生命科学论坛病理生理学笔记Word文件下载.docx

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2.条件在疾病中的作用：

①不是疾病发生所必须的因素；

②作用于病因或/和机体，通过增强或削弱病因的致病力或增强或削弱机体的抵抗力促进或阻碍疾病的发生。

诱因（precipitatingfactor）的概念：

通过作用于病因或机体促进疾病发生发展的因素。

第三节发病学（pathogenesis）

研究疾病发生发展及转归的一般规律和共同机制。

一、疾病发生发展的一般规律

（一）因果交替规律：

在原始病因作用下，机体发生某些变化，前者为因，后者为果；

而这些变化又作为新的发病学原因，引起新的变化，如此因果不断交替、相互转化，推动疾病的发生与发展。

（二）损伤与抗损伤的斗争在疾病过程中，损伤与抗损伤斗争是推动疾病发展的基本动力，两者的强弱决定疾病的发展方向和结局。

（三）局部和整体的关系

分子病（moleculardisease）:

由于DNA变异引起的以蛋白质异常为特征的疾病基因病（genedisease）:

因基因本身突变、缺失或表达调控障碍而引起的疾病。

第四节疾病的经过与转归（prognosis）

（一）疾病的过程

1．潜伏期（periodofincubation）：

指从病因侵入机体到该病最初症状出现之前的一段时间。

2．前驱期（prodromalperiod：

在潜伏期后到出现明显的症状之前的一段时期3．症状明显期（periodofclinicmanifastation）：

是出现该疾病特征性临床表现的时期。

4．转归期（stageoftermination）：

疾病发展的最后终结阶段。

（二）疾病的转归1.康复（rehabilitation）

（1）完全康复（completerecovery）：

亦称痊愈，是指致病因素已经清除或不起作用；

疾病时的损伤性变化完全消失；

机体的自稳调节恢复正常。

（2）不完全康复（incompleterecovery）：

是指疾病的损伤性变化得到控制，主要的症状、体征和行为异常消失，但基本病理变化尚未完全消失，需通过机体的代偿来维持内环境的相对稳定

机体的代偿反应有：

器官储备力的动员功能为主的代偿代谢为主的代偿结构的代偿

2.死亡（death）

（1）死亡的分类：

生理性死亡:

指生命的自然终止，是因各器官的老化而发生的死亡

病理性死亡:

因为疾病而造成的病理性死亡。

（2）死亡的过程:

①濒死期：

亦称临终状态。

其特征是脑干以上的中枢神经处于深度抑制状态。

②临床死亡期：

临床死亡期的标志是:

