美国健康经济学研究的发展.doc

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美国健康经济学研究的发展

在我国，健康经济学（healtheconomics）通常译为卫生经济学。

它从上世纪60年代始在美国发展成为主流经济学的一个重要的应用分支。

在1965—1999年期间，美国授予的卫生经济学博士学位数量增长了12倍。

卫生经济学家在美国政府与公共卫生政策相关的部门中占主导性的地位（Fuchsa，1999）。

卫生经济学在美国得到发展和重视的原因是多方面的，其中最重要的不外乎两点：

首先，经济学研究在资源配置的选择方面有不可比拟的优势；其次，美国公众在卫生与健康方面上的花费占GDP的比重越来越高，在整个国民经济中，卫生部门占用的资源越来越多。

由于国内经济学界对卫生经济学的认识还比较欠缺[1]，同时在经济转轨过程中，中国也面临着医疗费用上涨、卫生保健支出占GDP比重增大的问题，因此本文尝试对这一学科在美国的发展做简要介绍，希望能够引起国内学者对卫生经济学科以及中国卫生问题的关注。

一、卫生经济学的发端与早期的研究

早在1909年，IrvingFisher提交给国会的“国家健康报告”中提出，从广义的角度看待健康首先是一个财富的形式。

在报告中，Fisher界定了疾病所带来的损失包括：

1、因为早亡而丧失的未来收益的净现值；2、因为疾病而丧失的工作时间；3、花费在治疗上的成本。

Fisher估计美国的健康资本存量在1900年为2500亿美元，大大超过了其他形式的财富数量（Mushkin，1962）。

Denison在规模收益不变的假设下，估算出如果死亡率在1960—1970年期间下降10个百分点，则美国经济增长率可以提高0.02个百分点。

正式将健康作为人力资本构成部分提出的是Mushkin。

在1962年提交的“健康作为一种投资”一文中，Mushkin在一开始就提到人力资本的理论正在构建之中，并且将“教育与健康”并列为人力资本框架下的孪生概念（Mushkin，1962）。

沿着Denison的思路，他计算出了美国在1900—1960年期间由于人口死亡率的下降带来的经济收益约为8200亿美元，从而归纳出了由于疾病对人力资本和劳动生产率造成损失的“3D”框架（Death,Disability,Debility）。

卫生经济学真正建立的标志是Arrow在1963年发表的经典论文“不确定性与卫生保健的福利经济学”（Arrow，1963）。

Arrow在文中首先应用福利经济学第一定理和第二定理界定了医疗服务市场与完全竞争市场的偏离，尤其是疾病发生的不确定性带来的风险分担市场的缺失。

以此为背景，他着重讨论了：

第一，医疗市场的特殊性，指出医疗的需求是不稳定的，医生作为病人的代理人也是利润最大化行为者。

Arrow同时强调了医疗市场产出的不确定性，人本身健康状态的不确定性以及医疗服务供给方存在的进入障碍。

第二，在确定性的假设下，他分析了医疗市场与完全竞争市场的差异主要在于收益递增、进入障碍以及医疗定价行为的价格歧视三个方面。

第三，在不确定性的假设下，比较了医疗市场与完全竞争市场的差异。

他首先运用期望效用函数描述了理想的保险原则（在风险规避的假设下），其次论述了道德风险、第三方支付和逆向选择行为对于医疗保险市场的影响，最后Arrow建立了风险规避条件下最优保险政策的理论模型。

由以上分析可以发现，从早期的研究开始美国卫生经济学就具有三个明显的方向：

1、强烈的政策导向性，2、从创立开始就纳入了主流经济学的分析框架中（诸如人力资本理论、保险理论、委托代理人理论和市场不完全理论等等），3、非常注重经验研究和经济计量方法的运用。

以下从这几方面对美国的卫生经济学取得的主要成果分别加以介绍。

二、政策导向的卫生经济学

这一方面主要的代表人物首推VictorFuchs（曾任1995美国经济协会主席），其著作著述颇丰，下面仅举两个重要的例子。

第一，Fuchs提出人类行为在某种意义上都是一种慢性自杀，人们都是在牺牲自己的身体健康来换取别的方面的收益（Fuchsb，1982），从而将卫生保健政策分析纳入了经济学的视角之中。

第二，他对美国老年人医疗保健问题的论述也极为精彩，他指出：

美国65岁以上老人消耗的卫生资源是其他年龄组综合的三倍，在其中80岁以上老年人的医疗支出又占老年组医疗卫生支出份额的3/4以上，为什么国家健康政策对待老年群体如此之优厚呢？

Fuchs认为老年人的选举投票缺席率大大低于其他年龄组，因此可以施加给政府压力。

在公共卫生政策方面有重要影响的卫生经济学家还包括：

MartinFeldstein，JosephNewhouse等人。

美国卫生经济学研究强烈的政策导向性从该学科论文的引用方面也有体现。

对美国最有影响的三位健康经济学家论文引用的分析表明：

其中一位2/3的文章引用集中于经济内刊物，另一位则相反，2/3的引用集中于公共卫生政策、卫生服务研究等内刊物，对第三位的引用介于前两位之间。

在两份最权威的卫生经济学研究刊物HealthEconomics和JournalofHealthEconomics中，前一种刊物发表的论文大部分是被公共政策研究者引用，后一种刊物发表的论文则主要被经济学家引用。

