安全生产事故案例分析培训材料.docx
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安全生产事故案例分析培训材料
安全生产事故案例分析培训材料
一、大体知识
事故是指生产经营单位在生产经营活动（包括与生产经营有关的活动）中突然发生的,伤害人身安全和健康,或损坏设备设施,或造成经济损失的,致使原生产经营活动（包括与生产经营活动有关的活动）暂时中止或永久终止的意外事件。
事故隐患是指现存系统中可致使事故个的物的危险状态和人的不安全行为和管理上的缺点。
危害是指可能造成人员伤害、职业病、财产损失、作业环境破坏的本源或状态。
危险是指特定危险事件发生的可能性与后果的结合。
危险、危害因素是指能造成人员伤亡或影响人体健康、致使疾病和对物造成突发性或慢性损坏的因素。
危险因素强调突发性和刹时作用。
危害因素强调在一按时刻范围内的积累作用。
有时对二者不加以区分，统称危险、危害因素。
危险、危害因素虽然表现形式不同，但从本质上讲，之所以能造成危险、危害后果（发生伤亡事故、损害人身健康和造成物的损坏等），都可归结为存在能量、有害物质和能量、有害物质失去控制等方面因素的综合作用，并致使能量的意外释放或有害物质泄漏、扩散的结果。
存在能量、有害物质和失控是危险、危害因素产生的根本原因。
一、能量、有害物质
能量、有害物质是危险、危害因素产生的本源，也是最跟班的危险、危害因素。
一般的说，系统具有的能量越大，存在的有害物质的数量越多，系统的潜在危险性也越大。
另一方面，只要进行生产活动，就需要进行生产活动，就血药相应的能量和物质（包括有害物质），因此生产活动中的危险、危害因素是客观存在的，是不能完全消除的。
二、失控
在生产中，人们通过工艺和工艺装备使能量、物质（包括有害物质）按人们的意愿在系统中流动、转换，进行生产。
同时又必需约束和控制这些能量及有害物质，消除、减少产生不良后果的条件，使之不能发生危险、危害后果。
若是失控（没有控制、屏蔽办法或控制、屏蔽办法失效），就会造成能量有害物质意外释放和泄漏，从而造成人员伤害和财产损失。
主要体此刻以下方面：
（1）故障（包括生产、控制、安全装置和辅助设施等故障）
故障（含缺点）是指系统、设备、元件等在运行进程中由于性能（含安全性能）低下而不能实现预定功能（包括安全功能）的现象。
（2）人员失误
人员失误泛指产生不良后果的不安全行为（即职工在劳动进程中，违背劳动纪律、操作程序和方式等具有危险性的做法）。
人员失误在必然的经济、技术条件下，是引发事故的重要危险、危害因素。
我国《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）附录中把人的不安全行为分为13类。
（3）管理缺点
安全生产管理为保证及时有效的实现目标，在预测、分析的基础上进行的计划、组织、协调、检查等工作，是预防事故、人员失误的有效手腕。
管理缺点是影响失控发生的重要因素
（4）环境因素
温度、湿度、照明、噪声、振动、色彩等环境因素都会引发设备故障和人员失误，是发生失控的间接因素。
危险危害因素的类别
一、按致使事故和职业危害的直接原因进行分类（6大类37小类）
分类标准
类别
具体分类
《生产过程危险和有害因素分类与代码》（GB/T13861-92）
6类
物理性危险和有害因素
⑴设备、设施缺陷 ⑵防护缺陷⑶电危害⑷噪声危害⑸振动危害⑹电磁辐射⑺运动物危害⑻明火⑼能够造成灼伤的高温物体⑽能够造成冻伤的高温物体⑾粉尘与气溶胶⑿作业环境不良⒀信号缺陷⒁标志缺陷⒂其它物理危险有害因素
化学性危险、有害因素
⑴易燃易爆性物质⑵自燃性物质⑶有毒物质⑷腐蚀性物质⑸其他化学性危险和有害
生物性危险、有害因素
⑴致病微生物⑵传杂病媒介物⑶致害动物⑷致害植物⑸其他生物性危险和有害因素
心理、生理性危险、有害因素
⑴负荷超限指易引起疲劳、劳损、伤害等的负荷超限⑵健康状况异常指伤、病期⑶从事禁忌作业⑷心理异常⑸辨识功能缺陷⑹其他心理、生理性危险
行为性危险、有害因素
⑴指挥错误⑵操作错误⑶监护失误⑷其他错误⑸其他行为性危险和有害因素
其他危险、有害因素
⑴作业空间⑵工具不合适
