循证医学(绪论)(研).pptx

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循证医学（绪论）,南昌大学公共卫生学院黄鹏,个人黄鹏，江西临川人。

简南昌介大学公共卫生学院流行病学教研室副教授、医学博士、硕士生导师。

联系电话：

13970069706E-mail:

当病人走进医院求诊的时候，你会,问诊物理检查化学检验治疗措施（药物；手术等）-干预相关建议,你是否想过：

你的方法、措施和建议是最好的吗？

最有效的吗？

最有价值的吗？

大多数人会回答：

我是按照教科书做的医学院的老师是这么教的有关文献是这么说的,1989年一项震惊整个医学界的研究,Of226maneuversinobstetrics&childbirth（在产科使用的226种方法中,临床试验或系统评价证明）:

20%werebeneficial（有效:

疗效大于副作用）30%wereharmfulorofdoubtfulvalue（有害或疗效可疑）50%hadnoRCTevidenceavailable（缺乏随机试验证据）IainChalmersetal.EffectiveCareinPregnancyandChildbirth.Oxford:

OxfordUniversityPress,1989,过去的临床药理实验表明，恩卡尼（Encainide）和氟卡尼（F1ecainide）能降低AMI（AcuteMyocardialInfarction）,病人室性心律失常的发生率。

19871988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验”，从选择的2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组（分别为4.5和1.2），从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。

让我们来看看几个例子,错误的东西要及时制止,阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有较大争论。

欧美等多国组织了ISIS-2（SecondInternationalStudyofInfarctSurvival）多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹,林（162.5mgd4周）可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，,减少非致命再梗死。

1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70-80，AMI临床治疗水平无疑大大提高。

让我们来看看几个例子,正确的东西要及时挖掘,由此带来的思考是：

以前的研究怎么了？

有什么问题？

-研究方法不科学，导致结果不真实；-研究结论不一致，导致用户无法选择；,第一节一、循证医学的基本概念,首任牛津大学循证医学中心主任DavidSackett和牛津大学卫生科学研究院首任院长MuirGray于1996在英国医学杂志上对循证医学下的定义如下：

“循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。

实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。

”,WhatisEvidence-baseMedicine（EBM）,循证医学所指的证据,循证医学所指的证据指来自以人为基本观察单位的、关于健康和疾病一般规律的科学研究结果，可以用来指导临床实践和宏观医疗卫生决策。

这些研究的方法论是（临床）流行病学。

国内定义（Page1）,临床医生病人,病史,体检,有关检查,实施干预,观察效果,找出主要问题最新、最佳证据查找证据作出决策,最佳诊治效果,二、循证医学的临床实践基础,医生-发现问题，解决问题病人-充分理解，积极合作最佳证据-真实有效，重要适用医疗环境-设备支持，技术可靠,第二节循证医学发展的简史,1、循证医学的产生与随机对照试验的问世和临床研究方法学的发展密切相关2、相关学科学术思想的发展，为循证医学的产生奠定了学术基础,1、临床研究方法学的发展,公元前460-公元前370年，古希腊医师Hippocrates最早提出：

不仅要依靠合理的理论，还要依靠综合推理的经验。

并首次将观察性试验引入医学领域。

公元980-1037年，阿拉伯医师Avicenna进一步指出：

药物应当在无并发症的病例中进行评价，并与药物的动物实验结果比较，进行重复性研究。

（3）1061年，我国宋代本草图经中提出：

通过人体试验验证人参效果。

（4）1644年，我国清朝乾隆时期编著考证一书，用“考证”方法解释儒家理论，首次提出了循证思维。

（5）1747年，苏格兰医师Lind首次对比研究了橘子、柠檬及其他干预治疗坏血病的疗效，与他同时代的研究人员创造性地将观察性试验、定量试验研究引入内科学和外科学。

（6）1816年法国医师Hamilton首次报道了爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果。

