新版职业健康卫生档案6本规范台账Word文档格式.docx
《新版职业健康卫生档案6本规范台账Word文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《新版职业健康卫生档案6本规范台账Word文档格式.docx（47页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
验收单位
编制：
审核（签名）：
编制日期：
年月日
说明：
项目类型选择：
新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。
档案编号：
职业卫生管理档案
（
年度）
用
人
单
位：
职业卫生管理负责人：
联
系
电
话：
电
子
邮
箱：
1．职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件（表2-1）
2．职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程（表2-2）
3．职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件
4．职业卫生管理人员一览表（表2-3）
5．职业病危害因素清单、岗位分布及人员接触情况表（表2-4）
6．产生职业病危害的设备、材料及警示标识一览表（表2-5）
7．职业病防治年度计划及实施方案
（附：
年度职业病防治计划实施检查表，表2-6）
8．职业病危害项目申报表及回执
职业病危害因素申报基本情况表，表2-7）
职业病危害项目申报登记表（表2-7-1）
9．人员变动表（表2-8）
10．职业病防治经费（表2-9）
11．职业病防护设施一览表（表2-10）
12．职业病防护设施维护和检修记录（表2-11）
13．职业病防护设施、应急救援设施检修/维护/更换汇总表（表2-12）
14．个人防护用品的购买、发放、更换、维护记录（表2-13）
15．警示标识与职业病危害告知
工作场所警示标识一览表，表2-14；
职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）
16.职业病危害事故应急救援预案
17．用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-15）
18．职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-16）
（包括：
现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）
表2-1职业病防治法律、法规、规范、标准、文件一览表
序号
来发文日期
职业卫生法律、法规、规章、规范、标准、文件名称
编号
实施时间
发布部门
备注
注：
1）本表记录用人单位收集的职业病防治法律、法规、规范、标准和文件，文件包括上级机关发文和企业发文；
2）发布部门是指发文机关或企业发文部门。
表2-2职业病卫生管理制度、操作规程一览表
管理制度、操作规程名称
实施部门
一
职业病防治计划和实施方案
二
职业卫生管理制度
1
职业病危害警示与告知制度
2
职业病危害项目申报制度
3
职业病防治宣传教育培训制度
4
职业病防护设施维护检修制度
5
职业病防护用品管理制度
6
职业病危害因素监测与评价管理制度
7
建设项目职业卫生“三同时”管理制度
8
劳动者职业健康监护及其档案管理制度
9
职业病危害事故处置与报告制度
10
职业病危害应急救援与管理制度
11
其他职业卫生管理制度
三
岗位职业卫生操作规程
粉尘岗位职业卫生操作规程
噪声岗位职业卫生操作规程
1）本表记录用人单位职业卫生管理制度和操作规程，每年度的职业病防治计划和实施方案应及时归档；
2）岗位职业卫生操作规程可与其他操作规程合并，但内容必须有职业病防护设施、应急救援设施和个人防护用品操作的相关规定。
职业卫生管理制度目录
（一）职业病危害防治责任制度；
（二）职业病危害警示与告知制度；
（三）职业病危害项目申报制度；
（四）职业病防治宣传教育培训制度；
（五）职业病防护设施维护检修制度；
（六）职业病防护用品管理制度；
（七）职业病危害监测及检测评价管理制度；
（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度；
（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度；
（十）职业病危害事故处置与报告制度；
（十一）职业病危害应急救援与管理制度；
（十二）岗位职业卫生操作规程；
（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。
表2-3职业卫生管理人员一览表
组成
姓名
性别
所在部门
职务
职称
专/兼职
是否经过安监部门职业卫生培训
电话
主要负责人
分管负责人
部门负责人
具体负责人
管理人员
表2-4职业病危害因素清单、岗位分布及人员接触情况表
部门/车间
岗位名称
粉尘名称及接触时间
化学毒物名称及接触时间
物理因素名称及接触时间
其他危害因素名称及接触时间
/
合计
岗位数：
人数：
--
种类数：
总计
填表人：
部门负责人：
注：
1）本表记录用人单位职业病危害因素及岗位分布、人员接触情况，每年1月份填写，内容为上年度数据；
2）接触时间是指每个班接触时间，以小时计，可在危害因素种类后以括号内的数字表示，如矽尘（6）；
3）合计是指一个部门或车间汇总情况，总计是指用人单位汇总情况；
4）其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；
5）岗位人员变动时，应及时将变动情况填入表2-8
表2-5产生职业病危害的设备、材料及警示标识一览表
设备、材料名称
生产或供货单位
用量/产量（吨/年）
主要成分
可能产生的职业病危害因素
使用的作业场所
用途
有无中文说明书
警示标识设置种类及数量
1）本表记录用人单位产生职业病危害的设备、材料，材料是指各种原辅材料及产品、副产品和中间产品；
2）设备、材料名称按工艺流程顺序填写，先填设备，后填材料；
3）产量的单位可根据企业实际情况填写；
4）警示标识设置种类是指“图形标识”、“警示线”、“警示语句”、“告知卡”、等，详见GBZ158-2003.
