精神卫生实施方案等.docx

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精神卫生实施方案等

康庄镇卫生院

重性精神疾病管理实施方案

为落实山东省《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》，根据《临清市基本公共卫生服务项目重性精神疾病管理实施方案》，确保我辖区重性精神病患者管理项目顺利开展，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制。

根据卫生部《重性精神疾病监管治疗项目办法（试行）》和《重性精神疾病监管治疗项目技术指导方案（试行）》等相关规定，结合我辖区实际，制定魏湾镇实施方案。

一、工作目标

（一）建立健全精神疾病防治网络

建立和完善魏湾医院和村卫生室及镇残联重性精神疾病防治网络。

（二）建立健康档案

2013年年底全部重症精神病患者建立档案，纳入管理。

（三）建立随访制度

建立健康档案的重性精神疾病患者，每年至少随访4次。

精神卫生专干提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。

（四）开展精神疾病社区康复服务

二、组织领导

成立康庄镇重性精神疾病管理工作领导小组，负责对本镇整体工作进行组织和协调，制定实施方案。

组长：

杨洪雅副院长

副组长：

胡瑞强

成员：

卢友华丁兰英侯莹莹

三、职责分工

（1）承担重性精神疾病患者信息收集与报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查，并登记、上报区精神疾病防治机构；登记已确诊的重性精神疾病患者，并建立健康档案。

（2）在精神疾病防治专家组指导下，定期随访患者，指导患者服药，向患者家庭成员提供护理指导。

有条件的地方，可开展社区患者危险行为评估，实施个案管理计划。

（3）协助精神疾病医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。

（4）向精神疾病医疗机构转诊重性精神疾病复发患者。

（5）负责辖区内重性精神疾病防治知识健康教育工作。

四、服务对象

辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。

重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。

主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。

五、工作内容

（一）人员培训

1、培训对象

培训对象包括我院医务人员、患者家属、社区残联干部、社区助残员、乡村医生等其他相关人员。

2、培训内容及方式

培训内容包括：

重性精神疾病防治工作管理、患者规范化治疗、个案管理、计算机数据管理与质量控制、患者家属护理教育、民警和居委会人员相关知识与技能等。

培训采用现场集中授课方式进行。

（二）健康教育与宣传

1、对首次确诊为重性精神疾病的患者及其亲属，专业医疗卫生机构在进行临床治疗的同时开出健康教育处方，降低患者及家属的病耻感，提高他们对于重性精神疾病的应对能力，预防向慢性和残疾转化。

2、对于慢性精神病病人，健康教育要以提高自知力和社会适应能力为主。

3、提高医务人员对常见重性精神疾病早期症状的识别能力和跟踪随访治疗能力为主，熟悉重性精神疾病防治宣传要点和核心信息，充分利用宣传栏、宣传资料等对常住及流动人口、企业工人等进行宣传教育。

4、依托社区居委会等积极倡导社区居民对已经患有重性精神疾病的患者和家庭给予理解和关心，平等对待病人，促进社区和谐稳定。

5、学校健康教育与宣传。

建立与教育部门沟通机制，定期深入到学校开展宣传教育和主动搜索工作，每年对辖区各级各类学校校医进行培训，使其掌握重性精神疾病早期症状，开展学生心理咨询和行为干预，及时发现和干预行为异常者，防止发生重性精神疾病患者。

（三）发现和登记重性精神疾病患者

对常住重性精神疾病患者（在本辖区内有固定居所，包括家庭、康复与照料机构等，连续居住时间在半年以上）进行线索调查。

1、疑似患者线索调查

实施重性精神疾病疑似患者调查，填写《行为异常人员线索调查问卷》。

在线索调查中，要充分依靠街道办事处、居民委员会和民政、残联、救助管理站等的力量，提供搜集信息。

在征得监护人同意后将发现的疑似患者情况填入《重性精神疾病线索调查登记表》，报市精神疾病防治机构。

2、患者报告

发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象行为者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“110”向当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断。

3、重性精神疾病诊断与会诊

依据《临床诊疗指南－精神病学分册》、《中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）》及相关诊疗规范，结合患者精神状况检查、既往病史体检和辅助检查等做出诊断。

不能确定诊断的提请区级精神疾病防治专家组会诊。

4、患者登记管理

确诊重性精神疾病的本地居住患者，在征得患者本人、监护人或近亲属同意并签署《参加重性精神疾病管理网络知情同意书》后，将其纳入居住地重性精神疾病治疗管理对象，进行登记管理。