二、参照事故类别分类（20类）
分类标准
类别
具体分类
《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-1986）
20类
•物体打击•灼烫•瓦斯爆炸
•车辆伤害•火灾•火药爆炸
•机械伤害•高处坠落•锅炉爆炸
•起重伤害•坍塌•容器爆炸
•触电•冒顶片帮•其他爆炸
•淹溺•透水•中毒和窒息
1．物体冲击
指由失控物体的惯性力造成的人身伤亡事故。
本类事故适用于落下物、飞来物、滚石、崩块等造成的伤害。
不包括因机械设备、车辆、起重机械、坍塌、爆炸等引发的物体冲击。
2．车辆伤害
指企业内由机动车辆引发的机械伤害事故。
机动车辆包括：
汽车类：
载重汽车、货卸汽车、大客车、小汽车客货两用汽车、内燃叉车等。
电瓶车类：
平板电瓶车、电瓶叉车等。
拖沓机类：
方向盘式拖沓机、手扶拖沓机、操纵杆式拖沓机等。
有轨车类：
有轨电动车、电瓶机车等。
施工设施：
挖掘机、推土机、电铲等。
凡在上述机动车辆的行驶中，发生挤、压、坠落、撞车或倾覆等事故；发生行驶中上、下车事故；发生因搭承矿车或放飞车事故；发生车辆运输摘挂钩事故、跑车事故等均属本类别事故。
不包括起重设备提升、牵引车辆和车辆停驶时发生的事故。
3．机械伤害
指机械设备与工具引发的绞、辗、碰、割、戳、切等伤害。
适用于工件或刀具飞出伤人；切屑伤人；被设备的转动机构缠住等造成的伤害。
已列入其他项事故类别的机械设备造成的机械伤害除外，如车辆、起重设备、锅炉和压力容器等设备。
4．起重伤害
指从事起重作业时引发的机械伤害事故。
适用于统计各类起重作业引发的伤害。
起重作业包括：
桥式起重机、龙门起重机、门座起重机、搭式起重机、悬臂起重机、桅杆起重机、铁路起重机、汽车吊、电动葫芦、千斤顶等作业。
如：
起重作业时，脱钩砸人，钢丝绳断裂抽人，移动吊物撞人，钢丝绳刮人，滑车碰人等伤害；包括起重设备在利用和安装进程中的倾翻事故及提升设备过卷、蹲罐等事故。
不适用于下列伤害的统计：
触电；检修时，制动失灵引发的伤害；上下驾驶室失误引发的坠落或摔倒。
5．触电
指电流流经人体，造成生理伤害的事故。
用于统计触电、雷击伤害。
如人体接触设备带电导体袒露部份或临时线；接触绝缘破损外壳带电的手持电动工具；起重作业时，设备误触高压线，或感应带电体；触电坠落；电烧伤等事故。
6．淹溺
指大量的水经口、鼻进入人体肺部，造成呼吸道阻塞或发生急性缺氧而窒息死亡的事故。
用于统计船舶、排筏、设施在航行、停泊作业时发生的落水事故。
“设施”是指水上、水下各类浮动或固定的建筑、装置、电缆和固定平台。
“作业”是指在水域及其岸线进行装卸、勘探、开采、测量、建筑、疏浚、爆破、打捞、捕捞、养殖、潜水、流放木材、排除故障和科学实验和其他水上、水下施工。
包括高处坠落淹溺，不包括矿山、井下透水淹溺。
7．灼烫
指火焰烧伤、高温物体烫伤、化学灼伤（酸、碱、盐、有机物引发的体内外灼伤）、物理灼伤（光、放射性物质引发的体内外灼伤），不包括电灼伤和火灾引发的烧伤。
8．火灾
指在时刻和空间上失去控制的燃烧所造成的灾害。
这里指的是造成人身伤亡的企业火灾事故。
按照国家标准和国际标准，按物质燃烧特征把火灾分为A、B、C、D4类。
A类火灾，是指固体物质（一般具有有机物性质）火灾，通常在燃烧时能产生灼热的余烬，如木材、棉、麻、毛、纸张等。
B类火灾，指液体火灾和可熔化的固体物质火灾，如汽油、煤油、柴油、原油、甲醇、乙醇、沥青、石蜡等。
C类火灾，指气体火灾，如煤气、天然气、甲烷、乙烷等。
D类火灾，指金属火灾，如钾、钠、镁、钛、锂、铝镁合金等。
不适用于非企业原因造成的火灾事故，比如居民家中失火蔓延到企业的火灾，安全生产监督管理部门不统计这种火灾。
9．高处坠落
指因人体所具有的危险重力势能引发的伤害事故。
适用于在脚手架、平台、陡壁等高于地面的施工作业场合；同时也适用因地面作业踏空失足坠入洞、坑、沟、起落口、漏斗等情形。
但不包括以其他事故类别作为诱发条件的坠落事故，如触电坠落事故。
10．坍塌
指建筑物、构筑物、堆置物倒塌和土石塌方引发的事故。
适用于因设计或施工不合理造成的倒塌；和土方、砂石、煤等发生的塌陷事故，如建筑物倒塌、脚手架倒塌；挖掘沟坑、洞时土石的塌方等事故。
