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老年人能力评估信息表

报告编号:

HZCX-17□□□□□□

 

老年人能力评估报告

 

XX:

____________________

评估地点:

____________________

评估时间:

____________________

1、首次评估□

2、持续评估□

评估类别:

3、复检评估□

评估次数:

__________________

 

市诚信老年人能力评估中心

 

报告编号:

HZCX-17□□□□□□

老年人能力评估报告

1一级指标

分级

1.1日常生活活动:

□级

1.2精神状态:

□级

1.3感知觉与沟通:

□级

1.4社会参与:

□级

2老年人能力初步等级

0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□

3等级变更条款

1有认知障碍/痴呆,在原有能力级别上提高一个等级;

2近30天发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者,在原有能力级别上提高一个等级;

3处于昏迷状态者,直接评定为重度失能;□

4老年人能力最终等级

0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□

评估依据

MZ/T039-2013SAC/TC315IGB/T1.12009MZ2009-T-034

鲁民{2016}40号

主要评估

工具

工具名称

编号

工具状态

工具名称

编号

工具状态

诊桌、椅子3把、洗手台、洗手液、碗、筷子、勺子、桌子、板凳、稀饭、米饭

HYPG-A01

完好

床、床头椅、被服一套、床刷、床刷套、拐杖

HYPG-A05

完好

洗澡间、毛巾、搓澡巾、浴巾、香皂、洗发水、吹风机

HYPG-A02

完好

拐杖、助行器、轮椅、楼梯4-5个台阶、扶手

HYPG-A06

完好

脸盆、毛巾、牙刷、牙杯、牙膏、梳子、刮胡刀、橡皮筋、发卡

HYPG-A03

完好

纸、笔、认知卡片、报纸、书本、老花镜、音频、手机声音、助听器

HYPG-A07

完好

衣服、鞋子、袜子

HYPG-A04

完好

电锅或煤气灶、刀、案板、蔬菜、水果、面粉、笤帚、拖把、洗衣服

HYPG-A08

完好

评估结果

 

评估机构〔章〕〕

签发日期:

年月日

审核评估员:

报告编号:

HZCX-17□□□□□□

目录A

老年人能力评估根本信息表

A.1 评估根本信息表

A.1.1评估编号

HZCX-17□□□□□□

A.1.2评估基准日期

年月日

A.1.3评估原因

1承受效劳前初评2承受效劳后的常规评估

3状况发生变化后的即时评估4因评估结果有疑问进展的复评□

A.2被评估者的根本信息表

A.2.1

A.2.2性别

1男2女

A.2.3出生日期

年月日

A.2.4

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

A.2.5社保卡号

□□□□□□□□□

A.2.6民族

1汉族2少数民族------

A.2.7文化程度

1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□

A.2.8信仰

0无1有-----

A.2.9婚姻状况

1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□

A.2.10居住状况

1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住

6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构□

A.2.11医疗费用

支付方式

1城镇职工根本医疗保险2城镇居民根本医疗保险3新型农村合作医疗

4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他:

------□

A.2.12经济来源

1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴□

A.2.13疾病诊断

A.2.13.1痴呆

0无1轻度2中度3重度□

A.2.13.2

精神疾病

0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍□

A.2.13.2

慢性疾病

A.2.14近30天內意外事件

A.2.14.1跌倒

0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上□

A.2.14.2走失

0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上□

A.2.14.3噎食

0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上□

A.2.14.4自杀

0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上□

A.2.14.5其他

高血压、冠心病、股骨头坏死

A.3信息提供者及联系人信息

A.3.1信息提供者

A.3.2信息提供者于老人关系

1配偶2子女3其他亲属4雇佣劳动者5其他□

A.3.3联系人

A.3.4联系人

 

报告编号:

HZCX-17□□□□□□

目录B

老年人能力评估表

B1日常生活活动评估表

B.1.1进食:

指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程

□分

10分,可独立进食〔在合理的时间独立进食准备好的食物〕

5分,需局部帮助〔进食过程中需要一定帮助,如协助把持餐具〕

0分,需极大帮助或完全依赖他人,或有留置营养管

B.1.2洗澡

□分

5分,准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程

0分,在洗澡过程中需他人帮助

B.1.3修饰:

指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等

□分

5分,可自己独立完成

0分,需他人帮助

B.1.4穿衣:

指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带

□分

10分,可独立完成

5分,需局部帮助〔能自己穿脱,但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链〕

0分,需极大帮助或完全依赖他人

B.1.5

大便控制

□分

10分,可控制大便

5分,偶尔失控〔每周<1次〕,或需要他人提示

0分,完全失控

B.1.6

小便控制

□分

10分,可控制小便

5分,偶尔失控〔每天<1次,但每周>1次〕,或需要他人提示

0分,完全失控,或留置导尿管

B.1.7如厕:

包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水

□分

10分,可独立完成

5分,需局部帮助〔需他人搀扶去厕所、需他人帮助冲水或整理衣裤等〕

0分,需极大帮助或完全依赖他人

B.1.8

床椅转移

□分

15分,可独立完成

10分,需局部帮助〔需他人搀扶或使用拐杖〕

5分,需极大帮助〔较大程度上依赖他人搀扶和帮助〕

0分,完全依赖他人

B.1.9

平地行走

 

□分

15分,可独立在平地上行走45m

15分,可独立在平地上行走45m

10分,需局部帮助〔因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具〕

5分,需极大帮助〔因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在较大程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行移动〕

0分,完全依赖他人

B.1.10

上下楼梯

□分

10分,可独立上下楼梯〔连续上下10-15个台阶〕

5分,需局部帮助〔需他人搀扶,或扶着楼梯、使用拐杖等〕

0分,需极大帮助或完全依赖他人

B.1.11日常生活

活动总分

□分

上述10个工程得分之和

B.1日常生活活动分级

□级

0能力完好:

总分100分

1轻度受损:

总分65-95分

2中度受损:

总分45-60分

3重度受损:

总分≤40分

 

报告编号:

HZCX-17□□□□□□

B2精神状态评估表

B.2.1

认知功能

测验

“我说三样东西,请重复一遍,并记住,一会儿会问您〞:

苹果、手表、国旗

(1)画钟测验:

“请您在这儿画一个圆形的时钟,在时钟上标出10点45分〞

 

(2)回忆词语:

“现在请您告诉我,刚刚我要您记住的三样东西是什么?

答:

_______、________、________〔不必按顺序〕

评分

□分

0分,画钟正确〔画出一个闭锁圆,指针位置准确〕,且能回忆出2-3个词

1分,画钟错误〔画的圆不闭锁,或指针位置不准确〕,或只回忆出0-1个词

2分,已确诊为认知障碍,如老年痴呆

B.2.2

攻击行为

□分

0分,无身体攻击行为〔如打/踢/推/咬/抓/摔东西〕和语言攻击行为〔如骂人、语言威胁、尖叫〕

1分,每月有几次身体攻击行为,或每周有几次语言攻击行为

2分,每周有几次身体攻击行为,或每日有语言攻击行为

B.2.3

抑郁病症

□分

0分,无

1分,情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动

2分,有自杀念头或自杀行为

B.2.4精神状态总分

□分

上述3个工程得分之和

B.2精神状态分级

□级

0能力完好:

总分为0分

1轻度受损:

总分为1分

2中度受损:

总分2-3分

3重度受损:

总分4-6分

 

报告编号:

HZCX-17□□□□□□

B3感知觉与沟通评估表

B.3.1

意识水平

□分

0分,神志清醒,对周围环境警觉

1分,嗜睡,表现为睡眠状态过度延长。

当呼唤或推动其肢体时可唤醒,并能进展正确的交谈或执行指令,停顿刺激后又继续入睡

2分,昏睡,一般的外界刺激不能使其觉醒,给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒,醒后可简短答复提问,当刺激减弱后又很快进入睡眠状态

3分,昏迷,处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情;处于深昏迷时对刺激无反响〔假设评定为昏迷,直接评定为重度失能,可不进展以下工程的评估〕

B.3.2视力:

假设平日带老花镜或近视镜,应在佩戴眼镜的情况下评估

□分

0分,能看清书报上的标准字体

1分,能看清楚大字体,但看不清书报上的标准字体

2分,视力有限,看不清报纸大标题,但能识别物体

3分,识别物体有困难,但眼睛能跟随物体移动,只能看到光、颜色和形状

4分,没有视力,眼睛不能跟随物体移动

B.3.3听力:

假设平时佩戴助听器,应在佩戴助听器的情况下评估

□分

0分,可正常交谈,能听到电视、、门铃的声音

1分,在轻声说话或说话距离超过2米时听不清

2分,正常交流有些困难,需在安静的环静或大声说话才能听到

3分,讲话者大声说话或说话很慢,才能局部听见

4分,完全听不见

B.3.4

沟通交流:

包括非语言沟通

□分

0分,无困难,能与他人正常沟通和交流

1分,能够表达自己的需要及理解别人的话,但需要增加时间或给予帮助

2分,表达需要或理解有困难,需频繁重复或简化口头表达

3分,不能表达需要或理解他人的话

B.3感知觉与沟通分级

□级

0能力完好:

意识清醒,且视力和听力评为0或1,沟通评为0

1轻度受损:

意识清醒,但视力或听力中至少一项评为2,或沟通评为1

2中度受损:

意识清醒,但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评为2;

或嗜睡,视力或听力评定为3及以下,沟通评定为2及以下

3重度受损:

意识清醒或嗜睡,但视力或听力中至少一项评为4,或沟通评为3;或昏睡/昏迷

报告编号:

HZCX-17□□□□□□

B4社会参与

B.4.1

生活能力

 

□分

0分,除个人生活自理外〔如饮食、洗漱、穿戴、二便〕,能料理家务〔如做饭、洗衣〕或当家管理事务

1分,除个人生活自理外,能做家务,但欠好,家庭事务安排欠条理

2分,个人生活能自理;只有在他人帮助下才能做些家务,但质量不好

3分,个人根本生活事务能自理〔如饮食、二便〕,在催促下可洗漱

4分,个人根本生活事务〔如饮食、二便〕需要局部帮助或完全依赖他人帮助

B.4.2

工作能力

 

□分

0分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进展

1分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降

2分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往,局部遗忘

3分,对熟练工作只有一些片段保存,技能全部遗忘

4分,对以往的知识或技能全部磨灭

B.4.3

时间/空间定向

 

□分

0分,时间观念〔年、月、日、时〕清楚;可单独出远门,能很快掌握新环境的方位

1分,时间观念有些下降,年、月、日清楚,但有时相差几天;可单独来往于近街,知道现住地的名称和方位,但不知回家路线

2分,时间观念较差,年、月、日不清楚,可知上半年或下半年;只能单独在家附近行动,对现住地只知名称,不知道方位

3分,时间观念很差,年、月、日不清楚,可知上午或下午;只能在左邻右舍间串门,对现住地不知名称和方位

4分,无时间观念;不能单独外出

B.4.4

人物定向

 

□分

0分,知道周围人们的关系,知道祖、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义;可分辨陌生人的大致年龄和身份,可用适当称呼

1分,只知家中亲密近亲的关系,不会分辨陌生人的大致年龄,不能称呼陌生人

2分,只能称呼家中人,或只能照样称呼,不知其关系,不辨辈分

3分,只认识常同住的亲人,可称呼子女或子女,可辨熟人和生人

4分,只认识保护人,不辨熟人和生人

B.4.5

社会交往能力

 

□分

0分,参与社会,在社会环境有一定的适应能力,待人接物恰当

1分,能适应单纯环境,主动接触人,初见面时难让人发现智力问题,不能理解隐喻语

2分,脱离社会,可被动接触,不会主动待人,谈话中很多不适词句,容易上当受骗

3分,勉强可与人交往,谈吐容不清楚,表情不恰当

4分,难以与人接触

B.4.6

社会参与总分

□分

上述5个工程得分之和

B4

社会参与分级

 

□分

分级:

□级

0能力完好:

总分0-2分

1轻度受损:

总分3-7分

2中度受损:

总分8-13分

3重度受损:

总分14-20分

 

报告编号:

HZCX-17□□□□□□

 

说明

1、本报告书适用于被评估老人的能力评估。

2、本报告书应由计算机打印输出,涂改、复制、复印无效。

3、本报告无评估员和评估机构公章〔或专用章〕无效。

4、在收到老年人能力评估报告书之日起十五日假设无异议向本评

估机构提出,那么视为同意本报告书。

5、评估报告仅对当时被评估时老人的能力状况负责。

6、严禁重复使用。

 

评估单位:

市诚信老年人评估中心

 

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