全科医师儿童保健.docx
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全科医师儿童保健
第六章 儿童保健
第一节 小儿生长发育
★儿童生长发育规律
1.生长发育既有连续性又有阶段性。
第一个生长高峰---婴儿期。
第二个生长高峰---青春期。
2.神经系统---生后两年最快。
生殖系统---青春期迅速发育。
3.由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂的规律。
头部领先生长，下肢最晚。
躯干的生长先于四肢。
大肌肉发育快，手部的小肌肉发育迟。
先学会观看、感觉、认识事物，再发展到记忆、思维、分析判断。
先学会画直线条，再会画圈画人等。
4.个体差异---小儿生长发育指标不是绝对的。
★体格发育指标与临床意义
1.体重 反映小儿营养状况最易获得的灵敏指标。
新生儿出生后---生理性体重下降，大都在出生后3～4日降至最低点，至7～10日恢复到出生体重。
出生后6个月婴儿的体重=出生体重（g）+月龄×800（g）
7～12个月婴儿的体重=出生体重（g）+6（月龄）×800（g）+（月龄-6）×250（g）
1～10岁儿童体重（kg）=年龄（岁）×2+8
【习题】小儿体重在1～10岁时每年增长约
A.1千克
B.2千克
C.3千克
D.4千克
E.5千克
『正确答案』B
『答案解析』1～10岁儿童体重（kg）=年龄（岁）×2+8
【习题】若出生体重为3.5kg，一个4个月大的婴儿体重大约为
A.6kg
B.6.7kg
C.7.5kg
D.8.5kg
E.9kg
『正确答案』B
『答案解析』出生后6个月婴儿的体重=出生体重（g）+月龄×800（g）
2.身高（长）身高（长）是从头顶到足底的垂直长度，代表头、脊柱及下肢长度的总和。
3岁内小儿应测量卧位（卧式量床）---身长。
3岁以上小儿站立测量---身高。
出生时身长平均50cm，—周岁达75cm（生后第一年生长最快，出生前半年每月平均增长2.5cm，后半年每月平均增长1.5cm）；第二年平均增加10cm，两岁以后直至青春期平均每年增长5～7.5cm。
1～10岁儿童身高（长）（cm）=年龄（岁）×7+70（cm）
★脑和脊髓的发育
脑皮质细胞分化从胎儿第5个月开始，3岁时基本完成，8岁时已与成人无大区别。
生后3个月视和听神经髓鞘形成，锥体束在生后4岁时完成，皮层于7岁左右才完成。
新生儿出生时，脊髓发育已较成熟，2岁时构造已接近成人。
★神经反射的发育
先天性反射---觅食、吸吮、吞咽、拥抱、握持、踏步反射。
消失月龄：
吸吮反射和觅食反射---4～7个月。
拥抱反射---3～6个月。
握持反射---3～4个月。
踏步反射---生后6周消失。
【习题】握持反射消失的年龄为
A.1～2个月
B.2～3个月
C.3～4个月
D.4～5个月
E.5～6个月
『正确答案』C
★视感知觉：
新生儿出生时---强光照射时闭目。
2个月---注视明亮、活动的物体（多看彩色鲜艳的玩具）。
3个月---追随活动的玩具和人。
5个月---能看自己的手，能注视物体，开始认识母亲。
5～7个月---手眼协调，能寻找跌落的球或木块。
7～11月---已有视觉深度，能看到小物体。
11～18个月---能区别各种形状，对图片感兴趣。
2～3岁---能注视小物体及图画。
3～4岁---可临摹几何图形。