不适用于矿山冒顶片帮事故，或因爆炸、爆破引发的坍塌事故。
11．冒顶片帮
片帮指矿井作业面、巷道侧壁在矿山压力作用下变形，破坏而脱落的现象。
冒顶是顶板失控而自行冒落的现象。
二者常同时发生人身伤亡事故，统称为冒顶片帮。
适用于矿山、地下开采、掘进及其他坑道作业发生的坍塌事故。
12．透水
指矿山、地下开采或其他坑道作业时，意外水源带来的伤亡事故。
适用于井巷与含水岩层、地下含水带、溶洞或与被淹巷道、地面水域相通时，涌水成灾。
不适用于地面水害事故。
13．放炮
指施工时，放炮作业造成的伤亡事故。
适用于各类爆破作业，如采石、采矿、采煤、开山、修路、拆除建筑物等工程进行放炮作业引发的伤亡事故。
14．火药爆炸
指火药与火药生产进程中，如配料、运输、贮藏等发生的爆炸事故。
适用于火药与火药生产进程中，如配料、运输、贮藏、加工进程中，由手震动、明火、摩擦、静电作用，或因火药的热分解作用，和贮藏时刻太长或存药过量，发生化学性爆炸事故；熔炼金属时，废料处置不净，因残余火药或火药引发的伤亡事故。
15．瓦斯爆炸
指可燃气体瓦斯、煤尘与空气混合形成了浓度达到爆炸极限的混合物，接触明火时，引发化学爆炸事故。
主要适用于煤矿，同时也适用于空气不流通，瓦斯、煤尘积聚的场合。
16．锅炉爆炸
指锅炉发生的物理爆炸事故。
适用于利用工作压力大于0．7表大气压，以水为介质的蒸汽锅炉。
但不适用于铁路机车、船舶上的蒸汽锅炉和列车电站和船舶电站的蒸汽锅炉。
17．容器爆炸
指压力容器超压而发生的爆炸。
压力容器爆炸包括压力容器破裂引发的气体爆炸。
压力容器内盛装的可燃性液化气，因为化学反映失控，或环境温度太高等原因，压力容器的工作压力超过了设计允许的压力，致使压力容器发生物理性破裂，这种破裂对作业环境和作业人员都会产生专门大的危害，尤其压力容器溢散出大量高压液化气体当即蒸发，然后与周围的空气混合形成爆炸性气体混合物，其浓度达到必然范围时，碰到火源就会产生化学爆炸．通常也称为容器二次爆炸，两种情形都统计为容器爆炸事故。
适用于盛装容器、换热容器、分离容器、气瓶、气桶、槽车等容器爆炸事故。
18．其他爆炸
其他爆炸，指凡不属于火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸的爆炸事故。
下列爆炸都发生此类事故：
可燃性气体与空气混合形成的爆燃性气体混合物引发的爆炸。
可燃性气体如：
煤气、乙炔、氢气、液化石油气等。
可燃性蒸气与空气混合形成爆燃性气体混合物引发的爆炸，如汽油、苯挥发蒸气。
可燃性粉尘与空气混合形成的爆燃性气体混合物引发的爆炸，如铝粉、镁粉、锌粉、有机玻璃粉、聚乙烯塑料粉、面料、谷物淀粉、煤尘、木粉；和可燃生纤维，如麻纤维、棉纤维、醋酸纤维、腈纶纤维、涤纶纤维、维纶纤维等粉尘爆炸事故。
间接形成的可燃性气体与空气相混合，或可燃性蒸气与空气相混合，如可燃固体，自燃物品、当其受热、水、氧化剂的作用而迅速反映，分解出可燃性气体和蒸气与空气混合形成爆燃气体，遇火源爆炸的事故。
另外，炉膛爆炸、钢水包爆炸、亚麻尘爆炸等，均为“其他爆炸”。
19．中毒和窒息
指在生产条件下，有毒物进入人体引发危及生命的急性中毒和在缺氧条件下，发生的窒息事故。
适用于有毒物经呼吸道和皮肤、消化道进入人体引发的急性中毒和窒息事故，也包括在废弃的坑道、竖井、涵洞中、地下管道等不通风的地方工作，因为氧气缺乏，发生晕倒，乃至死亡的事故。
不适用于病理转变致使的中毒和窒息事故，也不适用于慢性中毒的职业病致使的死亡。
20．其他伤害
指凡不属于前面各项的伤亡事故均列为其他伤害。
如扭伤、跌伤、冻伤、动物咬伤，钉子扎伤脚等。
二、安全生产事故原因分析
（一）事故原因分析的大体步骤
在进行事故调查原因分析时，通常依照以下步骤进行分析：
（1）整理和阅读调查材料。
（2）分析伤害方式。
按以下方面进行分析：
受伤部位，受伤性质，起因物，致害物，伤害方式，不安全状态，不安全行为。
（3）肯定事故的直接原因。
（4）肯定事故的间接原因。
（二）事故直接原因分析
