家庭成员意外伤害保险条款及费率规章Word下载.docx

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除另有约定外，医疗保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条本合同保险责任分为A、B、C三款，供投保人选择投保。

其中A款为必选保障，B、C款为可选保障。

三款保障责任分别计费承保。

一、A款：

意外身故保险责任

在本保险合同有效期内，被保险人在中华人民共和国境内因遭受意外损害，并自该意外损害发生之日起180日内身故的，保险人按人均意外身故保险金额给付身故保险金，本保险合同对该被保险人的保险责任终止。

如果被保险人自该意外损害发生日起失踪且被法院宣告死亡，保险人以法院判决宣告死亡之日作为被保险人的死亡时间，保险人按人均意外身故保险金额给付身故保险金，本保险合同对该被保险人的保险责任终止。

如果被保险人在宣告死亡后重新出现或身故保险金受益人确知其没有死亡的，身故保险金受益人应于了解后30日内向保险人退还已给付的保险金。

二、B款：

意外残疾保险责任在本保险合同有效期内，被保险人因遭受意外损害，造本钱保险合同所附《人身保险伤残评定标准〔行业标准〕》〔以下简称《标准》，见附表〕所列伤残工程，保险人依照《标准》规定的评定原则对伤残工程进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以人均意外残疾保险金额给付意外损害残疾保险金。

如自意外损害发生之日起180日内医治仍未结束的，则按该意外损害发生之日起第180日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。

当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，保险人仅按其中一处的伤残等级给付残疾保险金：

如果各处伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，保险人按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付残疾保险金；

如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，保险人将该伤残等级在原根底上晋升一级〔但最高晋升至第一级〕，并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付残疾保险金。

同一部位和性质的伤残，不应采纳《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

该次意外损害导致的伤残合并前次伤残可领较严峻等级残疾保险金者，按较严峻等级标准给付，但前次已给付的残疾保险金〔投保前已患或因责任免除事项所致《标准》所列的伤残视为已给付残疾保险金〕应予以扣除。

保险人对每一被保险人所负的意外残疾保险金给付责任以人均意外残疾保险金为限，一次或累计给付的保险金到达人均意外残疾保险金额时，本保险合同对该被保险人的该项保险责任终止。

三、C款：

意外医疗保险责任

在本保险合同有效期内，被保险人遭受意外损害，在中华人民共和国境内二级〔含二级〕以上或保险人认可的医疗机构医治所支出的符合保险单签发地社会医疗保险政策规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按以下约定承当保险金给付责任：

1、保险人对于每次意外损害的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80％的给付比例；

或按保险单约定的免赔额及给付比例，在人均意外医疗保险金额内给付意外医疗保险金。

2、保险期间届满被保险人医治仍未结束的，保险人继续承当保险金给付责任，住院医治者最长至意外损害发生之日起第180日止，门诊医治者最长至意外损害发生之日起第15日止。

3、本保险合同C款适用医疗费用补偿原则。

假设被保险人已从其它途径〔包含社会医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等〕获得医疗费用补偿，保险人以人均意外医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。

4、保险人对每一被保险人所负的意外医疗保险金给付责任以人均意外医疗保险金额为限，一次或累计给付的医疗保险金到达人均意外医疗保险金额时，本保险合同对该被保险人的该项保险责任终止。

