检测委托单16年版.docx
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检测委托单16年版
检测委托单填写说明
一、填写方式：
电子版填写后打印。
二、填写范围：
除“报告编号”、“委托编号”、“收样人”、“收样日期”、“样品状态”、“样品编号”的所有范围。
三、样品见证人、送样人必须为手工签名。
四、选择框内用“√”和“×”表示。
彭水县华厦建设工程材料检测有限公司
混凝土抗压强度检测委托（收样）单
工程代码：
报告编号：
078Q03120916委托编号：
16
工程名称
委托单位
施工单位
送样日期
2016年月日
送样人
送样人电话
样品见证人
电话
收样人
收样日期
2016年月日
检测依据
GB/T50081-2002
样品尺寸（mm）
150×150×150□100×100×100□
成型日期
201年月日
检测龄期（d）
组数
样品等级
使用部位
样品编号
样品状态
16Q031209-
正常□其它□
16Q031209-
正常□其它□
16Q031209-
正常□其它□
16Q031209-
正常□其它□
16Q031209-
正常□其它□
16Q031209-
正常□其它□
16Q031209-
正常□其它□
16Q031209-
正常□其它□
16Q031209-
正常□其它□
检测参数
抗压强度
养护条件
□标准养护
□同条件养护（用于结构实体强度检测）600℃.d
□同条件养护（用于拆模等）
□其它方式
备注：
样品处置方式：
客户□检测部门□
异议复议期：
15天
检测单位仅对样品的检测数据负责，不对样品真实性负责。
彭水县华厦建设工程材料检测有限公司
砂浆抗压强度检测委托（收样）单
工程代码：
报告编号：
078Q09050116委托编号：
16
工程名称
委托单位
施工单位
送样人
送样人电话
送样日期
2016年月日
样品见证人
电话
收样人
收样日期
2016年月日
检测依据
JGJ/T70-2009
样品尺寸（mm）
70.7×70.7×70.7
成型日期
201年月日
检测龄期（d）
组数
样品等级
使用部位
样品编号
样品状态
16Q090501-
正常□其它□
16Q090501-
正常□其它□
16Q090501-
正常□其它□
16Q090501-
正常□其它□
16Q090501-
正常□其它□
16Q090501-
正常□其它□
16Q090501-
正常□其它□
16Q090501-
正常□其它□
16Q090501-
正常□其它□
16Q090501-
正常□其它□
16Q090501-
正常□其它□
16Q090501-
正常□其它□
检测参数
抗压强度
养护条件
□标准养护
□同条件养护（用于拆模等）
□其它方式
备注：
样品处置方式：
客户□检测部门□
异议复议期：
15天
检测单位仅对样品的检测数据负责，不对样品真实性负责。
彭水县华厦建设工程材料检测有限公司
防水卷材检测委托（收样）单
工程代码：
报告编号：
078Q12020016委托编号：
16
工程名称
委托单位
施工单位
送样人
送样人电话
送样日期
2016年月日
样品见证人
电话
收样人
收样日期
2016年月日
检测依据
GB12952-2011□GB12953-2003□GB18242-2008□
GB18243-2008□GB18967-2009□GB23441-2009□
产品标记
样品数量（m2）
代表数量（m2）
生产厂家
出厂编号
样品编号
16Q120200-
样品状态
使用部位
检测参数
不透水性
□
耐热度
□
拉力（拉伸强度）□
断裂伸长率
□
低温柔度
□
撕裂强度
□
备注：
样品处置方式：
客户□检测部门□
异议复议期：
15天
检测单位仅对样品的检测数据负责，不对样品真实性负责。
彭水县华厦建设工程材料检测有限公司
防水涂料检测委托（收样）单
工程代码：
报告编号：
078Q12030016委托编号：
16
工程名称
委托单位
施工单位
送样人
送样人电话
送样日期
2016年月日
样品见证人
电话
收样人
收样日期
2016年月日
检测依据
GB/T19250-2003□GB/T23445-2009□JC/T864-2008□
产品标记
样品数量（Kg）
代表数量（kg）
生产厂家
出厂编号
样品编号
16Q120300-
样品状态
使用部位
检测参数
固体含量□
延伸性□
不透水性□
拉伸强度□
断裂延伸率□