在国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定，属于下列情形者为直接原因：
（1）机械、物质或环境的不安全状态。
（2）人的不安全行为。
二者在国家标准《企业职工伤亡事故分类标准》中有规定，具体如下：
一、机械、物质或环境的不安全状态
1）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺点
（1）无防护。
包括：
无安全保险装置；无报警装置；无安全标志；无护栏或护栏损坏；（电气）未接地；绝缘不良；局部通风机无消音系统、噪声大；危房内作业；未安装避免“跑车”的挡车器或挡车栏；其他。
（2）防护不妥。
包括：
防护罩未在适当位置；防护装置调整不妥；坑道掘进、隧道开凿支撑不妥；防爆装置不妥；采伐、集材作业安全距离不够；放炮作业隐蔽所有缺点；电气装置带电部份袒露；其他。
2）设备、设施、工具、附件有缺点
（1）设计不妥，结构不合安全要求。
包括：
通道门遮挡视线；制动装置有缺点；安全间距不够；拦车网有缺点；工件有锋利毛刺、毛边；设施上有锋利倒梭；其他。
（2）强度不够。
包括：
机械强度不够；绝缘强度不够；起吊重物的绳索不合安全要求；其他。
（3）设备在非正常状态下运行。
包括：
设备带“病”运转；超负荷运转；其他。
（4）维修、调整不良。
包括：
设备失修；地面不平；保养不妥、设备失灵；其他。
3）个人防护用品用具------防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺点。
（1）无个人防护用品、用具。
（2）所用的防护用品、用具不符合安全要求。
4）生产（施工）场地环境不良
（1）照明光线不良。
包括：
照度不足；作业场地烟雾尘弥漫视物不清；光线过强。
（2）通风不良。
包括：
无通风；通风系统效率低；风流短路；停电停风时放炮作业；瓦斯排放未达到安全浓度放炮作业；瓦斯超限；其他。
（3）作业场所狭小。
（4）作业场地杂乱。
包括：
工具、制品、材料堆放不安全；采伐时，未开“安全道”；其他。
（5）交通线路的配置不安全。
（6）操作工序设计或配置不安全。
（7）地面滑。
包括：
地面有油或其他液体；冰雪覆盖；地面有其他易滑物。
（8）贮存方式不安全。
（9）环境、温度、湿度不妥。
二、人的不安全行为
1）操作错误，轻忽安全，轻忽警告
（1）未经许可开动、关停、移动机械。
（2）开动、关停机械时未给信号。
（3）开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等。
（4）忘记关闭设备。
（5）轻忽警告标志、警告信号。
（6）操作错误（指按钮、阀门、扳手、痛处等的操作）。
（7）奔跑作业。
（8）供料或送料速度过快。
（9）机械超速运转。
（10）违章驾驶机动车。
（11）酒后作业。
（12）客货混载。
（13）冲压机作业时，手伸进冲压模。
（14）工件紧固不牢。
（15）用紧缩空气吹铁屑。
（16）其他。
2）造成安全装置失效
（1）拆除安全装置。
（2）安全装置堵塞，失掉了作用。
（3）调整的错误造成了安全装置失效。
（4）其他。
3）利用不安全设备
（1）临时利用不牢固的设施。
（2）利用无安全装置的设备。
（3）其他。
4）手代替工具操作
（1）用手代替手动工具。
（2）用手轻触铁屑。
（3）不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。
5）物体（指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等）寄存不妥
6）冒险进入危险场所
（1）冒险进入涵洞。
（2）接近漏料处（无安全设施）
（3）采伐、集材、运材、装车时，未离危险区。
（4）未经监察人员允许进入油罐或井中。
（5）未“敲帮问顶”开始作业。
（6）冒进信号。
（7）调车场超速上下车。
（8）易燃易爆场所明火。
（9）擅自搭乘矿车。
（10）在绞车道行走。
（11）未及时瞭望。
7）攀坐不安全位置（如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩）