（四）建立健康档案

将重性精神疾病患者纳入管理时，需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，并为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。

除个人基本信息外，为每位患者填写《重性精神疾病患者个人信息补充表》。

（五）随访

对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。

随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。

每次随访应填写《重精神疾病患者随访服务记录表》，对患者死亡、外出打工、迁居他处、走失等原因，连续3次失访，随访医生应填写《重性精神疾病失访（死亡）患者登记表》。

随访具体内容包括:

1、危重情况紧急处理：

询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。

若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。

2、分类干预：

若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。

检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预：

（1）对病情稳定（精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）的患者：

若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。

（2）对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者：

若无其他异常，医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取得联系。

调整过一次剂量后，可连续观察4～6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。

若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。

若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。

（3）对病情不稳定（精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病）的患者：

建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。

3、每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

4、重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。

内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

有条件的建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查。

5、建议有条件的增加对患者的随访次数。

六、资料信息管理

精神卫生专干负责收集、整理、审核、汇总、分析重性精神疾病管理治疗工作资料信息，按照附表8与附表9的要求，将季度报表报市精神卫生中心。

报表实行书面报表和电子报表两种形式，书面报表应加盖公章。

康庄镇卫生院

2013年1月1日

2012年精神病患者管理工作总结

重性精神病患者管理作为九项公共卫生均等化服务项目之一，是我们基层卫生服务工作者必须要完成的任务。

这项工作对我们非常陌生，是一项全新的工作,又有相当难度，对此，我院非常重视这项工作，在年初把它列入今年中心中重点工作之一，首先成立领导组织，制定《重性精神病患者项目管理实施方案》和不断完善工作流程，通过一年来对重性精神病患者开展较规范管理，已收到初步成效，现将全年工作总结如下：

一、转变观念，真正重视，制定计划，重在落实

国家非常重视重性精神病患者的管理，已把它纳入九项均等化公共卫生服务之一，因此我院首先召开项目动员大会，将制订的《2011年重性精神疾病项目管理实施方案》等文件交由大家学习和讨论，达成共识；同时成立了由公共卫生科组成的项目领导小组和督查小组具体负责落实，为做好这项工作奠定组织和领导基础。

二、工作流程科学化，任务职责明确化，实行主任负责制、团队包干制。

我们结合居民健康档案和慢性病管理的经验，考虑到辖区居民重性精神病患者分布多少的不同，结合以前的重性精神病患者登记并与居委会联系，逐户摸底，同时各村注意将搬迁或租住到其社区的患者进行登记造册并管理。

对重性精神病患者的管理是我院今年必须完成的主要任务之一，只有明确任务，分工到人，责任到人，才能保证完成项目目标所规定的任务。

为了做好落实，我们制定工作进度表，如规定各村在一个月内对辖区重性精神病患者进行登记并管理，为了确保按时、按量、按质完成任务，我院派人全程参与，以便掌握第一手资料和进行督查。

目前对辖区36名精神病患者进行规范管理，其定期随访（36名患者病情平稳）。

三、加大宣传，引起社会广泛关注

重性精神病患者是容易受歧视的群体，我们要宣传普及精神卫生知识，提高精神病防康复意识。

只有通过开展多种形式宣传活动，普及精神卫生常识，让大家了解和掌握精神病康复知识，使全社会都来关心、理解，帮助精神病人。

因此，我们每年不仅对精神病人免费体检，而且对到各村社区卫生服务站就诊的实行优惠，力所能及的减免费用。

四、强化培训、指导，确保项目质量；规范管理，加强监管力度。

由于这项工作对我们是项全新的工作，不管从专业知识、管理经验都十分缺乏，又没有经费，要把这项工作做到位还很困难。

为此我们首先要逐步培养一支较专业、有爱心的团队。

因此项目领导小组同志和相关人员除自学相关精神病防治知识外，还要积极参加省市县开展的关于精神病防治知识培训活动，才有技术力量为重性精神病人在基本医疗、生活照料、娱乐活动、功能训练、技术培训等康复服务方面提供咨询和指导。