这是迄今为止有关采用交替法产生对照组的最早记载之一。

（7）1898年，丹麦医师Fibiger通过半随机对照试验验证血清治疗白喉的效果。

（8）1904年，丹麦医师Pearson研究了接种肠热病疫苗与生存率之间的相关关系，开创了将多个研究资料合并，进行统计学再分析的先例。

（9）1907年，Goldberger鉴定伤寒菌尿症的文献，制定特定标准来选择、提取供分析的资料，而后进行统计学分析，成为Meta分析的雏形。

（10）1948年，英国医学研究委员会领导开展了世界上第一个临床随机对照试验（Randomizedcontrolledtrial,RCT），由英国著名统计学家Hill评估了链霉素治疗肺结核的疗效。

该研究不仅在世界上首次令人信服地证实了链霉素治疗肺结核的卓越疗效，也是世界上首次进行的规范的RCT。

（11）1976年，美国心理学家Glass首次提出Meta分析（Meta-analysis）一词及其统计学分析方法。

（12）1982年，英国Chalmers提出了累计Meta分析概念，即将每一项新的随机试验结果累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta分析结果中，从而为完成针对某一干预措施所有高质量RCT的系统评价提供了方法学支持。

2、学术思想的发展,始于1970年代的系统评价（SystematicReview,SR）为循证医学的产生提供了最好的证据。

1971年，在EffectivenessandEfficiency:

RandomReflections,onHealthServices中明确提出：

“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”，“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠。

”-疗效与效益，健康服务中的随想1979年，进一步提出“应根据特定病种/疗法，将所有相关的RCT联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论。

”,1987年，Cochrane等根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，肯定了,糖皮质激素治疗有早产倾向的母亲有效，仅此一举，减少了欧洲新生儿死亡率的30-50%，从而成为RCT和SR方面的一个真正里程碑，并指出其他专业也应遵循这种方法。

临床研究方法的发展脉络,系统评价RCT资料的合并随机化设计对照试验定量研究观察现象,现有研究方法有何缺陷？

传统流行病学的特征及局限性,通过研究疾病的分布探索病因，属观察性研究所关注的病因是人体的外部环境结论来自群体，暗示结论适用于群体研究方法为群体的手段“Thesearchforsubtlelinksbetweendiet,lifestyle,orenvironmentalfactorsanddiseaseisanunendingsourceoffearbutoftenyieldslittlecertainty.”关于疾病与饮食、生活习惯、和环境关系的研究结果极少是可信的,给人们带来了无限的恐慌.Challengesfrom“Science”来自科学的责难Epidemiologyfacesitslimits.Science1995;269:

164-169.,案例1,某项吸烟与肝癌的病例对照研究中获得资料如下表。

结果显示两组吸烟暴露比例的差别有统计学显著性，吸烟与肝癌有统计学联系，吸烟者患肝癌的危险是不吸烟者的2.45倍。

这个结论可靠吗？

分析：

1、不可靠。

2、饮酒可能是一个潜在的混杂因素。

须在控制饮酒这个混杂因素之后进行进一步的分析。

3、合并后的OR=1.39（0.672.89）。

说明饮酒这个因素的存在歪曲了吸烟和肝癌的联系（无联系）。

案例2,佛罗里达州是还保留有判死刑的一个州，有一个社会学家花了20年的时间做了一个调查，对326个凶杀案进行了分析。

凶杀案是很容易被判死刑的，在美国种族问题是很敏感的问题，在判刑的问题上是不是有种族歧视，是不是黑人更容易被判死刑？

我们来看下面的数据。

临床流行病学异军突起-随机对照试验,随机分组以最美丽最简单的方式解决了混杂的问题安慰剂和盲法协助控制选择偏倚和信息偏倚是在人群中建立因果关系最可靠的方式,因而成了评估医学干预效果的金标准,RCT能包打天下么？

