、发育、精神、智力、表情、步态、体位等检查，对小儿有一个初步整体概念，作为下一步系统检查根据。
（1）营养：
看一般情况，同时结合体重、身长和腹部皮下脂肪的厚度而定。
营养不良分度如下：
（按年龄另体重[见附表三]）
轻度营养不良：
体重介于中位数—1SD至中位数—2SD之间。
中度营养不良：
体重介于中位数—2SD至中位数—3SD之间。
重度营养不良：
体重<
中位数—3SD。
肥胖症的判定：
超过按身高抽测标准体重的20%
（2）意识状态：
是高级神经系统活动的反映，有以下几种状态，如意识清楚、意识模糊、嗜睡、昏睡、谵妄等。
（3）贫血：
应根据红细胞计数，红细胞形态及血红蛋白的测定来诊断和划分轻、中、重度贫血。
2、皮肤及淋巴结：
（1）皮肤：
健康小儿的皮肤红润饱满，营养不良及脱水的小儿皮肤松弛无光泽。
此外，应注意皮肤颜色、弹性、紫瘢、皮疹、色素沉淀、水肿等，以及毛发分布、指甲状态、皮下脂肪厚度。
（2）淋巴结：
全身浅淋巴结分布在耳前、耳后、枕部、颈部、腋窝、肘部、腹股沟等处。
检查时，要注意大小、硬度、有无压痛，与周围组织有无粘连。
是否融合，正常小儿的颈部、腹股沟淋巴结有时可触及。
3、头面部：
（1）颅：
注意大小，形态、颅骨缝是否闭合。
囟门大小，有无凹陷和隆起，颅骨是否软化。
（2）眼：
检查眼睑有无浮肿、下垂，结膜有无充血、疱疹、乳头滤泡、癜痕、分泌物，角膜是否透时，眼球运动是否灵活。
有无斜视（婴儿在生后三个月内若有轻度斜视，以后可自行恢复正常）。
（3）耳：
主要看外耳道有无渗出物（性质、颜色、气味），有无发炎症状及肿、异物等。
测试听力是否正常，必须注意检查鼓膜（有无穿孔、内陷等）。
（4）鼻：
注意呼吸是否通畅，鼻腔有无分泌物，要注意有无息肉、鼻中隔偏歪等，大年龄儿童检查鼻旁边窦有无触痛。
（5）口腔及咽部：
检查口腔要注意有无特殊气味、口唇颜色，有无唇裂及疱疹，口腔粘膜有无溃疡，腮腺管口有无红肿及渗出物，出牙数目，有无龋齿。
齿龈有无红肿、出血、溢脓、注意舌质、舌
苔、舌系带有无溃疡，是否过短。
咽部要注意有无疱疹、扁桃体大小、有无渗出物，咽后壁有无脓肿及分泌物等。
扁桃体公度：
Ⅰ度：
扁桃体在咽前弓内。
Ⅱ度：
扁桃体突出咽前弓，但未达咽中线。
Ⅲ度：
扁桃体达咽中线。
4、颈部：
检查颈部要注意运动状况，有无斜颈、甲状腺有无肿大以及颈总淋巴结情况。
5、胸部：
检查胸部首先看胸廓外形，两侧是否对称，有无鸡胸，漏斗胸、肋串珠、郝氏沟及三凹现象，心前区有无突起。
6、腹部：
正常儿童的腹部平坦，站立时稍膨出。
仰卧时稍凹陷，左右对称。
因此检查时要注意腹部大小、形状、腹壁有无静脉曲张，有无压痛、肿块、腹水及肝脾肿大等，新生儿要特别注意脐部。
7、脊柱与四肢：
主要检查形态、运动、关节有无畸形（如下肢膝内翻、膝外翻）运动有无受限，有无杵状指、关节是否有红肿、压痛等。
8、肛门与外生殖器：
肛门检查注意有无脱肛、肛裂等。
外生殖器检查要注意睾丸位置，有无隐睾或缺陷如：
包茎、有无畸形或分泌物，阴囊水肿、疝气、鞘膜积液等。
健康检查记录符号：
（1）/表示此项未检查；
（2）
（一）表示正常；
（3）ⅠⅡⅢ表示沙眼的程度。
