实验室资质认定申请示范文本Word格式文档下载.docx

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技管科长电话：

522992XX手机：

131XXX

1.2所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：

　　　　　传真：

　　　E-mail

　　　　职务：

　　　　电话：

1.3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：

XXX县卫生局

XXX县新城开州大道

405400传真：

023-522220XX　E-mailkxzhenyouXi@

负责人伍XX　职务：

局长　　电话522284XX：

√

1.4实验室设施特点：

固定临时□可移动□多场所□

1.5法人类别

1.5.1独立法人实验室

社团法人□事业法人企业法人□其他□

1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）

社团法人□事业法人□企业法人□其他□

2．申请类型及证书状况

2.1计量认证

首次□扩项复评审其他□

2.2计量认证＋授权

首次□扩项□复评审□其他□

2.3计量认证＋验收

首次□扩项□复评审□其他□

2.4获取证书情况:

计量认证证书编号

授权证书编号

验收证书编号

：

20062202XXS证书有效截止日：

2009-9-29

----------证书有效截止日：

---------------

---------证书有效截止日：

--------------

3.申请资质认定的专业类别:

卫生保健与社会公益事业

4.实验室资源：

4.1.实验室总人数：

25名

高级专业技术职称2名，占8.0％；

中级专业技术职称10名，占40％；

初级专业技术职称13名，占52％；

其他-----名，占---%

4.2实验室资产情况:

固定资产原值：

280万元；

仪器设备总数：

203台（套）

产权状况：

自有√100%租用□%合资□%

4.3.实验室总面积2100m2

检测室面积：

1800m2温恒面积：

1800m2户外检验场地面积：

---

4.4.多场所名称地点（适用时）：

5.附表：

附表１：

申请资质认定检测能力表。

附表２.1：

授权签字人申请一栏表

附表2.2.授权签字人申请表

附表3：

组织机构框图

附表4：

实验室人员一览表

附表5：

仪器设备（标准物质）配置一览表

6．随《申请书》提交的附件：

6.1.典型检测报告（1份）　　　　　　　　　　　　　　　√

6.2.质量手册（1份）□

6.3.程序文件（1套）□

6.4.其它证明文件：

6.4.1独立法人实验室：

法人地位证明文件（首次、复查）√

6.4.2.非独立法人实验室：

所属法人单位法律地位证明文件□

法人授权文件□

实验室设立批文□

最高管理者的任命文件□

6.4.3固定场所证明文件（适用时）□

6.4.4检测/校准设备独立调配的证明文件（适用时）□

6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明（适用时）□

6.4.6管理体系内审、管理评审记录□

6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明（适用时）□

7．希望评审时间：

　　2007年12月25　　日

8．实验室声明：

8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。

8.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。

8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。

8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。

实验室法定代表人签名：

日期：

2007-12-10

实验室被授权人签名：

（非法人实验室填此项）

附表1申请资质认定检测能力表

序号

检测产品/类别

检测项目/参数

检测标准（方法）名称及编号（含年号）

限制范围或说明

序号

名称

一、

二、

生活饮用水

饮用水源水

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

钠

大肠埃希氏菌

氯酸盐

亚氯酸盐

一氯胺

臭氧（O3）

二氧化氯

马拉硫磷

对硫磷

甲基对硫磷

敌敌畏

溴氰菊脂

甲苯

二甲苯

苯

乐果

乙苯

《生活饮用水标准检验方法》（GB/T5750.1—5750.13—2006）

注

“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。

如申请项目既有产品又有参数须分别填表；

②具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；

只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；

③申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；

④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。

⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表。

附表２.1

授权签字人申请一览表

姓名

职务/职称

申请授权签字领域

备注

正体

签名

邱XX

陈XX

潘XX

王XX

中心主任

技术管理者

质量总管

技管科长

全部

机构负责人签名：

附表2.2

授权签字人申请表

开县疾病预防控制中心

姓名：

邱XX性别：

男出生年月：

195X年XX月

职务：

中心主任职称：

主管医师文化程度：

大专

部门：

----------------

电话：

522221166传真：

52232688电子邮件：

-----------

申请签字的领域：

1、食品2、水3、职业病4、消毒卫生5、公共场所卫生6、放射卫生

7、预防性健康体检

何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：

1982年7月毕业于成都军医学校、医师专业。

工作经历及从事实验室工作的经历：

1978年2月----1991年2月参军，任医师1991年2月---2000年3月XX县疾控中心从事公共卫生工作，2000年3月---2005年8月任XX县卫生监督所副所长，2005年8月----2007年9月任XXX县中医院副院长，2007年9月至今任XX县疾控中心主任。

申请人签字：

邱XX

相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：

注：

申请人每人填写一张；

XXX县疾病预防控制中心

陈XX性别：

19XX年XX月

中心副主任职称：

副主任技师文化程度：

中专

52230364传真：

1983年7月毕业于XXXX检验专业。

受过内审员资质培训。

1983年7月----1999年10月在XXX县人民医院检验科工作、任科长；

1999年10月至今在XXX县疾控中心工作，任副主任。

陈XX

XX县疾病预防控制中心

潘XX性别：

本科

52299221传真：

1996年7月毕业于XXX等专科学校、临床医学专业。

2003年毕业于XXXXX专业

1996年8月至今XXX县疾控中心工作。

2007

9月任XXX县疾控中心副主任。

潘XXX

王XXX性别：

技管科科长职称：

主管技师文化程度：

中专部门：

技管科

52299259传真：

-----------

1986年7月毕业于XXX学校检验专业。

1983年8月至今在XXX县疾控中心工作，任技管科长。

王XXX

附表3

开县疾病预防控制中心组织结构框图

重庆市疾病预防控制中心

重庆市质量技术监督局

XX县卫生局

XX县疾病预防控制中心

中心主任：

技术管理者：

质量总管：

开户行：

X行人民路分理处

帐号：

XXX

卫生科

科长:

郑XX

质量监督员:

后勤科

科长

周XX

检验科

徐少华

校核员:

徐XX、刘X

药品管理员:

刘X

质量监督员：

徐XX

设备管理员：

财务科

龚XX

技管科

样品管理员:

赵X

资料管理员:

赵X

计量管理员:

办公室

主任：

谭XX

档案管理员：

赵XX

免疫规划科：

贺XX

门诊部

科长：

邵XX

三峡科

周X

疾病控制科

黄XX

第页共页

附表5

实验室地址：

第页共页

标准条款/检测细则编号

仪器设备名称、型号/规格

技术指标

溯源方式

有效截止日期

测量范围

准确度等级/不确定度

一

二

原子吸收分光光度计/WFX120

无菌间、显微镜

滴定管

分光光度计/VIS-723G

气相色谱仪/岛津GC-14B

190～900nm

0.2～50.0ml

420～900nm

5×

10-12～10-9g/s

3×

10-11～10-5g/s

10-11～10-5g/

±

0.5nm/<

0.3nm

0.1ml/0.1ml

<

10μv/1×

10-12g/s

10-11g/s

2008.12

2008.122008.122008.122008.122008.122008.122008.122008.122008.122008.12

申请时，该表的前五列与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。

序号可以不连续。

溯源方式填写：

检定、校准、自校准等；

多场所的实验室，按地点分别填写本表