哪些属于“二次研究”？

循证医学的重要开拓者.,循证医学的发展历程,循证医学的扩展,对循证医学的评价,循证医学时代-流行病学的地位和作用,Epidemiologyisseeminglynowherebuteverywhere;Itisseeminglynotdoinganythingbutdoingeverything.不在而无不在,无为而无不为流行病学是产生循证决策所需证据的研究方法论流行病学又是决策者正确理解和利用证据所需要的基本知识,第三节循证医学实践的类别,证据的三要素,证据分级：

老五级新五级新九级,新五级证据,证据的形式肯定否定不确定,1、证据的生产,门诊一位56岁的男性II型糖尿病病人，会计师，中等肥胖，11年前诊断为糖尿病，到目前为止尚无糖尿病的并发症，血糖控制较好。

近3年血压轻度升高，平均为15894mmHg。

患者在过去两年中没能降低体重也不愿意服药，希望能自然恢复，但现在他很想知道，像自己这样有糖尿病伴高血压的病人，用降压药是否利大于害？

对这个病人的循证治疗步骤如下：

2、证据的使用,

（1）提出问题对一位56岁II型糖尿病患者未治疗的高血压，强化降压治疗能否降低心脑血管病的发病率和病死率？

（2）收集证据首先检索系统评价（SR）的证据，如果没有，则查询单个随机对照试验（RCT），推荐使用因特网和光盘等电子信息源，因为这些要比印刷出版物更快。

用“糖尿病”、“高血压”和“随机对照试验”组合的检索策略对循证医学评价数据库（Evidence-BasedMedicineReview，EBMR）进行检索，共检出约80篇文章，其中一篇系统评价的文章和UKPDS（英国糖尿病前瞻性研究）报告最有价值。

结果提示：

对有轻、中度高血压的II型糖尿病患者用降压药物【低剂量利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或肾上腺素能受体阻滞剂】降低血压，可以减少与糖尿病有关的死亡、脑卒中和微血管病变。

严格控制组（平均血压14482mmHg）较之一般控制组（平均血压15587mmHg）糖尿病相关终点降低32（P0.019），脑卒中降低44（P0.013），微血管病变降低37（P0.092），视网膜病变进展降低56（P0.038），视力恶化降低47（P0.0036）。

评价证据用防治性研究质量评价标准对检索出的研究报告进行评价后，认为文章的真实性和可靠性好，结果有重要临床意义。

应用证据此研究纳入的患者与本例病人情况相似，医生将这些最新研究结果告诉了病人，病人感到很满意，愿意采用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）进行降压治疗。

后效评价随访,第四节循证医学实践的方法,循证临床实践模式,患者参与决策的重要性,证据用于个体时需考虑的因素！

研究结果可以用于我的患者吗？

有无可能影响治疗效果的生物因素？

如性别、并发症、种族、年龄、病理等患者对治疗措施的依从性好吗？

由于证据来自具有严格入选标准的临床试验，与普通人群可能存在很大差异，可能影响患者依从性，如：

很多临床试验免费。

医护人员对治疗需求的依从性好吗？

实际治疗环境在下列方面与证据来源试验相似性如何：

诊断试验类型、监测仪器、干预可行性、医生技能等诊疗效益是否大于风险和价有所值？

循证决策（宏观）,遵循现有最好的证据制定关于一组病人、一个医院、一个社区或一个国家的医疗卫生服务管理、公共卫生措施和宏观医疗卫生政策的决策模式。

如果说以最低的成本、最高的工作效率和最优的质量，提供有效有用的服务项目，是21世纪医疗卫生管理的最高原则，实施循证决策则是实现这个目标必不可缺的手段。

决策的影响因素,举例,EBM对临床实践的影响,卫生技术评估在政府决策中的作用,加拿大魁北克省20世纪80年代末期，低渗造影剂（LOM）应用于临床之前，临床普遍使用高渗造影剂（HOM）。