（4）表格填写要一致，没查到阳性体征一律用
（一）表示，包括疝气栏。
五官保健
一、眼保健：
目的：
普及眼保健知识，早期发现儿童眼总及视力异常以便及时矫治。
要求：
建立常规视力检查制度。
1岁半~3岁儿童图弄视力卡或点视力检查仪，3岁以上用视力表或标准视力表检查。
无条件者可先从3岁以上儿童做起。
每半年检查一年，或在每年“六一”查体时同时进行。
二、听力保健：
目的：
将小儿听力筛查及监测纳入儿保工作中，可早期发现小儿先天性和后天性听力障碍。
及时采取措施，使聋哑儿“聋而不哑”，残而不废，减轻家庭和社会负担。
（一）新生儿听力筛查：
（新生儿~4月婴儿）
全部新生儿都应进行一次听力筛查，逐步纳入访视内容。
可用统一制作的装豆子的塑料小瓶，要求75~80分贝做刺激声源，在身后距耳30~50公分处，给声，记录听后反应情况，如眨眼、皱眉、睁眼、呼吸变化、吸吮停止或活动停止等。
（二）婴幼儿（4月~3岁）
小儿坐在母亲膝上，检查者避开小儿视线在耳后30~50公分处以75~80分贝音量给声，观察反应。
小儿听见声音后眼睛或头转向声源，8个月以上的小儿能寻找到声源。
（三）学前儿童（4~6岁）
小儿坐在椅子上。
测试者在小儿身后1米处，用耳语叫小儿名字。
观察其反应，说几个小儿熟悉的词，如“吃饭”’“睡觉”“太阳”“看电视”等。
要求小儿重复，能重复一半以上的词算通过。
三、口腔保健：
主要是防治龋齿。
龋齿是儿童的常见口腔疾病，如不及时防治，可能造成一系列病变，严重影响儿童的营养状况，进而妨碍儿童生长发育。
因此，防龋齿应列为儿童保健的重要内容。
内容：
（一）3岁以下重点检查牙齿发育情况，看出牙个数是否与月龄相符。
出牙迟可能与佝偻痛，缺钙缺锌有关；
（二）3岁以上主要检查龋齿，发现龋齿及时治疗；
（三）开展口腔卫生宣传教育。
体格发育评价方法
儿童体格发育评价的参考值按世卫生组织推荐（见附表三）的男女童年龄别体重的中位数“或平均数”为基础，以六等分评价法进行评价，即：
中位数至中位数+1SD之间为中上（==）
中位数至中位数—1SD之间为中下（==）
中位数+1SD至中位数+2SD之间为中高（↑）
中位数—1SD至中位数—2SD之间为中低（↓）
>
中位数+2SD为高↑
<
中位数—2SD为低↓
如果所测得数值恰为某个标准的交界值时，按向上靠的原则进行评价。
儿童常见病防治
一、维生素D缺乏性佝偻病
（一）病因
1、维生素D缺乏
摄入含有维生素D的食物不足，没有及时补充含维生素D的药物。
2、日光照射不足
（1）日光被尘埃、烟雾、衣服、普通玻璃等遮挡或吸收。
（2）地理环境和季节的影响。
3、其他因素
（1）生长过速、所需维生素D量增加。
（2）食物中钙、磷含量不足或比例不适宜。
（3）过多的谷类食物含有大量植酸，可与小肠中的钙、磷结合成为不溶性的植互，不易被吸收。
（4）慢性疾病、呼吸道感染、胃肠道疾病和肝、胆、肾疾病均可影响维生素D和钙磷的吸收。
（二）临床表现：
1、初期：
生后3个月左右发病，主要表现为夜惊、多汗、烦燥、枕秃，轻度骨骼改变，血磷、血钙正常或稍低，硷性磷酸酶正常或稍高。
腕骨X线片可无常异常或见钙化带模糊变薄，干骺端稍增宽。
2、激期：
常见于3个月~2周岁的小儿。