三、主流经济学研究框架下的卫生经济学

在Arrow的论文发表以后，完善了卫生经济学分析框架的是MichaelGrossman，他对于卫生保健需求的研究有重大的理论创新。

Grossman将Becker提出的家庭生产函数成功地引入了健康的效用函数分析之中，从而提出医疗保健需求是一种派生需求（induceddemand），进而确立了消费者行为的人力资本模型。

Grossman假定消费者个人为了决定他们最理想的健康状况，对能改善他们健康状况的开支进行估价并与花费在其他商品上的开支作出比较。

他假定消费者在健康的生产函数上有完全信息，从而可以求出带有时间效用函数的极大值，建立了健康需求的均衡模型：

（:

健康时间的边际效用；：

财富的边际效用；：

健康时间的边际产品；

：

t-1期健康投资的边际成本；：

t期到t-1期边际成本变化率。

）

为了简化分析，Grossman假定了纯粹消费模型和纯粹投资模型两种形式，分析结论是：

健康存量是现有健康存量、健康恶化率以及健康投资的函数（Grossman，1972）。

此后，Phelps在Grossman模型的基础上建立了不确定性条件下的医疗保健需求函数与医疗保险需求函数，Newhouse在Grossman纯粹投资模型中引入共保率，Rand实验研究小组则采用经验数据估算了健康保险对于医疗保险的效用。

尤其重要的是，Grossman和Joyce拓展了家庭内部时间分配对家庭成员健康影响的分析，他们发现妻子的时间是丈夫健康生产函数的一项重要投入（GrossmanandJoyce，1974）。

另外，Grossman在对儿科保健需求的研究中，强调了时间的价值、质量调整的价格以及收入的效应，并且应用TSLS的估计方法对价格与医疗服务的数量进行了新的估算。

医疗供给方研究方面的主要理论贡献有库里斯对于医院决策责任集团的研究，他指出决策的责任不仅属于行政管理人员，而且也取决于其他四个集团：

医生（护士）、理事、工会以及政治家。

特别是医生在选择用于最终产品的生产投入方面有着极大的个人决定权（库里斯和威斯特，1979）。

Newhouse则详细考察了非盈利性医院，他假定医院头等重要的目标是保健供应的最大数量和质量。

Newhouse认为，保健质量与全体人员的声望有关，而声望在非盈利性医院中是作为利润的对等物而被追求的。

进一步，他利用非盈利医疗机构边际成本的缺失，重点分析了非盈利性医院的质量与数量生产可能边界（Newhouse，1970）。

Pauly引入了时间序列数据，对于医疗服务供给者的信息及激励机制加以分析（Pauly，1987）。

Pauly认为，医院目标的不一致主要是由于所有者结构的不一致造成的。

对于Grossman模型的现代拓展主要包括Bolin等人将家庭内部的博弈机制引入了家庭健康生产函数的分析（Bolinetal，2001）。

他的结论是家庭内部专业分工的不同会导致家庭健康状况的不同，离婚对于孩子的健康影响是不确定的。

其他诸如Gruber（Gruber,1996）对成本效益分析方法的拓展都极大地提高了卫生经济学对于主流经济学的理论贡献。

四、立足于经验研究的卫生经济学

从Fisher对美国南部血吸虫病研究开始，卫生经济学对经验研究就极为重视。

在Mushkin的论文中，作者不但自己作了经验研究而且还指出了在“衰弱测度上的困难性”（Mushkin，1962）。

较为早期的经验研究成果主要有：

AnniScitovsky对于医疗价格上涨因素的分析，她选择了十种医疗保健服务价格在1951—1965期间的变化，对价格上涨因素的变动加以分解，力图找出由于医疗技术进步对于医疗价格上涨带来的影响（scitovsky，1967）。

在70、80年代较为重要的经验研究成果包括Rand实验和蓝盾健康保险计划研究，尤其是Rand健康保险研究对于健康服务需求弹性系数的研究结果简直成了最优保险政策的“黄金率”（Ruttenetal，2001）。

进入90年代以来，卫生经济学对经济计量方法的贡献主要是集中于克服“自选择的偏差”和个体非均质分布两个方面。

发展了三种统计方法：

1、使用时间序列数据或者经纬交织数据来控制个体的作用；2、使用工具变量法；3、使用结构模型。

尤其重要的是在对健康自我评分和保险形式选择两种多名义变量的处理上广泛使用了Two-part模型，为了克服诸如“求医次数”之类的计数数据作为因变量时，Poisson模型在频数为零时带来的计量偏误，广泛引入了生存分析、COX模型等删失分析工具。

另外，在健康的测度方面广泛应用了路径分析、MIMIC模型等工具对“潜变量”（latentvariable）加以度量。

在传统健康评价负向指标的基础上提出了DALY[2]和QALY[3]等新的评价指标体系，最新的进展是Dolan在更坚实的福利经济学基础上提出的HRQoL[4]指标（Dolan,2000），但对于以上指标的可加性问题还在进一步论争中。

