工伤认定申请书.docx
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工伤认定申请书
工伤认定申请书
工伤认定申请书1
申请人：
__市____有限公司，__市西城路25号法定代表人：
__X，职务：
总经理。
被申请人：
__市人力资源和社会保障局，__市市府路9号，负责人：
__X，职务：
局长。
申请人因不服被申请人20__年3月14日作出的工伤认定决定书（十人社工伤认字[20__]1620号），向__市____提出复议申请，请求：
撤销被申请人作出的工伤认定决定书（十人社工伤认字
[20__]1620号）。
事实及理由：
__X于20__年1月21日向被申请人__市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，自称其本人在20__年12月6日下午16时左右在申请人__市____有限公司车间干活时受伤，请求认定工伤。
__市人力资源和社会保障局受理该案件后，仅以现场目击证人的电话录音作为唯一的认定工伤的核心证据，申请人__市____有限公司认为__市人力资源和社会保障局认定工伤的证据严重不足，理由如下：
现场目击证人的电话录音从证据类型来讲，很明显属于证人证言，__市人力资源和社会保障局若采纳本证据认定工伤，必须应当找电话录音的证人当面核实证人身份真伪、证言证言真伪，且众所周知录音证据由于其自身的特点，录音证据被剪接、剪辑或者伪造的概
率非常大，其客观真实性和连贯性局限性极大，无论是在行政诉讼还是在民事诉讼中，录音证据都应有其他证据佐证才能作为证据被采信。
据此，申请人认为__市人力资源和社会保障局直接以一份未经核实的录音证据作出工伤认定决定，明显属于《中华人民共和国行政复议法》第28条第三款第
（1）项“主要事实不清、证据不足的”的情形，行政复议机关应当依法撤销该工伤认定行为。
综上，恳请复议机关依法撤销被申请人作出的工伤认定决定（十人社工伤认字[20__]1620号）。
此致
__市____
申请人（公章）:
__市____有限公司
二0____年六月二十六
工伤认定申请书2
申请人：
__X，男，__年__月X日出生，汉族，籍贯，住__X市__X街，是__公司职工。
被告：
__公司，______X
法定代表人：
__X任__职务
联系电话：
______
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在__X时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是__X公司职工，____年__月被招入公司，担任__工作，在__年月日上班时间，因为公司发生__工作事故，致使申请人受到严重伤害。
申请人受伤后，在__市__医院住院治疗，现已治疗X个月，花费医药费__元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__县（市）劳动保险部门
申请人（签字）__
__年__月__日
工伤认定申请书3
单位名称（盖章）：
认定申请人与工伤人员关系：
□用人单位□本人□亲属□工会个人社会保卡号：
工伤人员姓名：
事故发生（或职业病确诊）时间：
年月日时分
事故发生经过（简述）：
特别提醒：
《工伤保险条例》第十七条规定：
1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日
内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请（书面申请报告或申请表）。
遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。
2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
3、工伤申请时效为1年（以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准），逾期不予受理。
此致
__县（市）劳动和社会保障局
申请人（签字）：
__
____年__月__日
工伤认定申请书4
申请人：
__x，
性别x，__年__月x日出生
民族x，籍贯，住__x市__x街
身份证号码：
__x，是__公司职工。
联系电话____x.
被申请人：
__公司，__x.
法定代表人：
__x任__职务，联系电话：
__x
请求事项
请求依法认定申请人在__x（时间）受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是__x公司职工，于____年__月被招聘进入该公司，在__岗位工作。
在__年__月__日上班时间，发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。
申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。
根据《工伤保险条例》第x条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__县（市）劳动和社会保障局
申请人（签字）：
__
工伤认定申请书5
申请人：
__x，性别，__年__月x日出生，民族，籍贯，住__x市__x街，是__公司职工。
被申请单位：
__公司，______x
法定代表人：
__x任__职务
联系电话：
______
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在__x时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是__x公司职工，____年__月被招入公司，担任__工作，在__年月日上班时间，因为公司发生__工作事故，致使申请人受到严重伤害。
申请人受伤后，在__市__医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费__元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
敬礼
__市劳动保险部门
申请人（签字）：
__
工伤认定申请书6
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期：
年月日
职工姓名
性别
出生日期年月日
身份证号码
联系电话
家庭地址
邮政编码
工作单位
联系电话
单位地址
邮政编码
职业、工种或工作岗位
参加工作时间事故时间、地点及主要原因
诊断时间
受伤害部位
职业病名称
接触职业病
危害岗位
接触职业病
危害时间
受伤害经过简述（可附页）申请事项：
申请人签字：
年月日
用人单位意见：
经办人签字（公章）年月日
社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：
年月日负责人签字：
（公章）年月日备注：
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）;职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
工伤认定申请书7
申请人：
代某某，女，日出生，汉族，住址：
联系电话：
被申请人：
住址：
法定代表人：
请求事项：
请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人x年x月x日所受伤属工伤性质。
事实和理由：
__年7月8日9时左右，代某某在__公司__厂工作过程中不慎被同事__的剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。
当时代某某的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属于剔骨班分级工种。
事故发生后，代__被迅速送往医院治疗。
住院期间共花费医疗费__多元，单位已予全部报销。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤。
此致
__劳动和社会保障局
申请人：
工伤认定申请书8
申请人：
×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。
被申请单位：
××公司，×××××××法定代表人：
×××任××职务联系电话：
××××××
请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。
申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××市劳动保险部门
申请人（签字）：
××
工伤认定申请书9
申请人：
__，女，____年__月__日出生，__族，__省__县__镇__村__组人，住__市__区__街，身份证号码：
________，联系电话：
________X。
被申请人：
广州市番禺区______饮食店，广州市番禺
区________
法定代表人：
____，联系电话：
__________。
请求事项：