【习题】幼儿开始能区别各种形状，对图片感兴趣时，已有
A.1～3个月
B.5～7个月
C.11～18个月
D.1周岁
E.2周岁
『正确答案』C
『答案解析』小儿再5个月时能看自己的手，注视物体，7～11个月能看到小物体，11～18个月能区别各种形状，对图片感兴趣
★听感知觉：
3个月---头转向声源（定向反应）。
6个月---区别父母的声音，叫名字已有应答表示，能欣赏玩具发出的声音。
8个月---眼及头能转向声源，能确定声音来自何处，能区别语言的意义。
10个月---两眼能迅速看向声源。
1岁---能听懂自己的名字。
2岁---能听懂简单的吩咐，能区别不同高低的声音。
3岁后---可精细地区别不同的声音。
4岁---听觉发育完善。
【习题】小儿的眼和头能转向声源，能区别语言的意义时，已有
A.1个月
B.6个月
C.8个月
D.1周岁
E.2周岁
『正确答案』C
★小儿的动作发育的规律性
①自上而下---先能抬头，然后会坐、爬、站，最后会行走。
②由近到远---离躯干近的肌肉动作先发育，以后远端肌肉动作再发育，如先能抬肩，然后才能用手指取物。
③从不协调到协调---小婴儿不能准确地取物，稍大的婴儿即可伸手取到玩具。
④正面的动作先于反面的动作---先抓后放。
【习题】关于小儿生长发育的一般规律，以下说法不正确的是
A.由下到上
B.由近到远
C.由粗到细
D.由低级到高级
E.由简单到复杂
『正确答案』A
『答案解析』小儿生长发育遵循由上到下的规律，头部领先生长，下肢最晚。
⊙大运动发育：
①抬头：
3个月的婴儿坐位时头稳定，握住婴儿的双手将婴儿从仰卧位拉起时，头向后下垂；4～5个月时头与躯干保持一致，坐位时头可自由转动。
②翻身：
5个月时能从仰卧位翻到俯卧位；6个月时能从俯卧位翻向仰卧位。
③坐：
6个月时能用两手向前撑住后能坐；7个月能独坐片刻，但身体向前倾；8个月时独坐很稳，并能左右转身。
④爬：
8～9个月用上肢向前爬行；12个月能用手、膝合用向前爬；15个月能爬上阶梯。
⑤走：
8个月扶站时，背、腰、臀能伸直；
10个月能扶着走；
11个月能独立片刻；
15个月能独走较稳；
18个月能向后倒走；
2岁能双足并跳；
2岁半能独足跳；
3岁能双足交替上下楼梯；
5岁能跳绳，能从3～4级台阶上跳下来。
⊙精细动作发育：
新生儿两手紧握，不易松开；
3个月---握持反射消失，在胸前玩弄与观看双手，看到物体时全身乱动，试图抓到桌面上的物体；
4个月---大拇指参与抓住玩具；
5个月---抓住物品并放入口中，开始以手掌取物；
6～7个月---将物品从一只手传递到另一只手中，出现敲击等探索性活动；
8个月能用拇指对其他指取物；
9～10个月能用拇指对食指取物；
10个月能将手中物品有意识放掉；
12～15个月，开始会用汤匙，乱翻书，在纸上乱画；
18个月能搭2～3块积木，会脱拉袜子；
2岁能搭6～7块积木，能握杯喝水，会一页一页地翻书，能正确用汤匙，能模仿画垂直线和圆；
2岁半能临摹直线和水平线，能穿短袜和便鞋；
3岁能临摹圆形，能搭9～10块积木，在成人的协助下会穿衣；
4岁能画人体3个部分，临摹正方形，基本上能自己穿衣；
5岁开始学写字，但字体大小不一，笔画颠倒。
★语言发育
（1）发音阶段：
新生儿出生时的哭叫表明已开始发音；2～3个月的婴儿已能发出喉音，尤其是在逗他时，能发出“啊”、“咿”等声音；6～7个月会无意识地发出“爸爸、妈妈”之类的声音。