后因有报道称LOM的副作用比HOM小，从而很快取代了HOM在临床广泛使用，使魁北克省每年医疗费用因此上涨2000万美元。

1990年魁北克HTA委员会发表了一篇有关使用造影剂后发生副作用的Meta分析报告，明确指出：

没有证据表明使用HOM会增加生命危险，仅严重副作用发生率略有增加。

该结果的公布使魁北克在1990-1992年间使用LOM的费用明显降低，除去处理严重副作用的费用外，净节约1200万美元。

第五节突发公共卫生事件循证实践的方法,

（二）事件的循证干预原则生物性（传染性疾病）,-传染源-传播途径-易感人群,非生物性（物理、化学因素等）-危险源-作用方式-影响人群,事件定性,寻找证据,实施干预,效果评价,长期评估,现场的信息收集,初步的应急处理,第五节突发公共卫生事件循证实践的方法,

（一）事件现场循证防治的要素明确事件的性质-事件的危害性及其程度的估计-事件的传播方式与途径-事件波及的危险群体有哪些-,对干预结局的科学分析与评价-,明确问题,事件易感危险因素有哪些-选定对事件科学、实用、有效的干预措施得出应急决策-查找证据政府的行政干预以及干预的程度与范围、国家的法律和法规管理-决策实施,效果评价,第六节循证医学实践的目的与意义,循证医学将通过促进物有所值的措施的利用防止无效措施引入医学实践淘汰现行使用的无效措施限制使用昂贵低效的措施从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源,循证医学对整个医学界的启示,医学教育:

培养医生检索、评估和利用证据的意识和能力医生和医疗卫生决策管理人员：

终身学习医学研究:

加强临床研究，改变资助模式，促进证据的“生产”,医学情报:

储存、收集、总结、更新与传播证据医疗卫生的组织系统:

促进证据的生产、传播和利用医疗卫生管理:

督促与监督证据的使用,循证医学对患者的启示,对证据的理解：

-检索证据，对证据具有一定程度的理解对决策的配合：

-依从治疗，对医生的正确决策积极配合对权益的保障：

-监督过程，对自身权益予以关注和保护,怎样学习和参与EBM？

学习和实践循证医学可能存在的困难缺乏相关的、结论一致的科学证据难以应用证据解决单个病人的问题卫生资源匮乏与需求增长之间的矛盾影响进行高质量的医疗实践缺乏查寻和评价文献资料的技巧有限的时间和资源,循证医学的局限性,虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量,和效率，但并不能解决所有与人类健康有关的问题建立循证医学体系，需要花费一定的资源,正确防治措施的推行受到限制,医疗卫生决策还受经济、价值取向、伦理等影响，,科学证据必须作出让步。

循证医学的五个发展方向,采用循证医学方法教育医学领导人，为制订指南和提供导向的人提供循证指导继续撰写为临床医师提供循证指导的优秀、易读、实用的医学“教材”深刻理解行为改变策略，加强循证实践研究临床决策与患者价值观一致的最佳方法将循证原则包括SR和Meta分析用于全世界的卫生决策摘自GordonGuyatt.中国循证医学杂志2005,5（12）:

935,循证医学的未来,LordKelvin，1815，英国皇家科学院院长:

“任何重于空,气的人造物体绝对不可能会飞行。

”,CharlesH.Duel，1889，美国国家专利局局长:

“所有可,能发明的东西都已被发明了。

”,IBM公司前总裁：

全世界个人电脑的最大需求是台。

GroverCleveland，1905，美国总统:

“任何有理性、负,责任的妇女决不会参加选举。

”,循证医学：

因为问题而产生因为解决问题而发展因为真实而不完善因为不完善才有继续研究发展的空间,忠告：

“目前循证医学的证据大多来自发达国家，发展中国家在采纳、借鉴这些证据时，一定不要忘记结合自己的国情和民情，否则很难重复发达国家的效果”,