责任免除

第六条被保险人因以下原因导致身故、残疾或支付医疗费用的，保险人不承当给付保险金责任：

〔一〕投保人对被保险人的成心杀害、成心损害；

〔二〕被保险人成心自伤、犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

〔三〕被保险人酒后驾驶机动车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车、主动吸食或注射毒品；

〔四〕被保险人猝死；

〔五〕被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

〔六〕被保险人非以乘客身份乘坐飞机、火车、轮船或汽车期间遭受意外；

〔七〕被保险人乘坐非法营运的飞机、火车、轮船或汽车期间遭受意外；

〔八〕战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

〔九〕核爆炸、核辐射或核污染。

第七条被保险人的以下损失、费用，保险人不承当给付保险金责任：

〔一〕被保险人用于矫形、器官移植或修复、视力矫正，牙齿整形以及安装及购置残疾用具〔如轮椅、假肢、假眼、假牙、配镜或者助听器等〕；

〔二〕被保险人因椎间盘膨出和突出造成被保险人支出的医疗费用；

〔三〕被保险人投保前已有残疾的医治和康复的费用；

〔四〕被保险人的交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、护理费；

〔五〕被保险人的医疗费用中依法应由第三者承当的局部。

发生本保险合同中第六条的责任免除情形导致被保险人身故的，本保险合同对该被保险人的保险责任终止，保险人向投保人退还该被保险人的未满期净保险费。

保险金额和保险费

第八条保险金额是保险人承当给付保险金责任的最高限额。

本保险合同的保险金额为家庭公共保险金额，分为“意外身故公共保险金额〞、“意外残疾公共保险金额〞和“意外医疗公共保险金额〞，由投保人和保险人双方在投保时约定各项保险金额，并在保险单中载明。

人均意外身故保险金额=保险单载明的意外身故公共保险金额/按照第二条约定的参加本保险的家庭成员人数。

人均意外残疾保险金额=保险单载明的意外残疾公共保险金额/按照第二条约定的参加本保险的家庭成员人数。

人均意外医疗保险金额=保险单载明的意外医疗公共保险金额/按照第二条约定的参加本保险的家庭成员人数。

为未成年子女投保的人身保险，在被保险人成年之前，因被保险人身故给付的保险金总和不得超过国务院保险监督治理机构规定的限额，身故给付的保险金额总和约定也不得超过前述限额。

投保人应该按照本保险合同约定向保险人交纳保险费。

保险期间

第九条本保险合同的保险期间由保险人和投保人协商确定，以保险单载明的起讫时间为准。

保险人义务

第十条订立保险合同时，采纳保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；

未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十一条本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十二条保险人认为被保险人或保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人及保险金申请人补充提供。

第十三条保险人收到给付保险金的请求后，应当及时做出是否属于保险责任的核定；

情形复杂的，应当在30日内做出核定，但保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人或保险金申请人；

对属于保险责任的，在与被保险人或保险金申请人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。

保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。

保险人依照前款约定做出核定后，对不属于保险责任的，应当自做出核定之日起3日内向被保险人或保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第十四条保险人自收到保险金给付申请书和有关证明、资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；

保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十五条除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费；

未按本保险合同约定交付保险费前发生的保险事故，保险人不承当保险责任。

第十六条订立本保险合同，保险人就投保人、被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人成心或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。

前款规定的合同解除权，自保险人了解有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。

自合同成立之日起超过2年的，保险人不得解除合同；

发生保险事故的，保险人应当承当给付保险金的责任。

投保人成心不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承当给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严峻影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承当给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经了解投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；

第十七条投保人、被保险人或者保险金申请人了解保险事故发生后，应当及时通知保险人。

成心或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的局部，不承当给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时了解或者应当及时了解保险事故发生的除外。

上述约定，不包含因不可抗力而导致的拖延。

保险金申请与给付

第十八条保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。

保险金申请人因特别原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。

保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实局部不承当给付保险金的责任。

〔一〕身故保险金申请

1、保险金给付申请书；

2、保险合同；

3、保险金申请人的有效身份证件；

4、国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人死亡证明。

假设被保险人为宣告死亡，须提供中华人民共和国法院出具的宣告死亡证明文件；

5、被保险人的户籍注销证明或其他相关证明；

6、家庭成员关系证明；

7、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；

8、保险金作为被保险人遗产时，须提供可证明合法继承权的相关权利文件；

9、假设保险金申请人托付他人申请的，还应提供授权托付书原件、托付人和受托人的有效身份证件等相关证明文件。

〔二〕残疾保险金申请

4、由双方认可的医疗机构或有资质的鉴定机构根据《人身保险伤残评定标准〔行业标准〕》出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度评定书；