心跳停止、呼吸停止和各种反射消失。

③生物学死亡期：

是死亡过程的最后阶段。

从大脑皮层到各组织器官均相继发生不可逆变化。

（3）死亡及脑死亡的概念

死亡：

是指机体作为一个整体的功能永久性停止。

脑死亡（braindeath）：

是指全脑功能的永久性停止。

（4）脑死亡的判定标准：

①不可逆性昏迷（irreversiblecoma）和大脑无反应性②自主呼吸停止③瞳孔散大或固定④脑干神经反射消失⑤脑电波消失⑥脑血液循环完全停止

第三章水和电解质代谢障碍

主要内容

•水、电解质代谢的生理、生化基础

•水钠代谢障碍：

脱水、水中毒

•钾代谢紊乱

•水肿

一、水、电解质代谢的生理、生化基础

（一）体液的含量与分布

（二）细胞内40％正常成人体液60％血浆5％细胞外20％

组织间液15％正常情况下体液总量有明显个体差异，主要受年龄、性别、体型胖瘦的影响。

体型对体液总量的影响

体重kg体液总量％总含水量L

肥胖者7042.830

非肥胖者7064.240

（二）成年人每日进出的水量

成年人每日水的出入量

水的入量（ml）水的出量（ml）

食物中水700皮肤蒸发500代谢水300肺呼出350

饮水1000-1500粪便排水150

肾脏排水1000-1500总量25002500

（三）细胞内外液电解质含量

阳离子（mmol/l）阴离子mmol/l

细胞外液Na+Cl-HCO3-

（血浆）14010424

细胞内液K+HPO42-蛋白质

1504067

（四）体内水交换及体液的渗透压

体内各部分体液间的水不断相互交换,其交换量保持动态平衡。

1．血浆与组织间液之间有毛细血管壁相隔，除蛋白质外，水和小分子溶质均可自由通过。

因此以血浆电解质代表细胞外液电解质。

2．组织间液与细胞内液之间存在细胞膜，细胞膜对水和小分子溶质（如尿素）可以自由通过，蛋白质不能通过。

电解质虽然经常出入细胞，但是其通过细胞膜并不自由，受多种因素制约，所以细胞内外离子成分不同，细胞内阳离子主要是K+，细胞外阳离子主要是Na+。

细胞内外Na+、K+之所以保持显著的浓度差，主要是细胞膜上存在钠泵。

3．溶液的渗透压取决于溶质的分子或离子数目，体液内起渗透作用的溶质主要是电解质。

细胞内外的渗透压是相等的，当出现压差时，主要靠水的移动来维持细胞内、外液渗透压平衡。

（五）消化液的特点

（六）水、电解质平衡的调节

人体水、电解质平衡受神经和体液的调节，通过改变肾脏对水的排出量和控制肾脏对Na+的重吸收，维持细胞外液的容量和渗透压相对稳定。

1．抗利尿激素（antidiuretichormone,ADH）

ADH释放：

渗透压升高作用非渗透压因素

2．渴中枢

3．醛固酮（aldosterone）：

是人体内调节血容量的激素，通过调节肾脏对钠的重吸收，维持水平衡。

4．心房利钠因子

二、水钠代谢障碍

脱水（dehydration）

概念：

指体液容量明显减少。

（一）高渗性脱水（hypertonicdehydration）

特点：

失水>

失钠，血浆Na+>

150mmol/l,渗透压>

310mOsm/l

1.原因和机制

（1）饮水不足：

昏迷、极度衰竭的病人；

口腔、咽喉、食道疾患；

水源断绝。

（2）失水过多：

经肺和皮肤不感性蒸发增多；

经肾丢失；

丢失低渗液。

2.病理生理变化

主要环节：

失水多于失钠，细胞外液渗透压升高。

（1）ADH释放，尿量或无尿，尿比重升高；

（2）有渴感；

（3）细胞内液向细胞外转移；

高渗性脱水时，细胞内外液都减少，但以细胞内液丢失为主，出现细胞脱水。

早期轻症患者，由于血容量不明显，醛固酮不，尿钠；

（4）细胞脱水可引起代谢障碍：

酸中毒、氮质血症、脱水热

脑细胞脱水出现功能障碍

3.防治原则：

补水为主，给予适量含钠液

（二）低渗性脱水（hypotonicdehydration）

失钠>

失水，血钠<

135mmol/l,渗透压<

280mOsm/l

体液大量丢失，只补充水易引起

（1）经胃肠道丧失

（2）大面积烧伤

（3）大量出汗

失钠多于失水，细胞外液渗透压降低

（1）患者无口渴；

（2）ADH分泌，尿量不减或增加；

（3）细胞外液向细胞内转移，细胞外液，；

（4）血钠，醛固酮，肾吸收钠，尿钠；

（5）细胞外液，包括血容量早期循环障碍，组织间液脱水体征

细胞内液未减少反而增加细胞水肿，特别是脑水肿

补钠为主，补水为（三）等渗性脱水（isotonicdehydration）