除初期症状加重外，主要有以下改变：
（1）骨骼的改变：
颅骨软化、方颅、出牙迟、囟门关闭迟；
肋骨串珠、赫氏沟、鸡胸、漏斗胸；
驼背、脊柱侧弯；
手镯、脚镯、膝外翻、膝内翻、骨盆扁平。
（2）全身肌肉松弛，在蛙腹。
（3）大脑皮层功能异常，条件反射形成缓慢，表情淡漠，语言发育缓。
（4）血生化改变：
血钙稍低，血磷明显降低，钙磷乘积小于30，硷性磷酸酶明显增高。
（5）X线片：
干骺端增宽，呈毛刷状，杯口样改变，骨骺软骨明显增宽，骨骺与干骺端距离加大，骨质密度减低，可有骨干弯曲或骨折。
3、恢复期：
临床症状及体征减轻，逐渐恢复正常。
4、后遗症期：
仅留有不同程度的骨骼畸形。
（三）诊断
根据临床表现及小儿生活环境和喂养史可作诊断。
可疑者做血钙、血磷、硷性磷酸酶及X线检查。
按照骨骼的改变程度分为：
轻度可见颅骨软化，囟门增大，轻度的方颅、串珠、肋软骨沟等改变。
中度可见典型串珠、手镯、肋软骨沟、轻度或中度的鸡胸、漏斗胸、膝外翻或膝内翻、囟门晚闭，出牙迟缓。
重度可见明显的肋软骨沟、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形、膝内、外翻，病理性骨折等严重改变。
（四）预防
1、胎儿期预防
（1）孕妇常到户外活动，多晒太阳。
（2）孕妇饮食中应含有丰富的维生素D、钙、磷和蛋白质等营养素。
（3）防治妊娠并发症。
（4）冬春季妊娠或体弱多病者可于妊娠晚期肌注或口服维生素D，同时服用钙剂。
2、新生儿期的预防
（1）加强护理坚持母乳喂养，并尽早开始晒太阳。
（2）对早产、双胎、人工喂养或冬季出生的小儿可进行药物预防。
3、婴幼儿期的预防
（1）坚持母乳喂养的4~6个月后及时添加适当的辅食情况下继续目乳喂养至生后第二年，保证小儿各种营养素的需要。
（2）多晒太阳。
（3）生后四周起，加浓缩鱼肝油滴剂，每日一次，每次2滴，渐滴至5~6滴。
（五）治疗
1、活动期治疗
（1）一般疗法：
加强护理，合理喂养，坚持经常晒太阳，积格防治并发症。
（2）药物疗法：
口服或肌注维生素D，并给予适量钙剂、维素C、B、A等辅助药物；
治疗后3个月不好转者，应查找原因。
2、恢复期治疗：
多晒太阳，冬季给予维生D制剂。
3、后遗症的治疗：
加强体格锻炼，对骨骼畸形可采取主动或被动运动加以矫治；
胸部畸形可做腹卧位抬头展胸运动，下肢畸形可做肌肉按摩，“O”型腿按摩外侧肌群，“X”型腿按摩内侧肌群，严重者可做矫形手术。
二、小儿营养性缺铁性贫血
1、早产、双胎、低出生体重儿体内铁由于贮备不足。
生长速度过快。
2、人工喂养和较大儿童饮食习惯不良，厌食、偏食等。
3、急、慢性失血。
4、长期腹泻、呕吐。
（二）临床表现
1、面色、眼睑结膜、口膜及甲床苍白。
2、长期食欲不振。
3、精神萎靡或易烦燥，注意力不集中，易疲乏无力。
4、肝、脾和淋巴结肿大。
5、重者心脏可闻收缩期杂音。
1、临床症状
2、实验室检查
（1）血红蛋白低于110克（6个月~7岁）。
（2）红细胞数低于正常，做血涂片观察红细胞形态，有无低色素性小细胞。
（3）测血清铁、红细胞内游离原卟啉及血清蛋白。
3、孕妇孕产期或哺乳期有严重贫血。