（2）理解语言阶段：
在小儿学会说话之前，先能理解成人的语言。
9个月的婴儿开始能将“音”和具体事物联系起来，听懂成人简单的词意，对成人的要求有一定反应，如成人说“欢迎”、“再见”时，小儿会做出相应的手势；说“灯”会用手指或用眼看电灯，表示已完全能理解成人的语言。
（3）表达阶段：
在理解语言的基础上，逐渐学会发出有意义的语音，9～12个月以后，能发出单词重音，如“爸爸”、“妈妈”、“打打”等；12个月能听懂几个字以上的词，包括自己的名字；2岁能说2～3个字构成的句子；3～4岁能说歌谣、能唱歌；5岁开始识字；6～7岁能讲故事。
★心理活动的发展
（1）注意的发展：
婴儿时期以无意注意为主。
新生儿的无意注意表现为外界各种强烈的刺激都可引起新生儿的注意；
3个月能短暂地集中注意人脸、声音和色彩鲜艳的玩具等；
5～6个月的婴儿能短时间集中地注意一个事物；
1岁时有意注意开始萌芽；
2～3岁时有意注意时间逐渐延长，但注意容易分散或转移；
5～6岁时已能独立地控制自己的注意。
（2）记忆的发展
儿童出生后条件反射的出现是记忆开始的标志。
生后2周的新生儿出现哺乳姿势的条件反射是最早的记忆；
3～4个月开始出现对人与物的认知；
5～6个月的婴儿已能再认妈妈；
1岁内的婴儿只有再认而无重现；
婴幼儿时期记忆的特点是记忆的时间短，内容少，易记忆带有欢乐、愤怒、恐惧等情绪的事情，机械性记忆为主。
【习题】婴幼儿时期的记忆特点不包括
A.记忆时间常长
B.记忆内容少
C.欢乐的事情易记住
D.恐惧的事情易记住
E.机械性记忆
『正确答案』A
『答案解析』婴幼儿时期记忆的时间短、内容少、易记忆带有欢乐、愤怒、恐惧等情绪的事情，以机械性记忆为主。
（3）思维的发展
3岁前思维是直觉行动思维---与客观物体及行动分不开，不能脱离人、物和行动来主动思考，若活动对象或动作转移，儿童的思维也随之转移。
学龄前期儿童具体形象思维为主---以具体形象引起的联想来进行思维，如学妈妈喂自己吃饭的形象给娃娃喂饭。
在后期抽象概括的思维活动有了一定的发展。
6岁以后---逐渐学会了综合、分析、分类、比较、抽象等思维方法，使思维具有目的性、灵活性和判断性，是思维过程中的质变，而出现了抽象概念思维。
【习题】6岁以后儿童出现以下哪项思维
A.直觉行动思维
B.具体形象思维
C.抽象概念思维
D.综合思维
E.分析思维
『正确答案』C
筛查性测验：
⊙丹佛发育筛查测验（DDST）---儿童保健工作中最常用的一种发育筛查方法，适用于0～6岁。
⊙绘人试验---5岁半～9岁半的儿童。
测试时无需语言表达，通过纸、笔、橡皮画人的方式反映被试者的视觉、听觉、动作协调、观察思维、理解记忆、空间能力及运筹认知发育方面的情况。
⊙图画词汇试验（PPVT）---对语言及运动障碍者更为合适，方法简便易行，特别适用于胆小、注意力易分散的儿童。
适合年龄2～16岁。
⊙瑞文试验---非文字的智力测验，测验一个人的观察力及清晰思维的能力，适用范围5～75岁。
诊断性测验：
1.贝莉婴儿发育量表（BSID） 适用于1～42个月的小儿，主要用于确定是否有发育迟缓、干预后的再测定评价效果，通过测评让家长了解孩子的发育过程。
2.韦氏学前及初小儿童智能量表 测试内容包括词语及操作两大部分，适用于4～6岁半的儿童，测试时间40～50分钟。
3.韦氏儿童智能量表 测试内容包括词语与操作两大类，适用于6～16岁儿童，测试时间1～1.5小时。