水、钠呈比例丢失，血钠140－150mmol/l,渗透压280－310mOsm/l

等渗体液丢失，在短期内均属等渗性脱水

2。

病理生理变化

（1）因首先丢失细胞外液，且细胞外液渗透压正常，对细胞内液影响不大。

（2）循环血量，Ald和ADH分泌；

兼有低渗性、高渗性脱水的临床表现。

如不予处理，通过皮肤、肺不断蒸发高渗性脱水；

如果仅补水，未补钠，低渗性脱水

3。

防治原则：

葡萄糖盐水

水中毒（waterintoxication）

肾脏排水能力降低而摄水过多，致使大量低渗液体堆积在细胞内外。

一、原因和机制

1．肾排水功能不足

2．ADH分泌过多

3．低渗性脱水患者过多补水

二、病理生理变化

1．细胞外液容量增加，被稀释，血钠，渗透压降低，称之为稀释性低钠血症；

2．水向渗透压相对高的细胞内移动，直到细胞外渗透压达到新平衡，引起细胞水肿，特别是脑水肿。

三、防治原则

第四章酸碱平衡和酸碱平衡紊乱

如果体内酸和碱超负荷、严重不足或调节调节机能障碍，导致体液酸碱度稳定性破坏，引起酸碱平衡发生紊乱，简称酸碱失衡。

本章以细胞外液为对象：

正常机体酸碱平衡的调节机制

检测酸碱平衡常用指标

四种单纯性酸碱平衡紊乱的原因机制、机体代偿以及对机体的影响等。

第一节正常机体对酸碱平衡的调节

一人体内的酸和碱

（一）酸碱概念

酸：

在化学反应能提供H＋的物质（H＋的供体），如HCl、H2CO3、H3PO4等。

碱：

能接受H＋的物质（H＋的受体），如NH3、

HCO3－、HPO42－等

（二）体内酸碱的来源

酸的来源挥发性酸：

糖、脂肪、蛋白质氧化分解产生CO2，

CO2＋H2O→H2CO3→H＋＋HCO3－

CO2可通过肺脏排出，H2CO3又称呼吸性H

固定酸

必须从肾脏排出的酸。

如蛋白质代谢产生的H2SO4、H3PO4等。

糖、脂肪代谢过程中产生的丙酮酸、乳酸、ß

-羟丁酸、乙酰乙酸等，又称代谢性H

碱的来源：

肾小管上皮泌NH3、氨基酸脱氨基产NH3，蔬菜、水果中的有机酸盐在体内代谢产碱。

三酸碱平衡的调节机制

（一）体液的缓冲作用

1．什么是缓冲作用：

指既能和酸又能与碱起反应，使溶液pH保持不变或甚少变化的化学反应。

缓冲作用的实施是由缓冲系统完成的。

缓冲系统：

由弱酸及其弱酸盐组成2．体液的缓冲系统

其中碳酸氢盐缓冲对最重要：

（1）血浆碳酸氢盐缓冲对：

含量最高，作用最强大，决定着细胞外液的pH值。

（2）血红蛋白缓冲对：

在缓冲挥发性酸方面担负不容忽视的作用。

（3）血浆蛋白缓冲对

（4）磷酸盐缓冲对：

主要在细胞内发挥作用，特别是肾小管上皮细胞中。

（二）呼吸的调节作用

（三）肾脏的调节作用

肾脏通过泌尿功能排出过多的酸和碱，调节和维持血液的pH。

普通膳食，尿液pH6.0±

，波动范围4.4-8.2（排酸－排碱）。

主要机制：

肾小管上皮细胞泌H+、泌NH+4，磷酸盐酸化，

重吸收NaHCO3。

（四）组织细胞的缓冲

血细胞、肌细胞、骨细胞等通过细胞内外离子的交换发挥缓冲作用。

H+K+

Cl-HCO3

第二节酸碱平衡的测定指标及其意义

（一）pH

pH是指溶液内氢离子浓度的负对数。

pH7.35-7.45,平均7.4。

Henderson-Hasselbalch方程式：

（二）二氧化碳分压

二氧化碳分压（partialpressureofCO2,PCO2）是指物理溶解在血浆中的CO2分子所产生的压力（张力）。

4.39Kpa-6.25Kpa（33-46mmHg）,平均5.32Kpa（40mmHg）。

PaCO2>

6.25说明CO2潴留通气不足；

PaCO2<

4.39说明CO2排出过多，通气过度。

（三）标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐

标准碳酸氢盐（standardbicarbonate,SB）是血液在标准状况下，测得血浆中HCO3－浓度。

判断代谢性因素影响的指标。

正常值22－27mmol/l，平均24mmol/l。

实际碳酸氢盐（actualbicarbonate,AB）:

血浆中HCO3－的实际含量。

正常值22－27mmol/l，平均24mmol/l。

AB和SB的关系：

正常人AB＝SB＝24mmol/l。

二者都低，表明代酸；

两者都高，表明代碱；

（四）缓冲碱（bufferbase,BB）

指血中具有缓冲作用碱质总和.正常值50±

5mmol/l，全面反映体内中和固定酸的能力.

