我国基本医疗保险经办机构的定位与职能同名13833.docx

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我国基本医疗保险经办机构的定位与职能同名13833

我国基本医疗保险经办机构的定位与职能

摘要：

在“全民医保”即将建成的格局下，我国基本医疗保险经办机构本应成为积极而强势的医疗服务购买者。

但目前我国基本医疗保险经办机构仍旧是一个“消极的医疗费用支付者”，其具体职能离真正意义上的医疗服务购买者相去甚远。

这也导致其无法发挥抑制医疗机构滥用专业优势的功能，并削弱了其所承载的医疗社会化的目标。

因而有必要借鉴美国等医疗市场发达国家的“管理式医疗”经验，将我国基本医疗保险经办机构定位为医疗服务购买者，对现有的基本医疗保险经办机构进行公益性改革，并实现其职能转型，使其成为一个选拔合格医疗机构、参与医疗行业标准化诊疗流程和病种制度建设、对患者反馈信息进行分析和评价、控制医疗费用上涨并监督医疗服务质量的职能部门。

关键词：

基本医疗保险经办机构；付费者；医疗服务购买者

一、我国基本医疗保险经办机构的定位、职能及产生的问题

目前，我国基本医疗保险经办机构是一个以原城镇职工基本医疗保险管理模式为基础，以街道和社区劳动保障的工作平台为依托，由城镇职工和居民基本医疗保险经办机构、农村合作医疗经办机构、城乡医疗救助经办机构和工会经办机构共同组成的组织实体。

①这些机构分别隶属于人力资源和社会保障部、卫生部、民政部和工会。

尽管它们在一定程度上已经向公共服务机构转型，但仍然秉承了原主管公费医疗的行政事业单位的特征，因而仍旧是按照事业单位编制的基层行政主体的执行机构。

其普遍存在着经办人员不足、专业化能力不够、工作作风行政化以及信息技术等硬件设施不完善的问题。

在具体职能上，根据我国《社会保险法》第74条以及2007年劳动和社会保障部《关于印发城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作意见》的通知，我国基本医疗保险经办机构的主要职能包括为符合参保条件的居民办理参保登记和缴费；统一采集和收录参保人员的基本信息，制作并发放医疗保险证卡、专用医疗手册等相关证件；与定点零售药店签订服务协议，就医疗服务范围、服务质量、结算办法、考核办法、考核指标和奖惩措施等内容作出规定，同时还要根据协议，对定点医疗机构、定点零售药店进行监督检查协议履行情况的评估；对基本医疗保险基金进行管理；负责与医疗机构和门诊以报销的方式直接进行费用结算。

这些规定一方面要求基本医疗保险经办机构以信息采集、证卡发放和费用报销等传统行政事业单位的职能为主，另一方面也要求其承担起购买医疗服务和药品的职责。

但是在基本医疗保险经办机构与参保人关系不明确且强调其付费者的分配职能的情况下，很难将其定位为合格的医疗服务“购买者”，要求其承担购买者职能也不具有现实可能性。

具体来看，首先，《社会保险法》以及有关法规和规章对我国基本医疗保险经办机构与患者（即基本医疗保险的被保险人）之间的法律关系并未予以明确。

在基础法律关系不明晰的情况下，尽管新医改方案提出基本医疗保险经办机构具有“协议管理、医疗费用结算管理和基金管理三大职能”，②但这只是其作为政府部门执行机构应履行的职责，

称为医疗需求缺乏价格弹性。

⑤任何拥有单方优势的主体在弱约束的管制面前，都能够滥用其优势，对市场上的交易相对方进行欺诈和压迫。

医疗市场也是如此。

这表现为医疗机构可以随意提高医疗服务价格、降低医疗服务质量、限制患者转诊以及拒收医保患者等。

而制约市场主体滥权行为的手段主要包括引入强势购买者或由监管部门进行严格监管。

在强势购买者缺失的情况下，就只能依靠医疗监管部门的监管。

然而医疗知识和信息在医疗机构和监管部门之间的分布同样具有很强的不对称性，更何况我国的医疗监管部门更类似于医疗机构的“大管家”，基本医疗保险经办机构“强势购买者”功能的缺失，使其无法有效制约医疗机构的滥权行为。