五、卫生经济学未来发展的趋势

Fuchs建议的卫生经济学家未来有所建树的五个领域（Fuchs，1999）分别是：

1、对技术与偏好的内生化研究；2、社会规范与职业规范对健康的影响，例如瑞典长期实行福利国家的政策对人们看待健康与医疗服务态度上的影响；3、委托-代理问题可以从两个层次加以拓展，其一是传统的医生--病人代理关系，其二是医生--保险机构代理关系；4、行为经济学对于卫生经济学的影响，尤其是在健康偏好稳定性受到置疑的问题上；5、对于生命质量的测度与分析。

以上简要介绍了卫生经济学在美国的发展概况，之所以挑选美国的卫生经济学研究作介绍，是因为美国经济学家无疑是这一学科研究的领先者。

从卫生经济学权威参考书——《卫生经济学手册》（HandbookofHealthEconomics）的作者构成来看，总共24篇论文的作者中美国学者有13位，欧洲与加拿大的学者共11位。

但美国现在的卫生经济学研究也存在一些问题，主要是新古典的分析方法占绝对上风，对于制度的分析比较欠缺（Aaron，2000）。

更为严重的是，存在对“问题导向”的研究方向的偏离而过分陷入到“方法导向”的研究方向中。

卫生经济学在美国经历了35年的大发展后还会继续为人青睐吗？

Fuchs给出了4条理由：

1、药品研究费用大幅提高导致医疗费用上涨；2、人口老龄化对卫生资源的压力；3、研究数据的丰富；4、反平等化的倾向。

由此他断言“卫生经济学的牛市”还会继续。

参考文献：

1、Aaron,J,Henry.,”BookReviewHandbookofHealthEconomics.”,JournalofHealthEconomics,June2001,vol.20,pp.847-854.supplement,pp.129-157.

2、Arrow,K,J.,1963:

”UncertainyandtheWelfareEconomicsofMedicalCare.”,AmericanEconomyReview,1963,vol.53,pp.941-967.Paper,no7379.pp.2-4.

3、Bolin,Kristianetal.,”Thefamilyasthehealthproducer—whenspousesareNash-bargainers.”,JournalofHealthEconomics,September2000,vol.20,pp.349-362.

4、JonathanGruber:

”SavingBabies:

TheEfficacy&CostofRecentChangesInTheMedicalEligibilityofPregnantWomen.”,JournalofPoliticalEconomy,1996,vol.104,pp.1261-1296.

5、Culyer,J,Anthony.,“Preface”,Handbookofhealtheconomics.editedbyAnthonyJ.CulyerandJosephP.Newhouse.,NewYork:

Elsevier,vol.1A,2000.pp.2.

6、Dolan,P.,”TheMeasurementofHealth-RelatedQualityofLife.”Handbookofhealtheconomics,editedbyAnthonyJ.CulyerandJosephP.Newhouse.,NewYork:

Elsevier,2000,vol.1B,pp.1749-1755.

7、Fuchs（a）,R,Victor.,”TheFutureofHealthEconomics”,NBER1999,workingpaper,no.7379,pp.3-5.

8、Fuchs（b）,R,Victor.,EconomicAspectsofHealth,Chicago:

ChicagoPress,1982,pp.12-15.

9、Grossman,Michael..,TheDemandforHealth:

ATheoreticalandEmpiricalInvestigation,NewYork:

ColumbiaUniversityPressForTheNationalBureauofEconomicResearch,1972,pp.3-10.

10、Grossman,MichaelandJoyce,Theodore.,”Unobservable,PregnancyResolutions,&BirthweightProductionFunctionsinNewYorkCity.”,NBEROctober1988,workingPaper,no2746,pp.26-30.

11、Mushkin,S,J.,“Healthasaninvestment”,JournalofPoliticalEconomy1962.,vol.70,

12、Newhouse,P,Joseph.,”TowardATheoryNonprofitInstitutions.”,AmericanEconomyReview,March1970,vol.60,pp.604-713.

13、Pauly,v,Mark.,”NonprofitFirmsinMedicalMarkets.”,AmericanEconomicReview,1987,May,Vol.77,no.2,pp.257-274.

14、Rutten,Fransetal.,”BookReviewHandbookofHealthEconomics.”,JournalofHealthEconomics,June2001,vol.20,pp.855-879.

15、Scitovsky,A,Anni.,”ChangesinTheCostTreatmentofSelectedIllnesses,1956-65.”,AmericanEconomyReview,1967,vol.57,no.5,pp.1183-1195

16、约翰，G，库里斯和皮特，A，威斯特，：

《卫生经济学概论》，北京医学院卫生经济学研究会译，中国展望出版社，1983年4月第一版，第118，119页，北京。

17、维克托，R,福克斯，《谁将生存？

健康，经济学和社会选择》，罗汉、焦艳、朱雪琴译，上海人民出版社，2000年10月第一版，第252-254页，上海。