（五）碱剩余（baseexcesse,BE）

测定方法：

用酸或碱滴定血标本1L，使其

pH为7.4，需用酸或碱的量。

正常值：

0±

3mmol/l。

用酸，碱剩余，正值表示；

用碱，碱缺失，负值表示。

以上六个指标

1．PH

2．PaCO2

3．SB、AB、BB、BE

分别代表汉－哈二氏方程式的三个参数

负离子间隙（aniongap,AG）

是血浆中未测定的阴离子（undeterminedanion,UA）减去未测定的阳离子（undeterminedcation,UC）的差值。

可测定未测定

阳离子:

Na+K1＋、Mg2+、Ca2+（UC）

阴离子:

Cl－、HCO3－Pr－、SO4、PO4有机酸

第三节单纯性酸碱平衡紊乱

PH受呼吸和代谢两方面因素影响，代谢性成分改变引起的酸碱中毒称代谢性酸碱中毒，由呼吸性成分改变引起的酸碱中毒称呼吸性酸碱中毒.

如果NaHCO3和H2CO3任一因素原发改变，

另一因素通过代偿也会发生相应改变.

经过代偿两者比值不能维持20：

1，为失

代偿性酸碱中毒。

如果能维持20：

1，为代偿

性酸碱中毒

一、代谢性酸中毒

（metabolicacidosis）

〔HCO3－〕原发性减少,导致PH下降。

（一）原因和发生机制

代酸：

血浆负离子组成比率改变

血浆负离子：

Cl－、HCO3－、Pr－、SO42－、HPO42－、有机酸根、蛋白质

改变二种：

HCO3－↓、AG↑、Cl－

HCO3－↓、AG－、Cl－↑

AG增大的代酸（血Cl－正常）

1.固定酸生成过多

乳酸中毒

酮症酸中毒

2．肾脏排氢能力降低

重度肾功能衰竭：

肾小球滤过率↓

到正常的25％以下

3．服用不含氯成酸药物

如水杨酸。

AG正常的代酸（血Cl－↑）

1.消化道丢失HCO3－；

2.肾脏排氢能力降低

轻、中度肾功能衰竭：

肾小管

泌H减少，重吸收HCO3－减

少（肾丢失HCO3－）；

肾小管酸中毒；

3.服用含氯成酸药物

过多，如NH4Cl。

各种体液电解质含量（mmol/L）

体液Na+KCl-HCO3-

血浆1403.5-5.510423-28

唾液10-402610-30<

10

胃液2010-201500

胰液140540110

肠液140560-11030-80

胆汁140510040

汗液454.5570

（二）机体的代偿

1．血液的缓冲:

H＋＋HCO3－→H2CO3→CO2＋H2O

SB、AB、BB、BE下降

2.肺的代偿调节

代酸患者一般均有典型呼吸深快症状，

PaCO2继发↓。

3.细胞缓冲

慢性代酸时骨骼钙盐分解缓冲酸.

Ca3（PO4）2+H＋→Ca2+＋H2PO4

4．肾脏的代偿

酸中毒时肾小管上皮细胞内碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性增强。

表现为肾小管泌H＋、NH3增多，重吸收NaHCO3增加，补充血浆的NaHCO3；

但肾功能障碍引起的代酸，肾脏不能发挥代

偿作用。

代偿是保持酸碱内稳的重要机理。

因

此，当肺或肾的生理功能异常时，除本身

可引起原发性酸碱失衡外，还影响到代偿

调节，这在分析酸碱失衡时务必注意。

汉－哈二氏方程式重述上述观点：

考虑代偿机制时应注意几个原则，代偿需

一定时间，代偿是有限度的。

如:

呼吸的代偿非常迅速，一般在酸中毒

10分钟后呼吸增强，30分钟后即达代偿，

12~24小时达代偿高峰，代偿最大极限是

PaCO2降到10mmHg（1.33kpa）。

（三）对机体的影响

1．中枢神经系统机能障碍

表现：

机制：

酸中毒时抑制性神经介质γ－氨基丁酸生成↑；

生化氧化酶类受到抑制，ATP生成减少，脑组织能量不足。

2.心血管系统机能障碍:

（1）心律失常。

（2）心肌收缩力明显降低,酸中毒影响心肌兴奋-收缩耦联。

（3）血管系统对儿茶酚胺的反应性降低,血管扩张。

（四）防治原则

1防治原发病

2纠正水、电解质紊乱

3补碱

二、呼吸性酸中毒（respiratoryacidosis）

血浆〔H2CO3〕原发性增高，引起PH值下降。

（一）原因和发生机制

1.细胞内外离子的交换和细胞内缓冲

是急性呼吸性酸中毒主要代偿方式

（1）血浆碳酸升高

H2CO3→HCO3－＋H＋进入细胞内，被细胞内缓冲，HCO3－留在细胞外。

（2）CO2进入红细胞

急性呼酸，通过以上方式提高血浆HCO3－效果极微。

（二）机体代偿

因CO2排出受阻涉及呼吸功能障碍，呼吸系

统往往不能发挥代偿作用。

NaHCO3/H2CO3缓

冲对不起作用，体液非碳酸氢盐缓冲对对H2CO3

进行缓冲，作用很弱。

1.细胞内外离子的交换和细胞内缓冲

是急性呼吸性酸中毒主要代偿方式

（1）血浆碳酸升高

H2CO3→HCO3－＋H＋进入细胞内，被细胞内缓冲，HCO3－留在细胞外。

（2）CO2进入红细胞

急性呼酸，通过以上方式提高血浆HCO3－效果极微。

2．肾脏代偿

是慢性呼吸性酸中毒主要代偿措施。

慢性呼酸指24h以上的CO2潴留，这时肾脏的代偿已经启动，而且潜力很大，通过排H+，重吸收〔HCO3－〕的能力增强，使NaHCO3/H2CO3的比值维持20：

1，PH在正常范围。

（三）对机体的影响：

比代谢性酸中毒更严重，除了[H+]以

外，还有PaCO2引起的障碍。

1．对中枢神经系统的影响：

典型表现为肺性脑病。

（1）CO2为脂溶性易进入中枢神经系统内

（2）CO2使脑血管扩张

2．对心血管系统的影响

（1）CO2易进入细胞，使细胞内pH严重降低；

（2）更易发生高钾血症；

（四）防治原则：

防治原发病，改善肺泡通气。

三、代谢性碱中毒

（metabolicalkalosis）

血浆中〔HCO3－〕原发性增高，引起PH升高。

（一）原因机制

1．氢离子丢失过多

H+是H2CO3解离生成的，丢失H+必然有HCO3-的增加，引起代碱。

（1）经胃丢失

胃酸大量丢失的同时失钾、失氯.

（2）经肾丢失：

主要由于醛固酮过多或过量使用利尿剂引起。

2．碱性物质输入过多

（1）输入NaHCO3、口服NaHCO3；

（2）大量输入库存血；

3．低钾

4.低氯

和代谢性酸中毒代偿方式相反。

三）对机体的影响

pH↑

1.对神经肌肉：

Ca2++蛋白质蛋白结合钙

pH↓

2.对中枢神经系统的影响

表现:

烦躁不安、精神错乱、谵妄等。

因γ－氨基丁酸减少，出现兴奋症状，氧离曲线左移，HbO2不易释放氧，脑缺氧所致。

3．低钾血症

防治原发病，血Cl－低补Cl－,缺钾补钾。

有部分代碱给生理盐水治疗。

因生理盐水

pH7.0,含Cl－154mmol/l,提高血Cl－，促进

HCO3－排出。

四、呼吸性碱中毒

（respiratoryalkalosis）

血浆中〔H2CO3〕原发性降低，引起PH升高。

（一）原因

任何引起通气量增加的过程可引起呼碱。

1．呼吸中枢受刺激

（1）中枢疾患

（2）高热

（3）药物水杨酸

2．肺疾患

3．低氧血症

4．人工呼吸机使用不当，通气量过大

（二）代偿调节

1．细胞内外离子交换和细胞内缓冲

急性呼碱

2．肾脏代偿

慢性呼碱

呼碱比代碱更易出现眩晕，四肢及口周围感

觉异常，意识改变及抽搐等。

神经功能障碍

与PaCO2↓可引起脑血管收缩，脑血流量减

少有关。

五、混合性酸碱平衡紊乱

两种或两种以上原发性酸碱平衡紊乱同时并存。

这里简单介绍二重性酸碱失衡，包括酸碱一致型和酸碱混合型：

（一）酸碱一致型

1．呼酸合并代酸

2．呼碱合并代碱

（二）酸碱混合型

1．呼酸合并代碱

2．呼碱合并代酸

3．代酸合并代碱

遇到混合型酸碱平衡紊乱，需密切联系临床

实际，全面分析血气指标及其他化验资料，并借

助代偿公式（74页）和列线图（77页），作出及

时、准确的判断，为临床防治提供可靠的依据。

下面根据前述酸碱平衡紊乱理论，提出以下

判断酸