【习题】儿童保健工作中最常使用的一种发育筛查方法是
A.绘人实验
B.图画词汇试验
C.瑞文试验
D.丹佛发育筛查测验
E.韦氏儿童智能量表
『正确答案』D
★儿童心理卫生
⊙婴儿期心理卫生
1.婴儿气质的心理卫生。
气质是小儿对内在或外来刺激反应的方式。
气质是天生的，但可以通过环境的改变和教育训练，采取适当措施，发扬气质中的优点，克服弱点，从而培养其良好的情绪，更好地适应环境。
2.建立良好的感情依恋关系。
1.断奶的心理卫生：
应在婴儿期合理添加辅助食品的基础上逐渐断奶（母奶），切不可骤然断奶。
2.促进语言发展的心理卫生：
尽量满足他们的求知欲，对他们提出来的问题，应当实事求是地解答，绝不应当感到麻烦而加以阻止，不能强迫小儿说话或做过多的矫正。
3.采取正确和引导的教育方法：
经常训斥、打骂---怯懦、忧郁和固执的性格，在行动上变得不诚实、冷酷甚至残忍；如对小儿过分溺爱和夸奖---任性、骄傲自大、自私自利的性格。
【习题】对小儿的教育中，如对小儿过分溺爱和夸奖，容易使其形成
A.怯懦的性格
B.任性、骄傲自大、自私自利的性格
C.平易近人的性格
D.自私自利的性格
E.好动、冲动的性格
『正确答案』B
⊙学龄前期儿童的心理卫生
好奇、好动，家长应当予以理解、支持并给予正确引导，以满足其情感上的要求，这样可培养起勇敢、好学的性格。
不能过多地训斥和限制，以免使小儿形成害怕、畏缩不前、迟疑的性格，表现为特别顺从、过分老实听话、胆小害怕，将来难以适应社会环境。
父母的言行、教育方法等对小儿的性格、情感、社会适应能力的培养有重要作用。
如采取压服、恐吓、斥责等方法，会使他们形成自卑、胆怯、逃避等不良性格，导致儿童说谎、逃学、离家出走等异常行为。
如能采取鼓励表扬的教育方法，对缺点实事求是地加以分析、开导，不一味地批评指责，就能增强儿童的自信心。
鼓励儿童与同学交往，积极参与学校的集体活动，培养起开朗、活泼的良好性格。
家庭的温暖、关心和有规律的生活方式，也能促进儿童心理的健康发展。
★影响小儿生长发育的因素
1.遗传因素。
2.环境因素---自然环境、社会环境。
第二节 小儿营养和喂养
一、新生儿喂养
⊙母乳喂养
1.正确的哺乳姿势 哺乳时将乳头和大部分乳晕送入婴儿口中，使婴儿舌头从下向上裹住母亲乳头及大部分乳晕。
2.开奶时间 生后半小时。
3.哺乳间隔时间---按需。
4.体弱儿及吮吸困难者的喂乳---吸出放在小杯中用小勺喂。
5.帮助婴儿将胃里的空气呃出---婴儿直立抱起，使其头靠母肩，轻拍其背部，令其将胃里的空气呃出，防止吐奶。
不宜喂奶---
活动性肺结核、肝炎、艾滋病、严重的心肾疾病、糖尿病、精神病。
患乳腺炎时应暂停哺乳（呼吸道感染戴口罩）。
混合喂养
人工喂养---
①严格按照婴儿月龄及奶粉的说明书配制婴儿乳品；
②严格消毒哺乳用具；
③奶的温度及奶嘴孔的大小应适宜；
④各类果奶、麦乳精、炼乳不能作为婴儿食品喂养婴儿。
二、1～12个月婴儿的喂养及营养需求
4～6个月以后应逐渐添加辅食。
1.添加辅食的原则---
单一到多样，由稀到稠，由细到粗。
少量开始，观察婴儿消化及大便变化情况3天，然后再增加分量或试用另一种食物。
2.不同月龄添加辅食的顺序
添加辅助食物的顺序
月龄
添加的辅食
供给的主要营养素
备注
0.5-3
维生素D制剂、水果汁、菜汁
维生素A、维生素D、维生素C
4～6
