宜春市基本医疗保险定点医药机构评估办法.docx

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宜春市基本医疗保险定点医药机构评估办法

宜春市基本医疗保险定点医药机构评估办法

第一条为规范医疗保险定点医药机构的服务行为，促进定点医药机构为参保患者提供良好服务，鼓励和引导各类医药机构公平参与竞争，根据《江西省人民政府关于取消和调整一批行政审批项目的决定》（赣府发〔2015〕13号）、《江西省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（赣府发〔2016〕28号）和《关于进一步完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》（赣人社发【2016】40号）要求，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法所称的定点医药机构是指自愿承担医疗保险服务，经评估合格后，与医疗保险经办机构签订医疗保险服务协议的医疗机构和零售药店。

第三条各县（市、区）根据本地经济社会发展，参保人群分布等情况，按照合理规划，合理布局，适度竞争，择优纳入的原则，对定点医药机构统筹安排，实行协议管理。

第四条定点医药机构评估确定的原则是：

公平、公正、公开；方便参保人员就医购药，便于医疗保险监督管理；中、西医并重，注重发挥基层医药卫生机构的作用；引入竞争机制，促进医药卫生资源的优化配置，提高医药卫生资源的利用效率，合理控制医药服务成本和提高医药服务质量。

第五条全市统一医药机构纳入医疗保险定点管理应具备的基本条件

（一）申请定点医疗机构应具备以下条件：

1.符合区域医疗机构设置规划；

2.依法取得卫生计生行政部门核发的执业许可证满一周年，或经军队主管部门批准并经卫生计生行政部门备案有资格开展对外服务；具有相关专业诊疗技术准入许可证，经登记机关检验合格；医疗机构的从业人员均具备相应的执业资格；

3.遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

4.严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策；

5.严格执行《社会保险法》和基本医疗保险有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，三级医疗机构及二级综合性医疗机构应有专门管理医疗保险工作的部门和人员，其他医疗机构应有专职管理医疗保险工作的人员；

6.配备符合基本医疗保险联网结算要求的计算机管理系统，并能按城镇职工和城乡居民基本医疗保险政策要求与医保信息系统进行对接。

门诊和住院费用能通过医保接口进行结算，并能按规定格式打印医疗收费票据；

（二）申请定点零售药店应具备以下条件：

1.持有《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证书》和《营业执照》；

2.遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国价格法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；

3.具有整洁的营业场所，城区药店营业面积在100平方米以上，乡镇药店营业面积在50平米以上，设置医疗保险专门服务区域，具备及时供应基本医疗保险用药的能力；

4.能保证营业时间内至少有一名执业药师在岗，营业人员需经药品监督管理部门培训合格；

5.严格执行《社会保险法》和基本医疗保险有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备符合基本医疗保险规定的相应的管理人员和设备；

6.经营药品品种（不含中药饮片）不少于1000种，其中医保药品不少于药品总量的80%；

7.药店内原则上不得摆放和兼营日用品、食品、化妆品等非医药类商品；

8.配备符合基本医疗保险联网结算要求的计算机管理系统，并能按城镇职工和城乡居民基本医疗保险政策要求与医保信息系统进行对接。

购药费用的结算，能按要求打印结算票据，票据均能注明药名、数量、单价；

第六条各级医疗保险经办机构根据医疗保险制度建设情况、医药卫生事业发展情况和医疗保险经办机构能力建设情况，集中受理定点医药机构定点准入申请。

第七条各级医疗保险经办机构应在门户网站公告受理定点服务申请的条件、受理地点、所需材料等事项，方便医药机构办理定点服务申请。

第八条依法设立的各类医药机构可根据公告的医疗保险医药服务的所需条件，自愿向所在地医疗保险经办机构提出定点服务申请，并如实提供以下材料。

（一）申请定点医疗机构需提供的材料：

1.定点医疗机构申请表（见附件1）；

2.《医疗机构执业许可证》的正本复印件、副本，《营业执照》或《民办非企业单位登记证》的原件及复印件；军队医疗机构另需提交军队对外有偿服务许可证及有偿收费许可证；

3.医疗机构设置批复文件、等级评审文件；

4.大型医疗设备清单；

5.上一年度业务收支情况和门诊服务量（包括门诊人次、次均门诊费用等）、住院服务量（包括住院人数、平均住院日、次均住院费用等），以及可承担医疗保险服务的能力证明材料；

6.职工参加社会保险证明材料，劳动合同；

7.医疗机构内部平面图、地理位置示意图；

8.法定代表人身份证原件及复印件；

（二）申请定点零售药店需提供的材料：

1.定点零售药店申请表（见附件2）；

2.《药品经营许可证》的正本复印件、副本，《营业执照》和《药品经营质量管理规范认证书》的原件及复印件；

3.药师以上药学技术人员的职称证明材料；

4.药品经营品种清单、收费标准及上一年度业务收支情况；

5.职工参加社会保险证明材料，劳动合同；

6.药店内部平面图、地理位置示意图；

7.法定代表人身份证原件及复印件；

第九条受理申请后,各级医疗保险经办机构（或受委托的第三方评估机构）提出评估方案，评估方案应包括申请受理情况、评估组织、程序、时间安排、监督等内容，评估方案报同级人力资源社会保障部门，评估方案经同级人力资源社会保障部门同意后，医疗保险经办机构采取综合评估方式组织开展评估。

