婚姻家庭纠纷调解申请书.docx
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婚姻家庭纠纷调解申请书
婚姻家庭纠纷调解申请书
篇一：
人民调解申请书
人民调解申请书
当事人姓名师朝如性别男民族彝族年龄78
职业或职务农民联系方式2961280单位或住址建水县利民乡清泉村委会糍粑革村20号
当事人姓名师玉苑性别女民族彝族年龄33
职业或职务农民联系方式2961280单位或住址建水县利民乡清泉村委会糍粑革村20号
纠纷简要情况申请人师朝如靠女儿赡养，现在年岁较大了，知道时日
不多了，因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到“外面的世界去看看”。
现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到各地去看看。
但是女儿不愿意。
当事人申请事项1、让女儿带自己到各地去看看
2、3、4、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民
调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）
月日
人民调解受理登记表
日，人民调解委员会依当事人申请（人
民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解师朝如、师玉苑、之间的纠纷。
纠纷类型：
①案件来源：
①当事人申请②人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：
申请人师朝如靠女儿赡养，现在年岁较大了，知道时日不多了，因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到“外面的世界去看看”。
现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到各地去看看。
但是女儿不愿意。
当事人（签名）
登记人（签名）王文灿
月日备注：
此表由人民调解委员会填写
人民调解调查记录
时间2011年5月25日
地点利民乡残联
参加人马新洪、王文灿
被调查人师朝如
记录：
调查人（签名）
被调查人（签名）
记录人（签名）
人民调解记录
时间2011年5月25日
地点利民乡残联
当事人师朝如、师玉苑
参加人马新洪、王文灿
人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录：
王：
师朝如，你现在对你的要求有没有更改。
师朝如：
没有。
王：
师玉苑，对你父亲的要求，你有什么意见发表？
师玉苑：
我理解老人的心情，可是现在我家里就剩下我一个女人和一个正在上学的女孩子。
男人在外面打工，这些年，我父亲年老了。
伤病很多，已经
花去了不少医疗费了，我家庭生活比较困难。
现在确实没有能力。
马：
现在我看折中一下，老人也不要想去太远的地方了。
一方面你的身体怕受不了，你自己也受罪。
就在临县选择一个比较想去的地方去看看走走吧！
这样你女儿压力也小一些，同时也便于照顾你。
做为女儿呢，你要想老人一辈子也不容易。
远的地方去不了。
我出个主意你带老人到蒙自去看看新州府
吧。
我想这样的要求再难你也应该可以克服吧！
毕竟你也要将心比心。
王：
你们父女两人觉得这样的处理可以接受吗？
师朝如：
既然女儿实在没有能力，这样也可以。
师玉苑：
好吧。
调解结果：
1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解
当事人（签名盖章或按指印）
当事人（签名盖章或按指印）
人民调解员（签名）
记录人（签名）
月
人民调解协议书
编号
当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址
当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址
纠纷主要事实、争议事项：
经调解，自愿达成如下协议：
履行方式、时限本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）当事人（签名或盖章按指印）记录人（签名）
（人民调解委员会印章）
月日
篇二：
三调解笔录
三穗县雪洞镇人民调解委员会
调解笔录
案由：
婚姻家庭纠纷
调解时间：
2011年11月17日14时17分至16时30分调解地点：
雪洞综治办
主持人：
周怡名
调解员：
赵云友黄元惠
记录员：
赵云友