米粉、乳儿糕、烂粥、蛋黄、鱼泥、菜泥、水果泥等
补充能量，动植物蛋白质，铁，维生素A、B族维生素、维生素C，纤维素，矿物质
用匙
7～9
烂面、饼干、鱼、蛋、肝泥、肉末、豆腐、动物血
增加能量，动物蛋白质，铁，锌，维生素A、B族维生素
训练咀嚼
10-12
稠粥、软饭、挂面、馒头、面包、碎菜、碎肉、豆制品
能量、B族维生素、矿物质、蛋白质、纤维素
训练咀嚼
三、1～3岁幼儿的喂养及营养需求
1.供给足够的热量和各种营养素，热能377～418kJ/（kg·d），蛋白质3.0g/（kg·d）。
2.饭菜要做得细、软、烂，适合幼儿的消化能力。
3.食物的种类多样化。
4.进餐次数可每日5次，即三餐加上下午点心各一次，以后逐步减为三餐加一次点心，每次间隔4小时。
四、3～6岁学龄前儿童的喂养及营养需求
生长发育渐趋平稳，平均每年增重2kg，身高增长5～7cm。
咀嚼及消化能力增强，可食用大部分成人食品，但应注意荤素搭配、粗细搭配，增加花色品种，促进孩子的食欲，养成吃清淡食物的习惯；两餐之间给予加餐，加餐食品以牛奶、小点心、水果为宜。
1.学龄前儿童食物参考摄入量
学龄前儿童各类食物参考摄入量（g/d）
年龄
食物种类
粮食
牛乳（豆浆）
豆制品
鱼肉禽
蛋
蔬菜
水果
油
糖
3-6岁
175-250
350
30-50
100-125
50
50
50-100
10-15
20
2.0～6岁营养素供给量
中国营养学会推荐的每日膳食中营养素供给量（1988年10月）
类别
能量（kcal或MJ）
蛋白质（g）
脂肪（脂肪能摄占总能量的百分比，%）
0～6个月
120/kg体重
2～4/kg体重
45
7～12个月
100/kg体重
30～40
儿童
男
女
男
女
25～30
1岁～
1100（4.6）
1050（4.4）
35
35
2岁～
1200（5.0）
1150（4.8）
40
40
3岁～
1350（5.7）
1300（5.4）
45
45
4岁～
1450（6.1）
1400（5.9）
50
45
5岁～
1600（6.7）
1500（6.3）
55
50
6岁～
1700（7.1）
1600（6.7）
55
55
类别
钙
铁
锌
腆
视黄醇当
维生素
维生素
（mg）
（mg）
（mg）
（μg）
量（μgre）
D（μg）
E（mg）
不分性别
0～6个月
400
10
3
40
200
10
3
7～12个月
600
10
5
50
200
10
4
1岁～
600
10
10
70
300
10
4
2岁～
600
10
10
70
400
10
4
3岁～
800
10
10
70
500
10
4
4岁～
800
10
10
70
500
10
6
5岁～
800
10
10
70
750
10
6
6岁～
800
10
10
70
750
10
6
类别
硫胺素
核黄素
烟酸
抗坏血酸
（mg）
（mg）
（mg）
（mg）
不分性别
0～6个月
0.4
0.4
4
30
7～12个月
0.4
0.4
4
30
1岁～
0.6
0.6
6
30
2岁～
0.7
0.7
7
35
3岁～
0.8
0.8
8
40
4岁～
0.8
0.8
8
40
5岁～
0.9
0.9
9
45
6岁～
1.0
1.0
10
45
第三节 计划免疫和预防接种
自动免疫---经过抗原物质的刺激使机体免疫系统产生特异性免疫力。
分为自然和人工两种。
