质控科自评报告模式Word文档格式.docx
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信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
有网络监控功能，保障危急值报告、处臵及时、有效。
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进。
4．4．1按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，做为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一，有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，简历部门协调工作机制。
4.4.1.1
按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，有工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。
1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。
2.按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。
3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。
4.指定部门负责上述工作。
明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。
有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。
达到C.B.A
4.4.2根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。
4.4.2.1
遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。
1.至少按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，
各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床
路径管理。
（1）第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：
K40.2,K40.9）
行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：
53.0-53.1）。
（2）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：
K35.902/K35.101/K35.003）
行阑尾切除术。
（3）第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：
I83）
行手术治疗（ICD-9-CM-3：
38.59）。
（4）第一诊断为胆总管结石（ICD-10：
K80.5）
行胆总管切开取石术+T管引流术。
（5）第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10：
N40）
行经尿道前列腺电切术（TURP）术（ICD-9-CM-3：
60.2901）。
（6）第一诊断为肾结石（ICD-10：
N20.0,N13.201）
行经皮肾镜碎石术（PCNL）（ICD-9-CM-3：
55.0402）。
（7）第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：
S72.30）62
行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：
79.35）。
（8）第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：
M51.0↑G99.2*/M51.1↑
G55.1*/M51.2）
行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3：
80.51）。
（9）第一诊断为凹陷性颅骨骨折（ICD-10：
S02.902）
行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。
（10）第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：
I61.902）
行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：
01.24）。
2.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。
3.对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，
包括患者的知情同意。
4.抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程
按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医
院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径
管理。
单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。
4.4.3在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。
4.4.3.1
建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。
临床路径与单病种质量信息的管理平台。
职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记
录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。
1.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。
2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。
4.4.4建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。
4.4.4.1对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测
范围。
1.有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程
序，至少满足本细则第七章有关监测指标要求。
2.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、
再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。
每季度对监测信息进行汇总与分析。
提出持续改进措施。
对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。
4.4.5医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。
总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。
4.4.5.1
对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。
1.对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。
2.对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫
生经济学分析评估。
3.对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。
每季度对相关信息进行汇总与分析。
院领导总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。
4.4.6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。
4.4.6.1
有单病种质量指标信息台账。
（可选，县医院必选）
信息准确、可追溯，相关措施落实到位。
每份符合第七章第三节列出病种的指标，均有执行力评价记录单。
4.4.6.2
专人负责上报单病种质
量信息。
（可选，县医院
必选）
专人负责上报单病种质量信息。
1.上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。
2.由临床高年资主治医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。
抽查评审前一年内的住院病历，做到上报信息正确、可靠、及时，无“选报”现象。
4.5.2.3
规范使用与管理抗菌药物。
1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。
2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。
3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。
4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使
用。
落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。
1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。
2.医院信息系统支持抗菌药物管理。
4.14.3执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。
有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。
4.14.3.1
开展处方点评，建立药物使用评价体系。
1.有按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。
2.每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20张）和30份出院病历进行点评。
3.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。
4.重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。
1.对不合理处方进行干预，并有记录可查。
2.定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。
纳入医院质
量考核目标，实行奖惩管理。
有案例证实，根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药。
4.14.3.2
临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。
1.有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序。
2.有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。
1.有超说明书用药管理的规定与程序明示，相关医师、药师、护士均知晓。
2.临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预和改进措施。
改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。
4.14.3.3
医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行。
1.有根据《处方管理办法》，制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。
2.医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药剂科门留样备案。
医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。
3.按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”一致。
4.处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。
5.处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》规定。
1.不合理处方≤1%。
2.处方药品通用名使用率达≥95%。
职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查，有改进措施成效的评价记录。
4.14.3.4