轻度血红蛋白90~110克/升。
中度血红蛋白60~90克/升。
重度血红蛋白30~60克/升。
极重度血红蛋白<
30克/升。
（五）预防
1、广泛宣传母乳喂养的优越性与合理喂养的必要性，普及防治小儿营养性缺铁性贫血知识。
2、加强孕期和哺乳期的营养及合理膳食，防止铁和其它营养缺乏。
3、饮食安排。
（1）提倡母乳喂养。
（2）足月儿生后4个月，低于体重儿（含早产儿和小样儿）生后2个月应加维生素C及含铁较多的菜汤及水果汁。
（3）4个月内小儿尽量不加半固体或固体食物，以免影响母乳中铁的吸收。
（4）4~6个月后可在两次喂奶之间给予米糊，米糊内加蛋黄，鱼泥、猪肝泥、肉末等含铁较多且易消化吸收的食物，每日1~2次，以后逐渐加绿色蔬菜泥、菜末、水果泥等。
（5）4个月后可选用铁强化食品。
（6）要使小儿养成良好饮食习惯。
4、小儿每日摄入的铁量为1毫可/公斤为宜，每日总量不超过15毫可。
（六）治疗
1、消除病因
2、饮食疗法
（1）轻度贫血调整饮食，使食物中富含铁质、蛋白质及维生素C
（2）中度、重度、极重度贫血经药物治疗病情好转后，再添加辅食。
3、铁剂治疗
4、其它治疗
（1）有感染者控制感染
（2）维生素C和蛋白质与铁剂同服，促进铁吸收。
5、中药治疗
6、疗效观察
（1）每隔4周复查血红蛋白质1次；
血红蛋白升至110克/升以上，再继续治疗。
（2）治疗后血红蛋白质增高10克/升以上，可继续治疗观察，增高20克/升以上可肯定为缺铁性贫血。
（3）如治疗4周后，血红蛋白不增高，应进一步查明原因，以明确诊断。
三、小儿营养不良
1、喂养不当
（1）混合喂养或人工喂养者，热能、蛋白质和脂肪长期供给不足。
（2）母乳喂养，不按时添加辅食。
（3）突然断奶或偏食。
2、唇裂、腭裂、幽门狭窄等先天畸形，经常呕吐，以致喂哺困难。
3、疾病影响婴幼儿迁延性腹泻、慢性痢疾等致长期含量不足或食入不能充分消化吸收。
1、患儿面色及睑结膜苍白、乏力、厌食及消瘦。
2、皮下脂肪减少，肌肉松驰，头发干枯，体重减轻或不增。
3、重症者，身长、运动功能、智力发育迟缓。
4、根据临床表现，小儿营养不良为分3度。
1、喂养史及病史。
2、临床表现
3、体重下降及消瘦情况与以前情况比较。
4、营养不良的分：
（按年龄别体重[见附表三]）
轻度：
中度：
重度：
5、营养不良的分类与评价方法：
（1）根据儿童年龄、身高、体重的三个指标：
年龄别体重、年龄别身高及身高别体重。
指标判晰以小于世界卫生组织所公布的三个指标（见附表三）的平均数（或中位数）减去二个标准差（—2SD）为标准。
营养不良可分为四类，评价方法如下：
①低体重：
即小儿按年龄的体重（年龄别体重）低于评价标准。
评价方法为：
将测量出的小儿体重值与“评价标准一”（见附表三）中同年（月）龄、同性别的体重值对比，如低于评价标准就是低体重。
②消瘦：
即小儿按年龄的身高（年龄别身高）正常，但按身高的体重（身高别体重）低于评价标准。
先将测量出的小儿身高与“评价标准二”（见附表三）中同年龄、同性别的身高值对照分析，如等于或高于评价标准，则再将测量出的小儿体重值与“评价标准三”（见附表三）中同性别、同身的体重值对照分析，如低于该评价标准，就是消瘦。