评估工作原则上每年5月份集中进行一次。

第十条各级医疗保险经办机构（或受委托的第三方评估机构）评估医药机构时要坚持公平、公正、公开的原则，广泛听取参保人员、专家、有关业务部门及行业协会等各方面意见，保证程序公开透明，结果公正合理。

第十一条为确保评估工作公平、公正，参与评估的专家人数为5人，其中政府采购专家2名、医疗保险专家2名以及医保经办机构1名。

各级医疗保险经办机构组织开展评估时，评估人员由各级医疗保险经办机构（或受委托的第三方评估机构）确定，其中政府采购专家从宜春市政府采购专家库随机抽取，医疗保险专家从宜春市医疗保险专家库随机抽取。

第十二条评估过程由同级人力资源社会保障行政部门实施全程监督，评估专家抽取，由同级人力资源社会保障局实施监督。

第十三条下列人员不得参与定点医药机构的评估：

（一）各级人力资源社会保障部门在职人员；

（二）与提交申请的医药机构存在亲属或利害关系的人员；

（三）其他可能影响评估公平、公正的人员。

第十四条医疗保险定点评估按照评估指标分值综合评估方式进行（综合评估表见附件3和附件4）。

按照住院医疗机构、门诊医疗机构和零售药店分类进行综合评估，综合评估满分为100分（其中门诊医疗机构为90分），计算分值时应去除一个最高分和一个最低分，通过计算平均分的形式得出该医药机构的综合评估得分。

第十五条综合评估工作结束后3个工作日内，由各级医疗保险经办机构通过同级人力资源社会保障部门门户网站公示综合评估得分情况。

同时，将综合评估得分情况报送同级人力资源社会保障部门。

第十六条各级医疗保险经办机构根据评估结果，与综合评估得分85分以上（含85分，其中门诊医疗机构得分80分以上）的医药机构平等沟通、协商谈判，在评估结果出来后10个工作日内与医药机构签订医疗保险服务协议。

第十七条各级医保经办机构应在协议签订后的5个工作日内，将双方签订的服务协议，报同级人力资源社会保障部门备案，县（市、区）已备案的定点医药机构由县（市、区）医疗保险经办机构报市人力资源社会保障部门，由市人力资源社会保障部门对外公布。

第十八条市人力资源社会保障局在接受定点医药机构备案后的15个工作日内，将定点医药机构名单报送省人力资源社会保障厅，由省人力资源社会保障厅统一在厅门户网站对外发布，接受社会监督。

第十九条定点医药机构名称、地址、法定代表人发生变更的，要及时向医疗保险经办机构报告，并由经办机构统一向市人力资源社会保障部门备案。

本年度被解除定点服务协议的医药机构在本年度及下一个年度内不得重新申请定点。

第二十条本办法自颁布之日起施行。

本办法实施前医疗保险经办机构与定点医药机构签订的服务协议，在协议有效期内继续履行，服务协议到期后，医疗保险经办机构根据本办法实行定点医药机构协议管理。

第二十一条本办法由市人力资源社会保障局负责解释。

附件：

1.宜春市基本医疗保险定点医疗机构申请表

2.宜春市基本医疗保险定点零售药店申请表

3.宜春市基本医疗保险定点医疗机构综合评估表

4.宜春市基本医疗保险定点零售药店综合评估表

附件1

宜春市基本医疗保险定点医疗机构

申请表

医疗机构名称：

申请日期：

医疗机构名称

医疗机构地址

所在县、区

乡镇、街道

所有制形式

机构类别

医院等级

主管部门

邮政编码

开始营业年月

法人代表

联系电话

医保负责人

联系电话

核定床位数

实际开放

床位数

建筑面积

医疗业务

用房面积

开户银行及帐号

诊疗科目范围

卫生技术人员

构成情况

总人数

高级

职称

中级

职称

初级

职称

医生

护士

医技

药师

其他

合计

上年度医疗收入情况

总收入万元，其中药品万元，医用材料万元，检查化验万元，手术、治疗万元，其他万元。

医疗机构

基本情况介绍

评估情况

公示情况

附件2

宜春市基本医疗保险定点零售药店

申请表

药店名称：

申请日期：

药店名称

药店地址

所在县、区

乡镇、街道

邮政编码

开始营业年月

法人代表

联系电话

药店负责人

联系电话

所有制形式

营业面积

开户银行及帐号

经营模式

全国连锁（），全省连锁（），全市连锁（），

单体经营（）

经营范围

本店员工情况

合计人，其中：

执业药师人，药师人，

其他人员人。

经营药品品种

情况

药品总数，其中西药，中成药，中药饮片。

上年度

销售情况

销售总额万元，其中药品万元，医用器械材料万元，保健品万元，其他商品万元。

药店

基本情况介绍

评估情况

公示情况