表2-6
年度职业病防治计划实施检查表
日期
职业病防治计划内容
实施情况
实施负责人
审核（签字）：
编制日期：
年
月
日
表2-7
职业病危害项目申报基本情况表
单位：
（盖章）主要负责人：
日期：
申报类别
初次申报○
变更申报○
变更原因
单位注册地址
工作场所地址
企业类型
大○ 中○小○ 微○
行业分类
法定代表人
联系电话
职业卫生管理机构
有○
无○
职业卫生管理
人员数
专职
兼职
劳动者总人数
职业病累计人数
职业病危害因素种类
粉尘类有○
无○
接触人数
接触职业病危害总人数：
化学物质类有○
物理因素类有○
放射性物质类有○
其他有○
职业病危害因素分布情况
作业场所名称
职业病危害因素名称
接触人数（可重复）
接触人数（不重复）
（作业场所1）
…
（作业场所2）
审核（签字）：
年
月
表2-7-1职业病危害项目申报登记表
类别
职业病危害因素
受理机关
回执单编号
回执时间
1）本表记录用人单位职业病危害项目申报情况；
2）类别是指初次或变更；
3）变更原因仅在变更申报时填写。
表2-8人员变动表
现岗位
原岗位（单位）
调入/调出时间
本表记录用人单位各岗位人员每年变动情况。
本表应和表3-2一并存放归档。
表2-9
年度职业病防治经费一览表
工作内容
经费（元）
项目
负责人
审核（签字）：
年
月
日
表2-10职业病防护设施、应急救援设施一览表
设施名称
型号
使用车间和岗位
生产及安装单位
验收日期（年月日）
审核（签字）：
1）本表记录用人单位职业病防护设施、应急救援设施配置情况，按工艺流程顺序填写；
2）使用状态是指正常、异常、停用等状态；
3）如配置发生变化应重新填写，并与变化前配置表一并归档。
表2-11职业病防护设施检修、维护记录表
车间名称
车间负责人
防护设备名称
检修时间
检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：
验收意见:
负责人（签名）：
日期：
月
表2-12职业病防护设施、应急救援设施检修/维护/更换汇总表
检修/维护/更换部门
检修/维护/更换时间
设备、设施名称
所在车间岗位
检修/维护/更换负责人
1）本表记录用人单位职业病危害防护设施、应急救援设施的检修、维护与更换汇总情况，备注栏注明“检修”、“维护”或“更换”和其他事项；
2）本表每半年汇总归档，其日常记录可由检修、维护、更换实施部门保存。
表2-13年度个人防护用品发放、更换、维护记录
接触职业病危害因素
个人防护用品名称
发放周期
数量
领取人签名
领取日期
编制：
附：
个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明
1）本表记录用人单位职业病防护用品发放、更换与维护情况，每半年整理汇总归档，备注栏注明“发放”、“更新”、或“维护”和其他事项；
2）发放周期以“月”为单位，随时发放的可标注“随时”；
3）防护类型是指“头部防护”、“呼吸防护”、“眼面部防护”、“听力防护”、“手部防护”、“足部防护”、“躯体防护”、“坠落防护”、“劳动护肤”、“逃生防护”等，详见GB/T12903-2008
表2-14
工作场所警示标识一览表
作业区
告知项目
配置地点
警示内容
标识数量
责任人
审核（签字）：
表2-15用人单位职业卫生检查和处理记录表
检查地点
检查时间
年月日时分---时分
检查情况记录：
检查人员（签名）：
整改意见
负责人（签名）：
整改落实情况
车间负责人（签名）：
年月日
备注：
检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。
表2-16职业卫生监管意见和落实情况记录表
上级检查部门
检查日期
发现主要存在的问题（主要内容摘录，附原件）：
要求整改的措施及建议：
用人单位领导审批意见：
整改落实情况：
职业卫生宣传培训档案
单
邮
1．用人单位职业卫生培训计划
2．用人单位负责人、职业卫生管理人员职业卫生培训证明
3．劳动者职业卫生宣传培训
年度职业卫生宣传培训一览表（表3-1）
（附：
培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料）
4．职业卫生日常培训一览表（表3-2）
5．年度职业卫生培训工作总结
表3-1
年度职业卫生宣传培训一览表
企业名称：
培训类型：
培训学时：
参加部门：
培训内容：
组织部门：
授课人：
实施日期：
签到表
部门
姓名（签字）
成绩
年
月日
1培训类型为劳动者上
升级会员 