消瘦主要反映儿童目前（近期）营养不良，外表看起来面黄肌瘦，重者皮包骨头，但个子不矮。
③发育迟缓：
又称生长迟缓，即小儿按年龄的身高（年龄别体重）低于评价标准，而按身高的体重（身高别体重）正常。
先将测量出的小儿身高值与“评价标准二”（见附表三）中同年龄、同性别的身高值对比分析，如低于评价标准，则再将测量出的小儿体重值与“评价标准三”（附表三）中同性别、同身高的体重值对比分析，若等于该标准，就是发育迟缓。
发育迟缓主要反映过去（长期）营养较差、目前尚可。
这类小儿从外表看上去匀称，皮下脂肪不少，只是长矮小。
④严重慢性营养不良：
即小儿年龄的身高及身高的体重均低于评价标准，评价方法同消瘦和发育迟缓的评价方法，只是身高和体重分别低于“评价标准二”和“评价标准三”。
患严重慢性营养不良的小儿实际上同时存在消瘦和以育迟缓，是过去和目前营养均差的表现，患儿外表看起来以瘦又小，严重都精神不振、反应低下、智为障碍。
四、微量元素锌缺乏症
1、摄入不足小儿偏食，缺乏动物食品，
2、吸收减少
（1）食物中含有大量植酸和纤维素有碍锌的吸收。
（2）口服某些药物如四环素、青霉素胺等。
（3）遗传因素如肠原肢端性皮炎。
（4）急性发热疾病、外科手术、肝肾功能不全等，影响锌的吸收。
3、某些山区，土壤、水源及粮食中锌含量低。
1、长期厌食。
2、生长发育迟缓。
3、免疫功能低下，反复口腔溃疡，反复上呼吸道感染。
4、智力低下。
5、异食癖。
6、夜盲、肝脾肿大、贫血、皮肤粗糙。
1、临床表现
2、实验室检查血清锌表现近期锌营养水平；
发锌表明较远期锌营养水平。
局部地区测定血清锌低于75PPM或13.77微摩尔/升、发锌低于110PPM或110.7微克/克者为低锌。
1、提倡母乳喂养。
2、普及科学育儿知识，科学喂养，合理安排膳食。
1、饮食方法，多食含锌量高的食物。
2、锌剂治疗有片剂、冲剂、水剂等，按缺锌的程度及治疗的需要确定剂量和疗程。
3、用药注意事项：
（1）不能与面包同服。
（2）尽量小吃含植酸盐和粗纤维食物。
（3）不能空腹服。
（4）注意用药浓度、服法，防止发生副作用。
体弱儿专案管理
体弱儿专案管理是指对患有严重影响小儿机体正常发育的疾病，和机体抵抗不低弱的儿童加强访视、重点治疗、护理，这是降低婴幼死亡率、提高儿童素质的一个重要措施，是儿童系统保健的一个重要组成部分。
一、体弱儿范围：
凡在体检、访或门诊时发现的早产儿、低出生体重儿、活动期佝偻病、中度以上营养不良、中度以上贫血，生长监测中连续二次生长曲线持平或下降者，均属体弱儿范畴。
二、立案：
一经发现体弱儿立即建立专案病历，根据每个体弱儿的具体情况，制定治疗方法，并详细记载有关内容。
三、管理方法：
1、预约，定期平保健门诊治疗。
2、随访：
因患儿病情或其他原因未按预约时间前诊治的，要上门进行随访、治疗，并指导家长进行下确的护理和喂养。
凡属中度以上营养不良，活动期佝偻病，或在生长监测中的体弱儿，每月至少随访一次，其他体弱儿童视病情而定。
信访：
必要时可采取信访的方式，以了解患儿病情，并给予指导（适用城市保健门诊）
3、结案：
体弱儿经专案管理，恢复正常后予以结案，转为健康儿童管理。
附：
《低重儿和早产儿的专案管理》