在“全民医保”即将建成的大格局下，这也削弱了基本医疗保险经办机构所承载的医疗社会化的目标。

对此，我国2009年的新医改方案要求基本医疗保险经办机构成为医疗服务的购买者，与医疗机构和药品供应商进行谈判、监控医疗服务的价格和质量并完善医疗费用支付制度。

那么，究竟如何实现基本医疗保险经办机构从消极付费者向积极而强势的医疗服务购买者转型，就涉及到对现有基本医疗保险经办机构的重新定位以及组织结构和具体职能的改革。

早在20世纪六七十年代，美国就已经展开将医疗保险经办机构作为医疗服务购买者的改革实践，指导该实践的“有管理的市场化医疗”（也称为“管理式医疗”）的理论则更早出现，并且对德国、英国和许多东南亚国家的医疗改革产生了很大的影响。

因而，我们有必要对美国医疗保险经办机构的改革进行考察并予以借鉴。

二、域外借鉴：

美国医疗保险经办机构的职能改革

美国1960年代医疗费用的急速增长，导致一度遭到强烈反对的医疗预付费制度在1970年代重被提及，并在1973年尼克松政府通过的《医疗保险组织法》中获得了正式的法律地位，从而拉开了“有管理的市场化医疗”改革的序幕。

⑥它也被称为“管理式医疗”。

⑦管理式医疗的宽泛含义是指医疗保险经办机构、医疗机构与患者之间形成完整的合同系列，包括医疗保险合同、医疗委托合同以及医疗消费合同。

在这个合同系列中，出现了三方主体，分别是医疗保险经办机构，它既是医疗保险合同中的保险人，也是医疗委托合同中的委托人；医疗机构，它既是医疗委托合同中的受托人，也是医疗消费合同中医疗服务的供方；患者，它既是医疗保险合同的受益人，也是医疗消费合同中的需方。

⑧在管理式医疗中，发挥主导作用的是医疗保险经办机构，它成为传统医疗消费关系中的患者代理人，直接与医疗机构就医疗服务的价格和付费方式进行协商，并对医疗服务的质量进行监督，这也成为医疗保险经办机构的核心职能。

具体而言，首先，医疗保险经办机构要负责选拔和任命医疗机构作为医疗服务的供方，并与其就医疗服务的价格、范围和质量等签订医疗委托合同。

这里的医疗保险经办机构主要是各类商业保险公司，保险受益人通常按照保险费率以及自己实际承受的医疗费用来决定选择哪家商业保险公司。

商业保险公司的收益也与其向医疗机构支付的费用呈反相关关系，因此其通常会要求医疗机构给予价格折扣。

由于医疗保险公司能够为医疗机构带来大量的固定消费者，因而医疗机构会给予其较大的价格优惠。

这是医疗保险经办机构介入患者与医疗机构之间发挥议价能力、降低医疗费用的首要原因。

正如曾在美国约翰霍普金斯大学公共卫生学院任研究员并领导美国健康计划协会政策研究的玛莎·金（marshar.gold）所说：

“不论是公共医疗保险机构还是私人医疗保险机构，都发挥着强势的购买者职能，推进着管理式医疗的进程。

”⑨医疗保险经办机构所选任的医疗机构主要包括两大类：

一类是专业性医疗机构，它们可以向参加医疗保险的患者提供除特殊诊疗（如器官移植）之外的所有医疗服务；另外一类是全科医生（generalphysicians,gp）。

全科医生在欧洲有非常悠久的历史，根据1974年提出的通用定义，是指被正式授予医学学位，向个人、家庭和社团提供初级、持续及综合性医疗服务的医师。

⑩其他定义也着眼于全科医生提供的医疗服务的“连续性、全面性、社团性和社会性”。

随着专科医疗费用的暴涨，20世纪80年代的医疗改革出于经济效率的考虑，将全科医生设置为专科医疗的“守门人（gatekeeper）”——患者必须首先到医疗保险公司指定的全科医生处进行初诊，由全科医生判断其是否需要到专业性医疗机构就诊，以此减少患者被动接受不必要的专科医疗服务的比例，降低医疗成本。