被动免疫---含有特异性抗体的免疫制剂，接种于人体后，可立即获得免疫力。
（丙种球蛋白、胎盘球蛋白、转移因子）。
基础免疫---人体初次接受某种疫苗全程足量的预防接种，打好基础的有效免疫。
（1周岁内儿童的各种疫苗接种都未基础免疫）。
加强免疫---基础免疫后，隔一段时间再进行同类疫苗的接种，以保持体内有效的免疫力。
强化免疫---短期内迅速提高人群免疫力，阻断病原传播的有效手段（初始强化免疫和后续强化免疫）。
应急接种---有传染病流行威胁时，为控制疫情蔓延，对易感人群开展的预防接种活动。
冷链---为保证疫苗从生产企业到接种单位运转过程中的质量而装备的储存、运输冷藏设施、设备。
常规接种---接种单位按照国家免疫规划和当地预防接种接种工作计划定期为适龄人群提供的预防接种服务。
每年至少提供12次服务。
一类疫苗---免费、必须
二类疫苗---自费、自愿
儿童免疫程序
疫苗
接种对象月（年）龄
接种
剂次
接种部位
接种途径
接种剂量/剂次
备注
乙肝疫苗
0、1、6月龄
3
上臂三角肌
肌内注射
酵母苗5μg/0.5ml；CHO苗10μg/1ml、20μg/1ml
出生后24小时内接种第1剂次，第1、2剂次间隔身28天
卡介苗
出生时
1
上臂三角肌中部略下处
皮内注射
0.1ml
接种后2周局部出现红肿浸润，8～12周后形成小溃疡，随后结痂
脊灰疫苗
2、3、4月龄，4周岁
4
口服
1粒
第1、2剂次，第2、3剂次间隔均≥28天
百白破疫苗
3、4、5月龄，18～24月龄
4
上臂外侧三角肌
肌内注射
0.5ml
第1、2剂次，第2、3剂次间隔均≥28天
白破疫苗
6周岁
1
上臂三角肌
肌内注射
0.5ml
麻风疫苗（麻疹疫苗）
8月龄
1
上臂外侧三角肌下缘附着处
皮下注射
0.5ml
麻腮风疫苗（麻腮疫苗、麻疹疫苗）
18～24月龄
1
上臂外侧三角肌下缘附着处
皮下注射
0.5ml
乙脑减毒活疫苗
8月龄，2周岁
2
上臂外侧三角肌下缘附着处
皮下注射
0.5ml
A群流脑疫苗
6～18月龄
2
上臂外侧三角肌附着处
皮下注射
30μg/0.5ml
第1、2剂次间隔3个月
A+C流脑疫苗
3周岁，6周岁
2
上臂外侧三角肌附着处
皮下注射
100μg/0.5ml
2剂次间隔≥3年；第1剂次与A群流脑疫苗第2剂次间隔≥12个月
甲肝减毒活疫苗
18月龄
1
上臂外侧三角肌附着处
皮下注射
1ml
乙脑灭活疫苗
8月龄（2剂次），2周岁，6周岁
4
上臂外侧三角
肌下缘附着处
皮下注射
0.5ml
第1、2剂次间隔7～10天
甲肝灭活疫苗
18月龄，24～30月龄
2
上臂三角肌附着处
肌内注射
0.5ml
2剂次间隔≥6个月
免疫接种实施
1.预防接种前准备工作。
（1）确定接种对象。
（2）通知儿童家长或其监护人。
（3）分发和领取疫苗。
（4）准备注射器材。
（5）准备药品、器械：
准备75%乙醇、95%乙醇、镊子、棉球杯、无菌干棉球或棉签、体温表、听诊器、压舌板、血压计、1：
1000肾上腺素、自毁型注射器回收用安全盒及污物桶等。
（6）为新生儿提供首剂乙肝疫苗接种的单位，根据辖区内儿童预期出生情况，提前准备乙肝疫苗、注射器材及相关记录资料，保证新生儿出生后24小时内尽快接种。
2.接种时的工作
（1）接种场所的要求。
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