低温柔性（低温弯折性）□
备注：
样品处置方式：
客户□检测部门□
异议复议期：
15天
检测单位仅对样品的检测数据负责，不对样品真实性负责。
彭水县华厦建设工程材料检测有限公司
钢筋焊接接头性能检测委托（收样）单
工程代码：
报告编号：
078Q03100016委托编号：
16
工程名称
委托单位
施工单位
送样人
送样人电话
送样日期
2016年月日
样品见证人
电话
收样人
收样日期
2016年月日
检测依据
JGJ/T27-2014JGJ18-2012
焊接方式
电渣压力焊□双面搭接焊□帮条焊□单面搭接焊□
钢筋牌号
HRB335□HRB335E□HRB400□HRB400E□HRB500□HRB500E□HPB300□
组数
直径
（mm）
使用部位
代表数量
（个）
样品编号
样品状态
16Q031000-
正常□
其它□
16Q031000-
正常□
其它□
16Q031000-
正常□
其它□
16Q031000-
正常□
其它□
16Q031000-
正常□
其它□
16Q031000-
正常□
其它□
16Q031000-
正常□
其它□
检测参数
抗拉强度
备注：
样品处置方式：
客户□检测部门□
异议复议期：
15天
检测单位仅对样品的检测数据负责，不对样品真实性负责。
彭水县华厦建设工程材料检测有限公司
钢筋机械连接接头力学性能检测委托（收样）单
工程代码：
报告编号：
078Q03110016委托编号：
16
工程名称
委托单位
施工单位
送样人
送样人电话
送样日期
2016年月日
样品见证人
电话
收样人
收样日期
2016年月日
检测依据
JGJ107-2010
接头等级
Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□
连接方式
套筒挤压接头□锥螺纹接头□镦粗直螺纹接头滚轧直螺纹接头□熔融金属充填接头□
钢筋牌号
HRB335□HRB335E□HRB400□HRB400E□HRB500□HRB500E□
组数
直径
（mm）
使用部位
代表数量
（个）
样品编号
样品状态
16Q031100-
正常□
其它□
16Q031100-
正常□
其它□
16Q031100-
正常□
其它□
16Q031100-
正常□
其它□
16Q031100-
正常□
其它□
16Q031100-
正常□
其它□
16Q031100-
正常□
其它□
16Q031100-
正常□
其它□
16Q031100-
正常□
其它□
16Q031100-
正常□
其它□
备注：
检测参数
样品处置方式：
客户□检测部门□
异议复议期：
15天
抗拉强度
检测单位仅对样品的检测数据负责，不对样品真实性负责。
彭水县华厦建设工程材料检测有限公司
钢筋力学性能检测委托（收样）单
工程代码：
报告编号：
078Q03090016委托编号：
16
工程名称
委托单位
施工单位
送样人
送样人电话
送样日期
2016年月日
样品见证人
电话
收样人
收样日期
2016年月日
检测依据
GB1499.1-2008□GB1499.2-2007□GB13788-2008□
钢筋牌号
HRB335□HRB335E□HRB400□HRB400E□
HRB500□HRB500E□HPB300□CRB550□CRB650□
组数
直径
（mm）
使用部位
生产厂家
批号
取样基数（t）
样品编号
样品状态
16Q030900-
正常□
其它□
16Q030900-
正常□
其它□
16Q030900-
正常□
其它□
16Q030900-
正常□
其它□
16Q030900-
正常□
其它□
16Q030900-
正常□
其它□
16Q030900-
正常□
其它□
16Q030900-
正常□
其它□
检测
参数
屈服强度□抗拉强度□伸长率□冷弯□反复弯曲□重量偏差□强屈比□超屈比□几何尺寸□最大力总伸长率□
备注：
样品处置方式：
客户□检测部门□
异议复议期：
15天
检测单位仅对样品的检测数据负责，不对样品真实性负责。
彭水县华厦建设工程材料检测有限公司
普通混凝土抗渗性能检测委托（收样）单
工程代码：
报告编号：
078Q03121216委托编号：
16
工程名称
委托单位
施工单位
送样人
送样人电话
送样日期
2016年月日
样品见证人
电话
收样人
收样日期
2016年月日
检测依据
GB/T50082-2009
样品尺寸（mm）
185×175×150
成型日期
201年月日
检测龄期（d）