有学者认为，这项最早可以追溯到1948年英国国民健康保险体系改革的制度，对美国管理式医疗改革的进程发挥了关键性的作用。

其次，医疗保险经办机构还通过不同的付费方式对医疗成本进行控制，通常包括按固定工资付费、按医疗项目付费以及按患者数量付费。

按固定工资付费是由医疗保险经办机构以固定周期向医生支付工资。

这对医生而言最有保障，但是会降低医生提供医疗服务的积极性。

按医疗项目付费是由医疗保险经办机构按照项目数量来付费。

这在激励医疗机构提供更多医疗服务的同时，也导致医疗机构不断推出更为复杂、繁琐的医疗项目，或者将原有的医疗项目细化，收取更多的医疗费用。

按患者数量付费，即由医疗保险经办机构按照医疗机构所服务的患者人数来付费。

其特点是不论单个患者接受了多少项医疗服务，医疗费用都不会发生改变。

由于这种付费方式成功地将医疗成本转嫁给了医疗机构，因而也被称为“供方分担机制”。

它能够激励医疗机构降低医疗成本、简化医疗程序，以达到为更多患者提供医疗服务的目的。

通常医疗保险经办机构对全科医生就采用此种付费方式。

这有助于激励全科医生尽快治愈患者，从而降低自己需承担的医疗成本。

但是这种付费方式也存在着非常大的风险，不论是专科医院还是全科医生都有可能出于节约医疗成本的考虑而拒绝重症患者就医。

因而按患者人数付费能够顺利实施，也与美国医疗实务界执行严格的“标准化诊疗程序”直接相关。

这三种付费方式可以分开使用，也可以结合使用。

当医疗保险经办机构内部设立医疗组织时，通常会按固定工资付费；当医疗保险经办机构与外部医疗机构签订合同时，就会采用另外两种付费方式。

按医疗服务项目付费常常与按患者人数付费结合使用，即事先确定每个病种的人均医疗费用总额，在该限度内，以医疗机构所提供的医疗服务项目付费，而对超过项目总额的费用，医疗保险经办机构可以拒付或少付。

由医疗保险经办机构主导的管理式医疗在降低医疗费用方面取得了一定成效，以一些常见病的手术为例，能够将医疗费用降低到医院惯常收费的30%～35%，为患者节省近2/3的医疗费用。

医疗保险经办机构的职能并非仅限于此，它也承担起了医疗质量监督的责任。

在管理式医疗实施之前一年内，美国约半数以上的州纷纷参照美国医院协会提出的《患者权利法案》（1992年修正案），重新进行了更为细致的患者权利保护立法。

美国质量保证委员会（ncqa）也于1993年对雇主健康计划数据信息系统（hedis）进行修订，通过医疗有效性、医疗可及性、患者满意度和医疗费用等8个方面、共50多项指标的运用，对医疗保险经办机构提供的医疗保险计划进行监测。

到2007年为止，该系统中对医疗服务质量进行监测的指标已达71项之多，涉及哮喘药的使用、高血压的控制、糖尿病综合护理等诸多方面。

在具体应用上，参加医疗保险计划的患者均可通过“医疗服务报告卡”对服务质量进行评价，评价结果直接存储在医疗保险经办机构的数据系统中。

为了保证该数据系统的可利用性，医疗保险经办机构还聘请专业审计人员对这些数据进行审计，形成能够为公众认知、具有参考价值的“医疗健康质量报告”，并在美国的主要杂志和地方报刊上予以公布。

通过医疗保险经办机构的购买者职能的发挥，美国管理式医疗从议价、初诊竞争、付费方式、质量管理和政府监管等各方面，共同对医疗机构提供医疗服务的价格和质量进行了持续性的限制和监督，其经验却被许多欧洲国家和东南亚国家所借鉴，因此有学者总结道：

管理式医疗最先被德国的社会医疗保险所借鉴，并最终被英国卫生管理部门（nhs）成功运用到与医疗机构的协商中。

同时英国卫生管理部门也对美国管理式医疗进行了新的发展，如英国授权一部分有经验和管理能力的全科医生，作为其患者的代表向专科医院购买医疗服务。

这种做法无疑扩大了“购买者”的范围，并增强了患者的“专业能力”。

三、我国基本医疗保险经办机构的重新定位与职能完善

通过前述分析可知，要制约医疗机构随意提高医疗服务价格、降低医疗服务质量、限制患者转诊、拒绝医保患者就医等滥用专业优势的行为，就要发挥基本医疗保险经办机构与医疗机构对等协商、通过付费方式控制医疗服务价格、监督医疗服务质量的功能。

而目前我国基本医疗保险经办机构作为消极的付费者，既不具备发挥上述功能的能力，更无发挥上述功能的激励。

因而，立法有必要将基本医疗保险经办机构定位为医疗服务的购买者。

这既需要重新设置其组织结构以完成身份转换，也需要完善其职能以实现功能转型。

在组织结构的重置上，目前有两种主张，北京大学政府管理学院的顾昕教授提出，应当由政府专设负责付费的公立组织代表老百姓在一个模拟的市场中购买医疗服务。

这是由公立组织作为医疗服务购买者的国家普遍采取的模式，也被称为公立的医保经办机构从公共集成模式向公共契约模式的转型，即从医疗保险费用的筹集者和支付者向议价者的转变。