5、家庭成员关系证明；

6、保险金申请人所能提供的其他与确认保险事故的性质、原因、损害程度等有关的其他证明和资料；

7、假设保险金申请人托付他人申请的，还应提供授权托付书原件、托付人和受托人的有效身份证件等相关证明文件。

〔三〕医疗保险金申请

1、人身保险金给付申请书；

2、保险单原件；

3、保险金申请人的的有效身份证件；

4、二级以上〔含二级〕医院或者保险人认可的医疗机构出具的医疗诊断证明，病历及医疗、医药费原始单据及各种检查、化验汇报等原始单据；

6、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；

第十九条保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其了解或者应当了解保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

第二十条因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。

协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；

保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向法院起诉。

第二十一条与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国〔不包含港澳台地区〕法律。

其他事项

第二十二条在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。

投保人解除本保险合同时，应提供以下证明文件和资料：

〔1〕保险合同解除申请书；

〔2〕保险合同；

〔3〕保险费交付凭证；

〔4〕投保人的有效身份证件。

投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同终止。

保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保险费。

释义

1、保险人：

指与投保人签订本保险合同的中华联合财产保险股份。

2、境内：

指中国大陆地区，不包含香港、澳门特别行政区及台湾。

3、意外损害：

指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到损害的客观事件。

4、猝死：

指外表健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现病症后24小时内发生的非暴力性突然死亡。

猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准。

5、酒后驾驶：

指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量到达或超过肯定的标准，公安机关交通治理部门依据《道路交通平安法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

6、机动车：

指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。

7、无有效驾驶证：

被保险人存在以下情形之一者：

〔1〕无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

〔2〕驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；

〔3〕实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；

〔4〕持未按规定审验或审验不合格的驾驶证，以及在暂扣、扣留、撤消、注销驾驶证期间驾驶机动车；

〔5〕使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；

〔6〕依照法律法规或公安机关交通治理部门有关规定不同意驾驶机动车的其他情况下驾车。

8、无有效行驶证：

指以下情形之一：

〔1〕机动车被依法注销登记的；

〔2〕无公安机关交通治理部门核发的行驶证、号牌、临时号牌或临时移动证的机动交通工具；

〔3〕未在规定检验期限内进行机动车平安技术检验或检验未通过的机动交通工具。

9、潜水：

指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

10、攀岩：

指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

11、探险：

指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到损害的危险，而成心使自己置身于其中的行为，如：

江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

12、武术比赛：

指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。

13、特技表演：

指进行马术、杂技、驯兽等表演。

14、毒品：

指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺〔冰毒〕、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。

15、公共保险金额：

指被保险人遭受意外损害，保险人对本保险单载明的全部被保险人承当保险金给付责任的最高限额。

16、不可抗力：

指不能预见、不能防止并不能克服的客观情况。

17、保险金申请人：

指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

18、有效身份证件：

指由政府主管部门规定的证明个人身份的证件，如：

居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。

19、未满期净保险费：

未满期净保险费＝保险费×

[1－（保险单已经过天数/保险期间天数）]×

〔1－费用比例〕。

经过天数缺乏一天的按一天计算。

除保单另有约定外，费用比例为20%。

附表：

《人身保险伤残评定标准》〔行业标准〕

〔中国保险行业协会、中国法医学会联合公布〕

前言

根据保险行业业务开展要求，制订本标准。

本标准制定过程中参照世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》〔以下简称“ICF〞〕的理论与方法，建立新的残疾标准的理论架构、术语体系和分类方法。

本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准，如《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等，符合国内相关的残疾政策，同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准。

本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的根底，各保险公司应根据自身的业务特点，根据本标准的方法、内容和结构，开发保险产品，提供保险效劳。

本标准负责起草单位：

中国保险行业协会。

本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。

1适用范围

本标准适用于意外险产品或包含意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外损害因素引起的伤残程度。