组数
强度等级
抗渗等级
使用部位
样品编号
样品状态
16Q031212-
正常□
其它□
16Q031212-
正常□
其它□
16Q031212-
正常□
其它□
16Q031212-
正常□
其它□
检测
参数
抗渗性能
备注：
样品处置方式：
客户□检测部门□
异议复议期：
15天
检测单位仅对样品的检测数据负责，不对样品真实性负责。
彭水县华厦建设工程材料检测有限公司
基岩检测委托（收样）单
工程代码：
报告编号：
078P21030616委托编号：
16
工程名称
委托单位
施工单位
送样人
送样人电话
送样日期
2016年月日
样品见证人
电话
收样人
收样日期
2016年月日
检测依据
GB50007-2011□DBJ50-043-2005□DBJ50-047-2006□
样品等级（MPa）
含水状态
饱和□天然□
岩石种类
组数
使用部位
样品编号
样品状态
16P210306-
块状□其它□
16P210306-
块状□其它□
16P210306-
块状□其它□
16P210306-
块状□其它□
16P210306-
块状□其它□
16P210306-
块状□其它□
16P210306-
块状□其它□
16P210306-
块状□其它□
检测
参数
单轴抗压强度
备注：
样品处置方式：
客户□检测部门□
异议复议期：
15天
检测单位仅对样品的检测数据负责，不对样品真实性负责。
彭水县华厦建设工程材料检测有限公司
砖检测委托（收样）单
工程代码：
报告编号：
078Q040200委托编号：
16
工程名称
委托单位
施工单位
送样人
送样人电话
送样日期
2016年月日
样品见证人
电话
收样人
收样日期
2016年月日
生产厂家
出厂批号
产品标记
代表数量（万块）
样品规格（mm）
检测依据
GB5101-2003□GB13544-2011□GB13545-2014□
组数
使用部位
样品编号
样品状态
16Q040200-
正常□
其它□
16Q040200-
正常□
其它□
16Q040200-
正常□
其它□
检测参数
强度□密度□
备注：
异议复议期：
15天
检测单位仅对样品的检测数据负责，不对样品真实性负责。
样品处置方式：
客户□检测部门□
彭水县华厦建设工程材料检测有限公司
砌块检测委托（收样）单
工程代码：
报告编号：
078Q040300委托编号：
16
工程名称
委托单位
施工单位
送样人
送样人电话
送样日期
2016年月日
样品见证人
电话
收样人
收样日期
2016年月日
生产厂家
出厂批号
产品标记
代表数量（万块）
样品规格（mm）
检测依据
GB/T8239-2014
组数
使用部位
样品编号
样品状态
16Q040300-
正常□
其它□
16Q040300-
正常□
其它□
16Q040300-
正常□
其它□
检测参数
强度□密度□
备注：
异议复议期：
15天
检测单位仅对样品的检测数据负责，不对样品真实性负责。
样品处置方式：
客户□检测部门□
彭水县华厦建设工程材料检测有限公司
砂检测委托（收样）单
工程代码：
报告编号：
078Q03030016委托编号：
16
工程名称
委托单位
施工单位
送样人
送样人电话
送样日期
2016年月日
样品见证人
电话
收样人
收样日期
2016年月日
检测依据
GB/T14684-2011□JGJ52-2006□
品种
天然砂□机制砂□
产地
代表数量（t）
规格
粗砂□中砂□细砂□
使用部位
样品编号
16Q030300-
样品状态
干燥□潮湿□其它：
检测参数
堆积密度□空隙率□表观密度□含泥量□颗粒级配□
泥块含量□人工砂坚固性□泥粉含量（亚甲篮试验）□
备注：
样品处置方式：
客户□检测部门□
异议复议期：
15天
检测单位仅对样品的检测数据负责，不对样品真实性负责。
彭水县华厦建设工程材料检测有限公司
碎石、卵石检测委托（收样）单
工程代码：
报告编号：
078Q03040016委托编号：
16
工程名称
委托单位
施工单位
送样人
送样人电话
送样日期
2016年月日
样品见证人
电话
收样人
收样日期
2016年月日
检测依据
GB/T14685-2011□JGJ52-2006□
品种
碎石□卵石□
种类
Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□
产地
代表数量（t）
规格（mm）
使用部位
样品编号
16Q030400-
样品状态