申请方姚元桃，女，1978年7月12日出生，侗族，农民，住三穗县雪洞镇民主村马耐组。
被申请方吴配荣，男，1969年4月8日出生，侗族，农民，住三穗县雪洞镇民主村马耐组。
调：
申请方姚元桃与被申请方吴配荣婚姻纠纷一案，今天本调解委员会根据调解自愿的原则，组织双方当事人进行调解，双方是否同意调解？
申请方：
同意调解。
被申请方：
同意调解。
调：
本纠纷由调委会成员周怡名主持，由调解员赵云友参加，双方当事人是否申请回避？
申请方：
不申请回避。
被申请方：
不申请回避。
调：
双方有无自己的亲属或其他代表参加？
申请方：
有我父亲姚本辉一同参加。
被申请方：
有我堂弟吴配军一同参加。
调：
告知双方的权利义务及调解纪律，双方听清楚了吗？
申请方：
听清楚了。
被申请方：
听清楚了。
调：
先由申请方陈述申请请求及其事实理由？
申请方：
我与被申请方是经媒人介绍认识，双方家里都
举办结婚酒。
双方在雪洞镇人民政府婚姻登记机关办理结婚登记，是哪一年办证记不起了，双方在婚姻存续期间开始关系一般。
我去他家四、五年后两人就为家庭生活琐事经常发生矛盾导致关系不睦，他经常为一些家庭小事使用家庭暴力，导致夫妻感情破裂，现我要求与他离婚。
调：
被申请方，对申请方的诉讼请求及事实理由有无意见？
被申请方：
申请方的陈述基本是事实，但是没有讲清楚矛盾是怎么发生的，她到我家来，只要我一讲她，她就经常往外跑；2004年农历正月初十我外出打工，当天误车，下午回家快6点钟，看见我妻子与寨上的龙再江在我家大门口手拉手，她看见我回家后那男的就走了；同年四月我不在家，到上海打工，回来后听说我妻子在家被寨上的吴绍成欺负，村上还调解过。
还有三穗寨坝老的吴老土与我妻子有染，是我妻子跟我讲的，只有一次。
因为这些事我对妻子有些不满，看在两个小孩的份上一再容忍。
今年这个月，为割苕叶，我送岩门村的杨武伦，我妻子不满就讲我，我确实打了她，确实打得很重（当时我手腕都打痛了）；昨天为吃鱼的事，我又吼了我妻子。
调：
你丈夫讲的是不是有这回事？
申请方：
（沉默）我没有给他讲过这些。
调：
你们俩的矛盾并不大，以后吴配荣爱打人的事情一定要改正，姚元桃一吵架就往外跑也要改正？
被申请方：
我打人的事情我可以改，但我妻子姚元桃的作风问题一定要改正。
申请方：
只要他改正打人的习惯，我保证改正我的缺点，有则改之，无则加勉。
调：
吴配荣还有什么要讲的？
被申请方：
我要我妻子给我保证以下几点：
第一是作风问题；第二要求她不要乱讲我与别人的正当交往；第三不要为家庭矛盾的一些小争吵就乱往外跑。
调：
姚元桃你有什么要求？
申请方：
我要求第一丈夫保证不要打我；第二，用钱的问题要大家共同商量。
调：
双方愿意和好吗？
申请方：
愿意和好，共同维持这个家。
但是不要再打我。
被申请方：
同意和好。
调：
经调解双方都愿意和好，希望两个回去后，共同维护家庭团结和睦。
请双方在调解笔录上签字！
申请方：
可以。
被申请方：
可以。
申请方：
调解主持人：
调解员：
被申请方：
记录员：
在场人：
雪洞镇人民调解委员会
2011年11月17日
篇三：
人民调解格式文书
人民调解委员会
卷名：
卷号：
人民调解员：
立卷人：
保管期限：
备注：
调解卷宗调解日期：
立卷日期：
卷内目录
人民调解申请书
申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况
当事人申请事项1、
2、
3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员
会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）年月日
人民调解受理登记表
年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会
主动调解），经当事人同意，调解、之间的纠纷。
纠纷类型：
纠纷类型：
①婚姻家庭纠纷②相邻纠纷③房屋宅基地纠纷④合同纠纷⑤生产经营纠纷⑥损害赔偿纠纷⑦劳动争议纠纷⑧村务管理纠纷⑨山林纠纷⑩征地
111213141516拆迁纠纷○
其他纠纷
案件来源：
①当事人申请②人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况：
当事人（签名）
登记人
人民调解委员会年月日
备注：
此表由人民调解委员会填写
人民调解调查记录
时间
地点
参加人
被调查人
记录：
调查人（签名）
被调查人（签名）
记录人（签名）
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