2术语和定义

以下术语和定义适用于本标准。

2.1伤残：

因意外损害损伤所致的人体残疾。

2.2身体结构：

指身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成局部。

2.3身体功能：

指身体各系统的生理功能。

3标准的内容和结构

本标准参照ICF有关功能和残疾的分类理论与方法，建立“神经系统的结构和精神功能〞、“眼，耳和有关的结构和功能〞、“发声和言语的结构和功能〞、“心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能〞、“消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能〞、“泌尿和生殖系统有关的结构和功能〞、“神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能〞和“皮肤和有关的结构和功能〞8大类，共281项人身保险伤残条目。

本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。

与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。

4伤残的评定原则

4.1确定伤残类别：

评定伤残时，应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别。

4.2确定伤残等级：

应根据伤残情况，在同类别伤残下，确定伤残等级。

4.3确定保险金给付比例：

应根据伤残等级对应的百分比，确定保险金给付比例。

4.4多处伤残的评定原则：

当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；

如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定根底上最多晋升一级，最高晋升至第一级。

同一部位和性质的伤残，不应采纳本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

5说明

本标准中“以上〞均包含本数值或本部位。

人身保险伤残评定标准〔行业标准〕

说明：

1神经系统的结构和精神功能

1.1脑膜的结构损伤

外伤性脑脊液鼻漏或耳漏

10级

1.2脑的结构损伤，智力功能障碍

颅脑损伤导致极度智力缺损〔智商小于等于20〕，一般生活完全不能自理，处于完全护理依赖状态

1级

颅脑损伤导致重度智力缺损〔智商小于等于34〕，一般生活需随时有人援助才能完成，处于完全护理依赖状态

2级

颅脑损伤导致重度智力缺损〔智商小于等于34〕，不能完全独立生活，需经常有人监护，处于大局部护理依赖状态

3级

颅脑损伤导致中度智力缺损〔智商小于等于49〕，一般生活能力严峻受限，间或需要援助，处于大局部护理依赖状态

4级

注：

护理依赖：

应用“根本一般生活活动能力〞的丧失程度来推断护理依赖程度。

根本一般生活活动是指：

〔1〕穿衣：

自己能够穿衣及脱衣；

〔2〕移动：

自己从一个房间到另一个房间；

〔3〕行动：

自己上下床或上下轮椅；

〔4〕如厕：

自己操纵进行大小便；

〔5〕进食：

自己从已打算好的碗或碟中取食物放入口中；

〔6〕洗澡：

自己进行淋浴或盆浴。

护理依赖的程度分三级：

〔1〕完全护理依赖指生活完全不能自理，上述六项根本一般生活活动均需护理者；

〔2〕大局部护理依赖指生活大部不能自理，上述六项根本一般生活活动中三项或三项以上需要护理者；

〔3〕局部护理依赖指局部生活不能自理，上述六项根本一般生活活动中一项或一项以上需要护理者。

1.3意识功能障碍

意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能，包含清醒和延续的觉醒状态。

本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。

颅脑损伤导致植物状态

植物状态指由于严峻颅脑损伤造成认知功能丧失，无意识活动，不能执行命令，保持自主呼吸和血压，有睡眠-醒觉周期，不能理解和表达语言，能自动睁眼或刺激下睁眼，可有无目的性眼球跟踪运动，丘脑下部及脑干功能根本保存。

2眼，耳和有关的结构和功能

2.1眼球损伤或视功能障碍

视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。

本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。

双侧眼球缺失

一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目5级

一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目4级

一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目3级

一侧眼球缺失，且另一侧眼低视力2级

一侧眼球缺失，且另一侧眼低视力1级

5级

一侧眼球缺失

7级

2.2视功能障碍

除眼盲目和低视力外，本标准中的视功能障碍还包含视野缺损。

双眼盲目5级

双眼视野缺损，直径小于5°

双眼盲目大于等于4级

双眼视野缺损，直径小于10°