护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。
1.经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱。
2.用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。
3.有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。
4.护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应并记录。
5.有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。
凡住院患者治疗需要的药品均由药剂科门供应，一般不得使用患者自带药品。
确需使用应符合规定。
1.给药前要尊重患者对药物使用的知情权。
2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。
有给药差错分析、整改和持续改进。
4.14.3.5
已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。
1.患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。
2.护士对患者的每次给药均应记录。
3.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。
住院患者病程记录中有用药依据及分析。
药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历。
4.14.3.6
药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。
医院有可行的监督机
制与措施。
1.药师及以上人员承担审核处方工作，依据《处方管理办法》的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。
2.对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通。
3.调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。
调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对。
4.发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。
5.发药时对患者进行用药交代和用药指导，关注特殊群体的用药指导。
必要时为患者提供书面用药指导材料。
6.设有用药咨询窗口（台），有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。
7.住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，确保用药适当性及正确性。
8.有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。
9.对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。
1.有差错分析制度和改进措施。
定期进行差错防范培训。
2.调剂室年出门差错率≤0.01%。
3.由专职药学人员为患者提供用药咨询，有咨询记录，并针对患者咨询的常见问题开展合理用药宣传工作。
4.药师应在处方药品调剂之前对处方或用药医嘱的适宜性进行审核。
有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对防范差错工作进行系统检验，对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进效果。
4.14.4医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有监督机制。
4.14.4.1
医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。
1.按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》有关要求，有优先使用国家基本药物的相关规定。
2.《国家基本药物目录》中的品种优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应目录”。
有促进《国家基本药物目录》优先使用的具体措施，并有监督考评机制。
统计医院用药，《国家基本药物目录》品种使用率符合国家相关规定。
4.14.5医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。
4.14.5.1
抗菌药物临床应用管理责任制。
1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：
（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。
（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。
（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。
2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：
（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。
（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。
【B】符合“C”,并
1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。
2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。
【A】符合“B”,并
1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。
2.上报信息准确与可追踪溯源。
4.14.5.2
建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。
1.配备资质的感染专业医师。
2.设臵临床微生物室，配备资质的微生物检验专业技术人员。
3.对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训和继续教育，提高相关人员专业技术水平。
临床药师在抗菌药物临床应用中发挥作用：
（1）为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训。
（2）对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。
（3）参与抗菌药物临床应用管理工作。
用事实与案例表达抗菌药物临床应用技术支撑体系的业绩：
（1）医院感染专业医师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。
（2）微生物检验专业技术人员在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。
（3）临床药师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。
4.14.5.3
严格落实抗菌药物分级管理制度。
1.明确抗菌药物分级管理目录。
2.对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。
3.制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。
1.明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。
2.有措施保证分级管理制度的落实。
1.随机抽查医师处方及医嘱无违规越级处方的现象。
2.随机抽查门诊处方无特殊使用级抗菌药物的处方。
4.14.5.5
抗菌药物临床应用相关指标控制力度。
1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2项）：
（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。
（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。
（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。
（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。
2.明文规定住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间控制。
3.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50%：
（1）住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫
产手术除外）。
（2）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标3项）。
2.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。
1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制合理（4项达标4项）。
2.随机抽查处方与医嘱结果，抗菌药物临床实际应用力度与控制相关指标能夠保持一致。
4.14.5.6
加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。
1.开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息。
2.建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。
3.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于40%。
4.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于60%。
1.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。
2.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。
随机抽查住院病历与实验室记录结果，证实是根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。
二十三、病历（案）管理与持续改进
4.23.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
4.23.1.1
按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设臵病案科/室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。
配设相应的设施、设备与人员梯队。
1.设置病案科/室。
2.配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<
50%。
3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。
4.配设计算机系统等相应的设施、设备。
高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。
1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。
2.非相关专业的人员<
20%。
4.23.1.2
制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。
并对相关人员进行培训与教育。
1.有病案工作制度和人员岗位职责。
2.有病案工作流程。
3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。
1.有人员培训的规划。
2.有参加病案专业继续教育的记录。
3.病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。
1.病案管理人员均接受规范培训，并有记录。
2.职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。
4.23.2按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。
4.23.2.1
按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合《病历书
写基本规范》要求病历记录。
1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。
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