照项目方案做好精神人筛查、病情评估和定期随访，我院每季度组织开展自查1次，每年进行1次项目年度总结，对在检查中发现的问题，及时整改。

康庄镇卫生院

2012年12月30日

精神卫生工作人员职责

1、精神卫生防治工作人员负责本地区的精神卫生工作。

按北京市精神卫生管理相关配套文件的规定对辖区登记在册病人进行管理。

2、全面掌握本地区人口学基本资料，包括户籍人口数、常住人口数、流动人口数、户在人在数、户在人不在数，人在户不在数等。

3、全面掌握本地区精神病人的动态，做到每个病人有登记，变化有记录，规范使用各种表册卡片，做到底数清，动态明。

4、新发现的病人要及时与病人及家属见面，及时为病人登记建卡，纳入统一管理。

5、在节假日及重大政治活动期间与公安、民政、残联等部门密切配合，对重点精神病人提出治疗意见，加强随访和投药，与各部门共同做好病人监护工作。

对肇事肇祸事件要及时上报区县精神卫生防治机构。

6、开设精神科门诊，为精神病人就近就医提供方便条件，对病人做到及时发现、及时治疗、监护到位、康复措施落实。

7、对精神病人按四期管理，进行定期或不定期的随访工作，按要求将数据及时录入计算机内存档。

8、参加区县或市组织的各项业务学习，或学术报告等，以不断提高业务水平。

9、定时参加区县精保所例会，汇报工作，做好各项统计按时上报。

10、按上级有关部门要求实行社区精神病人信息化管理

重性精神疾病患者社区档案管理制度

1、对居住在本辖区的重性精神疾病患者均需建立健康档案。

2、档案以社区为单位分组使用保管。

3、新发病、新发现病人要随时建档，并上报区县精神卫生管理机构。

4、迁入、迁出、死亡病人档案变动时均要将时间、地点、原因注明。

5、档案资料要注意保存、经常核对，不可有漏登、重登或遗失。

6、一切统计资料或数字均以档案总数为准，不得有错误或虚构。

随访制度

1、随访对象：

本辖区所有登记在卡病人及其新发现病人。

2、随访方式、内容：

以入户访视为主，通过多种渠道了解病人的基本情况包括：

①目前精神症状及用药情况，②日常活动范围及生活自理情况，③劳动能力及适应环境情况，④家庭监护情况，家属治疗态度、意见及需求，⑤复核诊断及监督治疗预防复发。

3、随访时间：

每月随访不少于一次。

4、随访记录：

内容要详尽，字迹要清晰，未服药病人要注明原因并由病人家属签字。

5、重点随访、不定期随访：

①在接到出院病人的出院通知单后二周内随访，督促病人复查、服药。

②疾病期与波动期病人症状活跃、病人或家属/监护人拒绝治疗者，每月需掌握病人情况，查明拒治原因，动员接受治疗。

③重大时期前应对重点精神病人进行随访，提出治疗意见，配合公安部门及居家委会解决治疗问题。

肇事肇祸及关锁病人登记上报制度

1、按要求上报重点病人（有肇事肇祸行为及倾向病人）名单，精神病人严重肇事肇祸事件后，在24小时内上报公安机关或上级卫生部门。

2、按要求记录事件经过、处理结果，填写肇事肇祸登记表。

3、发现所辖地区有关锁病人要及时上报公安机关或上级卫生部门。

4、上报时按要求记录关锁原因及解决措施

一、肇事肇祸行为发生的相关因素（重点精神病人的判断依据）：

1.男性，青壮年

2.既往有攻击、冲动行为或犯罪史

3.既往有严重自伤、自杀行为史

4.既往或目前有药物、酒精滥用史

5.早年不良家庭环境，遭受父母虐待

6.目前有攻击性、威胁性语言或行为

7.目前有明显的社会心理刺激

8.目前缺乏较好的社会支持系统

9.目前有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状碍

10.具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征或反社会型、冲动型人格障

二、与精神病人交往的技巧

1.与对方保持一定的距离，要有安全的逃离通道

2.避免直接的目光对视，避免给患者过度的刺激（声光），尽量保持开放的身体姿势

3.不要随便打断患者的谈话，尊重、认可患者的感受，予以足够的个人空间

4.及时发现患者愤怒的迹象，取走患者携带的凶器等。

5.多做言语的安抚，以减少患者的恐惧，向患者表示随时愿意提供帮助

6.劝阻患者停止暴力无效时，可予以身体约束，及时与公安或上级卫生部门联系 

精神卫生科领导小组

组长：

杨洪雅

副组长：

胡瑞强

组员：

卢友华

丁兰英

侯莹莹

经院委会研究胡瑞强为精神卫生专职人员

康庄镇卫生院

2013年1月1日