干燥□潮湿□其它：
检测参数
堆积密度□空隙率□表观密度□含泥量□颗粒级配□
泥块含量□针片状颗粒含量□压碎指标□
备注：
样品处置方式：
客户□检测部门□
异议复议期：
15天
检测单位仅对样品的检测数据负责，不对样品真实性负责。
彭水县华厦建设工程材料检测有限公司
水泥检测委托（收样）单
工程代码：
报告编号：
078Q03020016委托编号：
16
工程名称
委托单位
施工单位
送样人
送样人电话
送样日期
2016年月日
样品见证人
电话
收样人
收样日期
2016年月日
检测依据
GB175-2007
品种
P.C□P.O□
样品等级
32.5R□42.5□42.5R□52.5□52.5R□
生产厂家
出厂编号
代表数量（t）
出厂日期
2015年月日
使用部位
样品编号
16Q030200-
样品状态
干燥□潮湿□其它：
检测参数
细度□凝结时间□标准稠度用水量□安定性□强度□
备注：
样品处置方式：
客户□检测部门□
异议复议期：
15天
检测单位仅对样品的检测数据负责，不对样品真实性负责。
彭水县华厦建设工程材料检测有限公司
混凝土配合比检测委托（收样）单
工程代码：
报告编号：
078Q03120016委托编号：
16
工程名称
委托单位
施工单位
送样人
送样人电话
送样日期
2016年月日
样品见证人
电话
收样人
收样日期
2016年月日
检测依据
JGJ55-2011
强度等级
坍落度（mm）
使用部位
样品编号
16Q031200-
拌合方法
机械□人工□
捣实方法
机捣□人工插捣□
原
材
料
水泥
品种
P.C□P.O□
强度等级
32.5R□42.5□52.5□
生产厂家
石
碎石□卵石□
粒径（mm）
生产厂家
砂
机制砂□天然砂□
生产厂家
其它
备注：
样品处置方式：
客户□检测部门□
异议复议期：
15天
检测单位仅对样品的检测数据负责，不对样品真实性负责。
彭水县华厦建设工程材料检测有限公司
砂浆配合比检测委托（收样）单
工程代码：
报告编号：
078Q09050016委托编号：
16
工程名称
委托单位
施工单位
送样人
送样人电话
送样日期
2016年月日
样品见证人
电话
收样人
收样日期
2016年月日
检测依据
JGJ/T98-2010
强度等级
使用部位
样品编号
16Q090500-
拌合方法
机械□人工□
捣实方法
机捣□人工插捣□
原
材
料
水泥
品种
P.C□P.O□
强度等级
32.5R□42.5□52.5□
生产厂家
砂
机制砂□天然砂□
生产厂家
其它
备注：
样品处置方式：
客户□检测部门□
异议复议期：
15天
检测单位仅对样品的检测数据负责，不对样品真实性负责。
彭水县华厦建设工程材料检测有限公司
混凝土抗折强度检测委托（收样）单
工程代码：
报告编号：
078Q03121116委托编号：
16
工程名称
委托单位
施工单位
送样日期
2016年月日
送样人
送样人电话
样品见证人
电话
收样人
收样日期
2016年月日
检测依据
GB/T50081-2002
样品尺寸（mm）
550×150×150
成型日期
201年月日
检测龄期（d）
组数
样品等级
使用部位
样品编号
样品状态
16Q031211-
正常□其它□
16Q031211-
正常□其它□
16Q031211-
正常□其它□
16Q031211-
正常□其它□
16Q031211-
正常□其它□
16Q031211-
正常□其它□
16Q031211-
正常□其它□
16Q031211-
正常□其它□
16Q031211-
正常□其它□
检测参数
抗折强度
养护条件
□标准养护
□同条件养护（用于结构实体强度检测）600℃.d
□同条件养护（用于拆模等）
□其它方式
备注：
样品处置方式：
客户□检测部门□
异议复议期：
15天
检测单位仅对样品的检测数据负责，不对样品真实性负责。
彭水县华厦建设工程材料检测有限公司
回弹法检测混凝土抗压强度委托单
工程代码：
样品编号：
16P220210-委托编号：
16
报告编号：
078P22021016第页共页
工程名称
委托单位
委托日期
2016年月日
检测日期
2016年月日
检测依据
JGJ/T23-2011回弹法检测混凝土抗压强度技术规程□
DBJ50/T-195-2014高强混凝土抗压强度检测技术规程□
设计强度
见证人
电话
委托人
电话
建设单位
施工单位
设计单位
监理单位
收样人
检测构件信息
说明：
申请异议复议期15天
备注：
升级会员 