8）在起吊物下作业、停留
9）机械运转时加油、修理、检查、调整、焊接、打扫等工作
10）有分散注意力的行为
11）在必需利用个人防护用品用具的作业或场合中，轻忽其利用
（1）未戴护目镜或面罩。
（2）未戴防护手套。
（3）未穿安全鞋。
（4）未戴安全帽。
（5）未佩带呼吸器具。
（6）未佩带安全带。
（7）未戴工作帽。
（8）其他。
13）对易燃、易爆等危险物品处置错误
（三）事故间接原因分析
《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-1986）中规定，属以下情形为间接原因：
（1）技术和设计上有缺点------工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺进程、操作方式、维修查验等的设计，施工和材料利用存在问题。
（2）教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。
（3）劳动组织不合理。
（4）对现场工作缺乏检查或指导错误。
（5）没有安全操作规程或不健全。
（6）没有或不认真实施事故防范办法；对事故隐患整改不力。
（7）其他。
三、典型案例分析
“”机械伤害事故
“”高处坠落事故
“”物体冲击事故
四、小结
安全生产事故案例的学习是安全生产教育培训的一个重要内容。
事故案例学习的目的，就是通过这些曾经发生过的血淋淋的事实，要员工对事故产生恐惧，以达到警示作用，进而提高员工的自身安全意识，提高员工的自我防护能力，从而控制事故，减少人员伤害，降低财产损失，确保安全生产。
因为生产活动中危险、危害因素是客观存在的，是不能完全消除的。
因此，事故离咱们从来都不远。
咱们必然要时刻绷紧安全这根弦。
此刻没有发生，不代表永久不会发生；发生在他人身上，不代表不会发生在自己身上。
咱们不能拿自己的生命健康来赌博，一切情形都要统筹计划，未雨绸缪，防患于未然。
尤其是关系到人的安全。
在咱们日常检查班组的安全活动笔记中，常常会看见如此一个表述：
员工安全意识差。
如此分析，你说咱员工说错了吗？
能够肯定地说没错，而且说的很总结、很凝炼。
可是回过头来仔细想一想，咱是不是真的理解了“安全意识差”这句话。
一季度发生的九起事故，大家已经认真组织学习了。
简单归类说一下。
“”机械伤害事故、“”机械伤害事故、“”其他伤害事故、“”高出坠落事故、“”物体冲击事故。
这五起事故的发生，其中一方面是设备实施及现场基础设施的安全防护设施缺失，本质安全存在重大隐患，这是造成这些事故的直接原因；但另外一方面人员的失误也是造成事故发生的主要原因，“”事故人员点检不从规定的安全线路行走，“”事故人员作业不断机直接用手清理铁渣，“”人员强行从不安全的线路通过，“”人员后退着扫地，“”人员在危险区域长时刻停留，假设说以上这些违章的、不安全的行为没有发生，事故还会不会那么容易发生？
所以，关于咱当前“人的安全意识差”那个问题需要大家深刻熟悉和试探。
咱员工此刻已形成一种“安全意识疲劳症”，这是咱当前必需承认的一个现实。
反映在教育培训这块，就是员工产生了抵制情绪，对安全活动、业务培训等活动感觉厌倦，乃至排斥、抵制，对活动不感兴趣，听不进，记不住，安全学习只是走过场，有躲避的主观愿望。
这种情形下，咱此刻采取的办法就是制度强行落实，跟到员工的屁股后面强迫式、高压式要求学习，短时刻内肯定能收到必然效果，但长期以往产生的短处也是超级明显的，因此咱此刻所有班组的管理者要从头认真地、客观地审视这件情形。
以后采取什么样的方式方式弄好弄活事故的教育培训需要大家的一路尽力。
这次安全生产事故案例分析的培训，只是针对事故案例的原因分析进行系统的、全面的、专业的讲解，重在提高大家的危险、危害因素的辨识能力和事故分析能力。
可是事故的学习是一种综合性的教育培训，是为了降低人的不肯定因素和提高人的本质安全。
因此，大家在以后的培训中，要活学活用，找到学习和工作的最佳契合点，用最少的时刻达到最好的培训效果。
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