请求依法认定申请人在__年__月__日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是广州市番禺区____X饮食店职工，于____年__月__日被招入该饮食店，担任____。
__X年__X月__日下午约__点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人__受伤。
申请人受伤后，立即在______医院治疗，诊断为____，后转入______医院治疗，仍诊断为______X。
根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
申请人：
____
20__年x月x日
工伤认定申请书10
申请人：
__x，女，19__年x月__日出生，汉，籍贯江苏，
住：
____
工作单位：
__市__小学
请求事项
请求依法认定申请人在__年x月__日受伤为工伤，并报销相关费用。
事实及理由：
申请人是__小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。
在__年x月__日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。
申请人受伤后，在__乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。
因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：
根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。
具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。
根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤（亡）：
1、教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡；
2、在紧急情况之下从事对单位、对社会有益的工作或为维护国家和集体利益坚持原则而导致的人身伤害事故；
3、教师在规定的上下班时间内、在必经路线上或教师在出差、调动工作赴任途中，发生主要责任不在自己的交通事故；
4、教师为参加单位组织的文体活动（比赛）而导致的意外伤亡事故；5。
教师因工作而负伤，在治疗或抢救过程中发生医疗事故而致残或死亡的；
6、因紧急任务加班至深夜，不能回家休息，临时在工作地点睡眠，遭到意外事故而伤亡，又非本人应负主要责任的；
7、国家法律、法规规定的其他情形。
根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》，教师工伤的认定工作，其具体程序包括：
1、负伤教师应在工伤事故发生之日起十日内由本人向所在单位提出书面申请，说明致伤的原因及过程，同时还应向所在单位提供医院的诊断书或诊断证明，因交通事故致伤的应有交警部门对事故的处理意见等材料；
2、所在单位应根据教师申请对其负伤原因及过程进行调查，形成书面材料并提出初步的处理意见，于事故发生后二十日内上报教育行政主管部门；
3、主管部门在接到下属单位报告后，对事故的原因作进一步调查核实，对照现有政策，符合文件精神的应于事故发生后三十日内向同级人事部门提出书面申请；
4、各级人事部门对申报的教师工伤认定材料要根据有关文件精神进行认真的复核。
正常情况下，应在接到申请报告的一个月内作出是否属于工伤的.书面答复。
申请人列明相关法律规定，希望校领导能够体谅申请人作为一名老员工的辛劳，能够按照国家法律相关规定，认定申请人受伤一事为工伤，并报销相关费用。
__市__小学
申请人（签字）：
__年x月__日
工伤认定申请书11
申请人：
姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。
请求事项：
请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。
申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。
在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。
为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
申请人：
__X
20__年____月____日
工伤认定申请书12
__x市人民法院：
你院受理的原告____侵权一案，你院正在审理中，因被告__对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：
1____2______3____x。
在此，被告__x请求法院委托____________x法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。
申请人：
20__年__月__日
工伤认定申请书13
申请人:
____
被申请人:
__x.
法定代表人:
__x
委托代理人:
__x
请求事项:
依法认定申请人__的受伤为工伤.
事实及理由:
__x县土地征用整理储备中心于二oo八年二月二十八日将__村土地整理工程发包给__x建筑有限公司
,在整理过程中,__建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申请人__到其工地上做工.
二oo八年五月二十八日申请人__在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致__从跳板上翻落下来,造成申请人__受伤
,经送人民医院检查治疗诊断为:
1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.
由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.
此致
__x县劳动和社会保障局
申请人:
__
工伤认定申请书14
申请人：
__X，性别，__年__月X日出生，民族，籍贯，住__X市__X街，是__公司职工。
被申请单位：
__公司，______X法定代表人：
__X任__职务联系电话：
______
请求事项请求劳动部门依法认定申请人在__X时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是__X公司职工，____年__月被招入公司，担任__工作，在__年月日上班时间，因为公司发生__工作事故，致使申请人受到严重伤害。
申请人受伤后，在__市__医院住院治疗，现已治疗X个月，花费医药费__元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__县（市）劳动和社会保障局
申请人（签字）：
__
____年__月__日
工伤认定申请书15
申请人：
刘__，性别，男，出生年月：
1970年9月16日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：
湖北省襄阳市长征路春风巷__号，身份证号码：
42060119700916____，是襄阳市动物卫生监督所职工。
联系电话1364710____。
被申请人：
襄阳市动物卫生监督所，襄阳市襄城区虎头山路5号。
法定代表人：
胡__，任党总支书记、所长职务
联系电话：
3605147
请求事项：
请求依法认定申请人在20__年11月3日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人刘__是襄阳市动物卫生监督所职工，于20__年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。
申请人刘__于20__年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘__头部左额部一长约。
5厘米皮肤裂伤，缝合四针。
右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。
诊断为1、头皮裂伤。
2、右手Ⅱ度烧伤。
3、全身多处软组织伤。
4、脑外伤反应。
住院治疗54天，花费医药费19253元。
后因脑外伤反应强烈于20__年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。
诊断为脑外伤后综合症。
花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：
19544.8元。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢!
此致
申请人（签字）：
刘__
年月日
通常情况下，要是用人单位不按规定出具事故报告及申请工伤认定的，那么受伤职工或其家属可以向相关部门申请进行工伤认定，但必须在规定的时间范围内提出申请，否则的话相关部门可以拒绝进行认定。
所以，有需要的劳动者一定要在相关时间内进行申请工伤认定。
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