一、管理范围：
对出生体重小于2500g的低体重儿及妊娠37周前出生的早产儿要建立专案管理，重点护理。
二、访视时间：
早产儿生命力弱、体温极不稳定，因此必须加强访视。
初生后每天随访一次，至体温上升，吸吮力增强的可改为每周随访一次，直至生后2个月。
三、护理：
1、保暖：
低体重儿和早产儿的一般体重都偏低，尤其是冬季出生者体温更低下，有条件的医院可置保暖箱保暖，在缺少条件的农村可因地制宜，使用热水袋、盐水瓶灌热水加以保暖，（需用布包好置于包被外患儿躯体两侧及足底，要避免烫伤，使体温保持在36℃-37℃（肛温）。
2、测体温：
为了及时掌握患儿的体温变化，必要时生4~6小时测理体温一次，至体温保持正常范围为止。
3、磅体重：
体重增长是患儿生长发育的重要指标之一。
因此至少每周磅体重2~3次，为了减少误差，应在固定的时间进行（如喂奶前或排便后）。
4、预防感染：
患儿抵抗力十分低下，为预防感染，应杜绝与上呼吸道感染、腹泻、化脓性病灶等患者接触。
5、喂养：
（1）开奶时间：
一般在生后半小时开始吸吮母乳，指导勤吸吮需哺喂；
如遇体重过低，出生窒息、吞咽与呼吸不协调、吸吮力过差者，可知适当延长开奶时间。
（2）喂养方式及奶量：
母乳喂养者：
吸吮能力强者可按正常新生儿的喂养方法进行，吸吮能力很差者，可用奶吸吸出乳汁，放置于奶杯中喂养；
吃奶会呛的婴儿，必要时用滴管喂养。
人工喂养奶质以1：
1或2：
1为宜（即1份或2份牛奶加份和5%糖）。
（3）奶量计算：
生后10天内：
体重（克）×
（出生天数+10）÷
100=1天总量（毫升）
10天后：
奶量为体重的1/4或1/5。
6、维生素及铁剂补充：
浓维生素K1：
生后每日1~3mg，连用3天。
浓维生素A+D滴剂：
生后2周开始，每日2滴，逐渐加至每日5~6滴。
10%枸掾酸铁按溶液；
生后2周开始每日每公斤体重2毫升，生后4个月开始加蛋黄。
一、体弱儿概念：
患有严重影响小儿机体正常发育的疾病，并且机体抵抗力低于的儿童，称为体弱儿。
二、体弱儿范围：
凡在体检、访视或门诊时发现的早产儿、双胎低体出生体重儿、活动期佝偻病、Ⅱ°
以上营养不良、中度以上贫血、严重先天畸形（青紫型先心、兔唇、狼咽）及影响小儿健康的疾病（慢支、哮喘、慢泻、结核等）均属体弱儿的范畴。
三、立案：
一经发现体弱儿立即建立专案，详细记载有关内容。
（一）贫血
1、贫血程度分类
a轻度：
血红蛋白9-11g/dL
b中度：
血红蛋白6-9g/dL
c重度：
血红蛋白3-6g/dL
d极重度：
血红蛋白<
3g/dL
2、治疗：
轻度贫血不主张用铁制剂，只需用饮食调整，中度以上贫血一定要用铁剂治疗。
a铁剂治疗：
2.5%硫酸亚铁合剂溶液1.2ml/公斤/日，分三次服；
10%拘橼酸铁胺1ml/公斤/日，分三次服，富血素糖片2岁以内每日二次每次1-2片，二岁-以上每次2-3片。
b维生素C每日300mg与铁剂同服（富血素糖片内含维生素C可能不用另Vitc）。
c第一疗程用4周，疗程铁剂治疗后每隔4周复查血红蛋白和红细胞计数达正常水平再继续治疗6-8周
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