持相似观点的学者还有广东医学院的陈琴。

我们将这种观点称为建立“公益型基本医疗保险经办机构”的主张。

而清华大学公共管理学院的研究员罗桂连却认为，应当借鉴我国地方政府公用事业运营模式，由地方政府通过竞争性招标将医保经办机构的职能外包给国内外知名的、具有先进技术和管理经验的医疗保险公司及其他商业机构，同时选择管理水平较高的基本医疗保险经办机构作为政府合作伙伴来履行医疗服务购买者的职能。

清华大学公共管理学院的杨燕绥教授等学者也持相似观点。

我们将这种观点称为建立“商业型基本医疗保险经办机构”的主张。

考虑到我国基本医疗保险经办机构应当成为患者（即被保险人）的代理人，因而笔者更倾向于建立一个以维护全体被保险人权利为目标的公益型基本医疗保险经办法人，即对基本医疗保险经办机构进行“公益性”改造。

在前述有关“公立型医疗保险经办机构”和“商业型医疗保险经办机构”的论争中，后者看似有益于引进商业机构先进的合同管理理念，形成医疗服务需方代理人的多元化竞争，因而更具有合理性。

但是，下列几个问题却值得我们思考：

第一，不论是将公立型医疗保险经办法人作为医疗服务的“购买者”，还是由地方政府将医疗保险经办机构的职能外包给商业组织，首先需要完成的仍是基本医疗保险经办机构从“消极的付费者”向“医疗服务的购买者”的转变。

否则，它对医疗费用高涨和医疗服务质量参差不齐等问题都无力解决。

欧洲卫生保健体系评论员迪克森（dixon,anna）和伦敦经济学院经济学及医疗政策专家莫西洛斯（mossialos,elias）在对葡萄牙医疗体系改革的实践进行考察时也指出：

“该国医疗保险经办机构能否实现从资源分配者向医疗效用（主要指医疗价格和医疗质量）管理者的转型将成为其医疗体系改革成败的关键。

因此，目前对我们而言，即使将医保经办职能外包给商业组织，作为发包人的基本医疗保险经办机构或政府主体也必须率先实现向“医疗服务购买者”的转型，否则外包仅使基本医疗保险经办机构从行政型“付费者”转变为市场型“付费者”，其分配职能仍未发生改变。

第二，尽管发展补充医疗保险和商业医疗保险在《社会保险法》和新医改方案中都被提及，但是目前我国医疗保险市场上仍旧是基本医疗保险“一家独大”，并未形成补充医疗保险、商业医疗保险与基本医疗保险“三足鼎立”的竞争局面，因而被保险人不具有在不同类型的保险机构之间、根据保险费率和保险质量进行市场化选择的权利。

此时在基本医疗保险的运营中引入多元竞争主体，相当于在基本医疗保险经办机构或地方政府之下设置多个受其垂直领导的代理人。

这些代理人履行职责的激励并非来自被保险人的市场化选择，而是来自被代理人许诺的代理费用，因而，理性的代理人仅具有与医疗机构议价的经济激励，而不具有对医疗质量进行外部管理的经济激励。

甚至医疗机构还可能通过贿赂等方式“俘获”代理人，增加代理成本。

第三，考虑到目前我国商业保险市场仍处于寡头垄断的状态，即使国外商业保险公司以及有经验的基本医疗保险经办机构可以进入医疗服务需方代理人的市场，能否形成竞争也有待检验。

第四，虽然商业保险机构在美国管理式医疗中发挥了主要作用，但是这并非刻意的制度设计。

在长期的个人主义和自由竞争的影响下，美国一直未能建立统一、强大的社会保险体系，而是依赖商业保险机构为居民提供医疗保险，并因此形成商业保险机构成为医疗服务“购买者”的制度基础。

而各国卫生管理机构则通常借鉴美国商业保险机构的“购买者”职能，而非其商业主体身份，从而实现集管理职能与购买职能于一身的目的。

如英国的卫生管理部门。

综上，对我们而言，借鉴的主要方面应当是如何让现有的基本医疗保险经办机构成为合格的医疗服务购买者，以对医疗机构的滥权行为进行有效的制衡。

因此，在具体的机构设置上，根据新医改方案所提出的“专业化、法人化”要求，并借鉴美国医疗保险经办机构的具体职能，我国基本医疗保险经办机构应当按照公益型法人的模式，建立分工明确、权责清晰的法人治理结构；建立以理事会和法人章程为核心、以各职能部门为主体的组织形式。

