定点医疗机构申请书Word格式.doc

定点医疗机构申请书Word格式.doc

《定点医疗机构申请书Word格式.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《定点医疗机构申请书Word格式.doc（6页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

（四）申报单位场所地址、产权证明、使用权证明或房屋租赁合同和与附近定点医疗机构相邻关系的位置图；

（五）工作人员名册、劳动合同、足额缴纳各项社会保险费的凭证（退休人员提供退休证）；

（六）医（药、护）卫生技术人员的资格证、执业证、专业技术资格证、社区岗位培训合格证、全科医师证等证明材料；

（七）等级评定证明或批准文件、编制床位数、实际开放床位数及科室设置情况；

（八）医疗设备清单；

（九）各项规章制度、人员岗位责任制度、国家制定或认可的医疗、护理、医技操作规程。

上述资料复印件以A4纸张为标准，按顺序附于《申请书》后，并装订成册。

医疗机构情况表

单位名称

单位地址

邮政编码

法定代表人

执业许可证号

收费许可证号

社会保险登记证编号

参加社会保险人数

机构类型

所有制形式

医院等级

主管部门

机构性质

营利（）非营利（）

医疗机构开业时间

服务对象

内部（）社会（）

医疗服务面积

申请医保定点

类型

城镇职工基本医疗保险（）城镇居民基本医疗保险（）

城镇职工生育保险（）

开户银行

及账号

是否独立法人

是（）否（）

基本医疗保险

管理部门

负责人

联系电话

专职人数

兼职人数

卫生技术

人员

构成

总人数

高级职称

中级职称

初级职称

医生

护士

医技人员

其他人员

合计

市（县/市区）乡（镇）医院（门诊部/卫生院/所/室）

单位编码：

1.基本情况调查：

1.1.职工总数：

其中:

医务人员数：

护理人员数：

医技人员数：

后勤管理人员数：

其他：

1.2.签订劳动合同人数：

1.3.参加社会保险人数：

1.4.床位数：

其中：

编制床位数：

开放床位数：

1.5.万元以上仪器台数

下列仪器设备拥有台数（填具体数，没有填0）

CT：

台；

MRI:

台;

X光（CR/DR）：

彩超：

B超：

生化仪：

碎石机：

透射仪：

内窥镜：

其他万元以上设备：

台；

1.6.年底固定资产额（万元）：

上两年度

项目

年

年

2.1.年门诊人次：

门诊人均费用（元）：

2.2.年住院人次：

人均住院费用（元）：

人均床日费用（元）：

人均住院天数：

2.3.年手术人次：

2.4.床位使用率：

2.医疗工作情况：

3.经济情况：

上两年度

项目

3.1.年收入总计

预算经费

专项经费

业务收入

3.2.年业务收入中

A：

门诊收入

其中：

药品费

检查化验费

其它费

B：

住院收入

手术费

其它费用

C：

制剂收入

D：

其它收入

科

室

设

置

及

病

床

数

科室

病床数

申

请

单

位

意

见

法定代表人签字：

（印章）

年月日

县区社会保险事业局意见

（印章）

年月日

市社会保险事业局意见

年月日