其中理事会是基本医疗保险经办机构的领导组织，以理事长为负责人，主要职能是制定基本医疗保险经办机构的方针和计划，并对具体职能部门进行考核和管理。

具体职能部门是其经办事务的执行组织，以部门领导为负责人，主要包括对医疗机构进行公开选拔、考核、监督和任免的市场部门；研究和分析标准化诊疗流程和病种制度及患者反馈信息的医疗专家部门；专司医疗费用成本核算、补偿标准及费用支付的财务部门；对电子病例、患者满意度等医疗服务信息进行收集和分析的信息部门；以及对前述信息进行专业化审计的审计部门。

为了实现这些职能部门的正常运作，应当吸纳高级管理人员和精通财务、审计、法律以及信息技术的人员；并吸纳医疗专业人员，如专业医师、护师、医疗专家和研究人员。

各职能部门的领导中至少应有一人为该部门事务的专家或者专业人士。

在具体职能上，我国基本医疗保险经办机构应当完成下列转变：

首先，基本医疗保险经办机构对医疗机构的选拔不应再延续仅指定定点医院并付费的做法，而应当根据医疗界通用的资质标准，选拔合格的医疗机构，可供选择的主体包括公立医疗机构、民营和私立医疗机构、社区卫生医疗机构以及全科医生。

被选拔出的社区卫生医疗机构和全科医生将作为医疗服务的“守门人”，除急诊和重症疾病患者之外，其他患者均应当先到指定的社区卫生医疗机构或全科医生处进行初诊，根据全科医生的诊断来确定是否需要到专业性医疗机构就诊。

同时还可以参照英国卫生管理部门的做法，授权一部分有管理经验和能力的全科医生代表患者向专业性医疗机构购买医疗服务，以强化“购买者”的专业能力。

其次，基本医疗保险经办机构应当发挥专业优势，参与标准化诊疗流程和病种制度的建设，并对患者反馈的信息进行分析和评价。

根据科学而易于操作的标准化诊疗流程，医疗机构（包括全科医生）不合理的医疗程序和操作方法才能受到监督，此时，向医疗机构转移医疗成本才具有可行性，否则，势必以患者的健康和生命为代价。

同时，随着单病种付费制度的开展，标准化诊疗流程还可以起到防止医生将诊断升级的作用。

基本医疗保险经办机构对患者反馈信息的分析和评价则有助于从患者满意度的角度为标准化诊疗流程和病种制度提供不断改进的依据，从而改变医疗机构和医生将诊疗程序和疾病信息作为“黑箱”不予公布，也不允许外界评价和质疑的现状。

再次，在价格协商方面，基本医疗保险经办机构应当在核定医疗服务成本的基础上，制定标准的医疗服务补偿体系，通过招标等方式促进医疗机构之间的竞争；在付费制度上，应当改变目前以医疗项目为主的付费方式，采取综合性的付费制度，对专业性医疗机构应采取按患者人数付费为主、按单病种付费为辅的付费制度，这是因为按患者人数付费能够激励医疗服务供应方主动降低医疗成本；而单病种付费制度，其所涵盖的病种即使从目前的“简单疾病”扩展为“常见疾病”，也不可能覆盖绝大多数病种，尤其是工业社会的工作和生活环境人们易患的各种“大病”，因而其更适宜作为一种辅助的付费制度，或者作为疾病特征较为明显和统一的群体（如老年人）的付费制度。

对社区卫生医疗机构和全科医生的付费，则应当以按患者人数付费为主，从而激励这两类“守门人”为更多的患者提供初诊医疗服务。

最后，在信息收集、分析和审计方面，基本医疗保险经办机构的信息系统应当强制性地与医疗机构的“电子病例”联网（医疗机构已经展开“电子病例”的改革），收集病例信息，并建立病例信息与标准化诊疗流程的比对程序，进而实现对医疗服务的持续性管理，同时，应当由专业审计人员对信息比对结果进行审计，形成具有实用价值的专业信息，并予以公布。

我国基本医疗保险经办机构的“消极付费者”的定位及职能，限制了其发挥强势购买者的功能，并进而对医疗机构滥用专业优势的行为进行制约的能力。

因而，实现基本医疗保险经办机构在组织和职能上从“消极的付费者”向“积极而强势的医疗服务购买者”的转型，就成为实现基本医疗保险经办机构所承载的医疗社会化目标的必经之路。

abstract:

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